Донской Д. И., Игумнов С. А. Общая психотерапия: Рук для врачей. 4-е изд
|
Скачать 6.54 Mb.
|
Показания и противопоказания к применению гипносуггестивной терапииПрямым показанием к применению внушения в гипнозе является истерический невроз. Особенно благотворно воздействие гипносуггестивной терапии при истерических моносимптомах: параличах, расстройствах речи, слуха, амнезиях, заикании и т. д. А. И. Захаров (1982) считает, что детям при наличии истерических проекций и «рентных» установок, склонности к конфабуляциям и гиппологическим галлюцинациям гипносуггестивная психотерапия противопоказана. Вмести с тем этот вид лечения показан при психогенном мутизме, невротическом заикании, респираторных тиках, выкриках, истерических расстройствах в виде амавроза, анестезии, парезов и параличей. Показана гипносуггестия детям при аллергических иммунных нарушениях, ночном энурезе. Следует отметить, что хороший терапевтический результат при лечении ночного энуреза внушением в гипнозе отмечается не только у детей, но в еще большей степени — у пациентов в подростковом возрасте (Chertok, 1972). Показана гипносуггестивная терапия при нарушениях сна, неврастении. Невроз навязчивых состояний и различного рода фобии лучше снимаются при групповой психотерапии и классическом психоанализе. По иногда и здесь удается добиться положительных результатов: можно уменьшить тревогу, эмоциональное напряжение, за-фиксированность на навязчивых состояниях. А. И. Захаров (1982) добивался успехов, леча внушением в гипнозе детей с невротическими страхами. В серии сеансов он внушал образ уверенного в себе человека или сновидения, свободные от страха. Гипносуггестия показана в борьбе с вредными привычками у детей (кусание ногтей, гримасничанье, онанизм) и как метод коррекции девиантных форм поведения у подростков (правонарушения, суициды, сексуальные девиации и т. д.). Целесообразно применение гипносуггестивной терапии при психогенных депрессиях. Иногда хорошие результаты, особенно в сочетании с другими методами ле- 81 чения, гипносуггестия дает при лечении сексуальных неврозов. 3. В. Роясновская (1985) отмечает эффективность внушений в гипнозе при половой неудовлетворенности, виргогамии и вагинизме у женщин. В последние годы расширяется круг показаний гипно-суггестивной психотерапии при соматических заболеваниях. Внушение в гипнозе с хорошим эффектом применяется при начальных формах гипертонической болезни, бронхиальной астме, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при различного рода аллергических состояниях. Хорошо снимаются внушением в гипнозе некоторые формы нарушения сердечного ритма, тревога и депрессия у больных, перенесших инфаркт миокарда. Показана гипносуггестивная терапия при наркоманиях, алкоголизме и табакокурении. Широкое распространение внушение в гипнозе получило в акушерстве и гинекологии. Разработана методика обезболивания родов (Здравомыслов, Вельвовский и др., 1984). Хорошие результаты гипносуггестивная терапия дает при дисменоррее, меноррагии, нарушении лактатного периода, токсических рвотах у беременных. Показанием для гипносуггестивной психотерапии являются многие заболевания кожи: экзема, псориаз, красный плоский лишай, узловатая эритема, бородавки, кожный зуд. Широкие возможности внушение в гипнозе открывает для хирургии, анестезиологии, стоматологии. У нас в стране и за рубежом под анестезией, вызванной внушением в состоянии гипноза, проводятся достаточно сложные хирургические операции. Первая операция — удаление рака грудной железы под гипнотической анестезией - была проведена французским хирургом Клоке в 1829 г. В течение всей операции, как пишет Клоке, «больная спокойно беседовала с хирургом и не проявляла ни малейших признаков болевой чувствительности». С тех пор в мире произведено несколько тысяч операций под гипнозом, в том числе и операции на сердце (цит. по Chertok, 1982). Широкое применение гипносуггестивная терапия нашла при лечении обширных ожогов. С одной стороны, внушенная анестезия позволяет уменьшить страдания 82 обожженных и дает возможность обрабатывать раны при смене повязок, с другой — под гипнозом можно внушить улучшение аппетита, снять депрессию, что очень важно для выздоровления ожеговых больных (Chertok, 1972). Противопоказанием для гипносуггестии являются психозы, прежде всего шизофрении с бредом отношения или физического воздействия, с синдромом психического автоматизма (синдром Кандинского — Клерамбо). Противопоказано лечение гипнозом лиц с выраженной дебильностью, а также больных, у которых гипнотизация провоцирует эпилептиформные припадки. К числу противопоказаний следует отнести болезненные состояния, сопровождающиеся выраженной интоксикацией, лихорадкой, нарушением сознания (сопор, кома). Не следует применять гипносуггестию у больных с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения. У этой категории больных при неосторожном применении гипноза могут появиться нежелательные вегетативно-сосудистые реакции, связанные с волнением перед сеансом. Не рекомендуется использовать внушение в гипнозе как обезболивающее средство в случаях, когда боль является сигналом нераспознанного болезненного состояния (флегманозный аппендицит, внематочная беременность и т. д.). Лечение гипнозом противопоказано истерическим личностям с гипноманическими установками. Среди них часто встречаются больные с осложнениями типа истерического гипноида или психопатические личности с сексуальными девиациями и перверсиями. Психотерапевту (особенно мужчине) следует избегать повторных сеансов гипноза с теми женщинами, у которых возникает чрезмерное чувство привязанности к лечащему врачу (положительный трансверс). Это особенно касается больных с повышенной эротичностью и склонностью к истерическим конверсиям. Применение гипноза в этих случаях представляет опасность не столько для больного, сколько для врача, так как он может стать жертвой ложных обвинений. Известна история Брейера, который был вынужден прервать лечение гипнозом Анны О. из-за ревности своей супруги. У Анны О. была мнимая бере- 83 менность, и воображаемые роды произошли в тот день, когда Брейер объявил ей об окончании лечения. В своей автобиографии Фрейд описал случай, когда одна пациентка после сеанса бросилась ему на шею, и он был вынужден отказаться от лечения ее гипнозом. Во избежание подобных случаев сеансы гипноза нужно проводить в лечебных учреждениях и в присутствии третьего лица. Эффективность гипносуггестивной психотерапии На эффективность гипносуггестивной терапии кроме профессиональных знаний врача, несомненно, оказывают влияние его личные качества. Речь идет, конечно, не о «магическом» влиянии, которое существует только в воображении пациента. Главное — это вера самого врача в возможности гипносуггестивной терапии, его надежда и уверенность в излечении пациента. Мы считаем, что психотерапевт, практикующий гипносуггестию, не должен до конца развеивать представления пациента о «магическом» воздействии гипноза, так как они являются необходимой предпосылкой успешного лечения. Гипнотизер всегда должен казаться спокойным, уверенным в себе, не должен смущаться, а тем более отчаиваться в случае неожиданных отклонений в ходе лечения, не впадать в уныние при неудачах. Ему нужны определенные волевые качества, хладнокровие и выдержка. Эти качества необходимо постоянно развивать и тренировать. Имеют значение пол, возраст, манера общения, внешний вид, тембр голоса, репутация врача в коллективе и вне его. Каждый психотерапевт имеет свой диапазон лечебных возможностей, зависящий в первую очередь от его личностно-типологических особенностей. Хороший психотерапевт должен быть неплохим актером. Особое внимание следует обратить на постановку голоса, грамотность и образность речи. В процессе лечебного внушения большое значение наряду со смыслом внушаемых слов имеют голосовая характеристика их произнесения, интонация, громкость, выразительность речи. Чрезмерная монотонность, так же как и экспрес- 84 сивная декламация, снижают внимание больного к содержательной стороне внушения. А. С. Макаренко (1950) писал, что он сделался настоящим мастером только тогда, когда научился говорить «иди сюда» с 15—20 оттенками, когда усвоил 20 нюансов постановки лица, фигуры, голоса. Недопустимо поверхностное, шаблонное отношение к психотерапевтическим сеансам. Если врач чувствует себя утомленным или больным, лучше в этот день заменить сеанс гипнотерапии другим видом лечения. Иногда врачи отменяют сеансы гипносуггестии только потому, что больной не поддается лечению. Многолетний опыт убеждает нас в том. что таких больных нет, а психотерапия со всем разнообразием ее методов воздействует на каждого больного. Следует только правильно выбрать метод, учесть показания и противопоказания и не спешить с отрицательным выводом о результате лечения. Эффективность гипносуггестивной терапии во многом зависит от умения врача погрузить больного в гипноз, от техники гипнотизации. Во время сеанса пациенту нужно рекомендовать меньше сосредоточиваться на отдельных словах гипнотизера или на отдельных ощущениях, ориентировать его на пассивную подчиняемость, переход в дремотное состояние. Представляют интерес экспериментальные работы Эриксона (Erikson, 1939), который показал, что при гипнотизации важен не столько монотонный раздражитель, сколько представление о нем. Если пациент лишь вообразит, что смотрит на блестящий шарик, то он впадает в гипнотический транс значительно быстрее и сам транс бывает более глубоким, чем при гипнотизировании с обычной фиксацией взора. Это относится и к другим часто применяемым при гипнотизации монотонным раздражителям. Как утверждает Эриксон, большей гипнотизирующей силой обладает не звук метронома, а воображение об этом звуке. Ритм воображаемого метронома пациент может изменить сам и «приспособить» его к своему состоянию, что облегчает погружение в транс. Не утратило своей актуальности и критическое отношение Эриксона к «молниеносному» погружению в гип- 85 ноз, к экспресс-методам гипносуггестивной терапии. «Это ложное представление, — писал он, — в действительности не опровергнуто, поскольку и в наше время в литературе можно найти утверждения, что 2—5 минут достаточно для того, чтобы вызвать у человека глубокие нейро- и психофизические гипнотические изменения. В то же время эти же авторы, прописывая какое-нибудь сильное лекарство, безусловно, станут долго ждать его действия». Эриксон ставит эффективность лечебного воздействия внушения в гипнозе в прямую зависимость от фактора времени. «Очень часто, — с сарказмом подмечает он, — от гипнотика ждут, чтобы он за несколько секунд перестроился психологически и физиологически и сумел выполнить те сложные задачи, с которыми он обычно в нормальном состоянии справиться не может». Можно быстро вызвать временные изменения, но это не означает, что можно быстро излечить больного или изменить его поведение. Нельзя путать такие понятия, как индуцирование транса и оперирование трансом. Больного можно очень быстро погрузить в гипноз, но, чтобы излечить его, нередко требуются не часы, а годы. Можно провести аналогию: как бы ни была важна при хирургической операции регуляция глубины наркоза, сама операция и ее результат зависят от нее только частично. В процессе гипнотизирования и суггестии очень важна обратная связь врача и пациента. Как уже упоминалось, нужно убедить пациента, начинающего лечение, что гипноз ничем ему не угрожает. Даже опытному психотерапевту полезно прислушиваться к мнению пациента о технике гипнотизирования и проведения внушения в гипнозе. У одной нашей пациентки мы длительное время не могли вызвать глубокий гипноз. Однажды она робко попросила, не может ли она, хотя ничего не понимает в лечении гипнозом, сделать несколько замечаний врачу. После того, как ей разрешили, она сказала: «Вы произносите свои внушения слишком быстро. Было бы лучше, если бы вы произносили их медленно и повторяли. Время от времени, пожалуйста, делайте паузы и дайте мне передохнуть. И еще... Не подчеркивайте так резко слово «спать». Техника лечения была изменена, и больная на следующем же сеансе погрузилась в глубокий транс. 86 Часто возникает вопрос: «Возможно ли в гипнозе внушить преступное или аморальное действие?» Большинство авторов отвечают на этот вопрос отрицательно. М. С. Лебединский (1971) считает, что человека, свободного от антисоциальных тенденций, человека с прочными этическими установками нельзя побудить посредством внушения в гипнозе совершить преступление или аморальный поступок. В то же время человека с антисоциальными установками можно как в гипнозе, так и под влиянием внушения в бодрствующем состоянии побудить к совершению преступления. Бернгейм также полагал, что действия в гипнотическом сне и при постгипнотическом внушении зависят не столько от гипнотизера, сколько от самого субъекта. А. М. Свядощ (1982) утверждает, что даже в состоянии сомнамбулизма обычно не удается внушить то, что глубоко противоречит этическим и моральным устоям личности гипнотизируемого. Тем не менее применение гипноза у нас в стране регламентировано определенными юридическими нормативами. Во-первых, запрещено использовать гипноз с эстрады, в зрелищных целях. Согласно Инструкции Нар-комздрава и Наркомюста от 1926 г., гипнотизацией и гипнотерапией могут заниматься только врачи. Сеансы гипноза разрешается проводить только в условиях лечебного учреждения, причем желательно присутствие третьего лица. Данные о проведенном сеансе должны заноситься в специальную документацию (история болезни, медицинский журнал). Эти положения нашли отражение в «Медицинском письме по применению гипноза в лечебных целях» от 1957 г., которое утверждено Минздравом СССР в качестве инструктивного документа врачам всех лечебных учреждений страны. В письме не содержится требования о присутствии на сеансах гипноза третьего лица. В остальном же Инструкция Наркомздрава и Наркомюста от 1926 г. сохраняет юридическую силу. Предметом широкого обсуждения в последние годы стали вопросы, связанные с возможностью использования в гипносуггестивной терапии средств связи и массовой 87 информации. Вопрос этот не новый. Уже давно было установлено, что гипнотизация может быть осуществлена по телефону, радио, телевидению, посредством кино и магнитофонных записей. Наибольшее распространение получило проведение сеансов гипносуггестии с помощью магнитофонной записи. Принципиальных возражений эта методика не вызывает, как не вызывает сомнения и тот факт, что «механический гипнотизер» не может заменить живое общение с психотерапевтом (Рожнов, 1986 и др.). Первые два-три сеанса обязательно должны быть проведены врачом, голос которого записывается на магнитную ленту. И только после этого, убедившись в хорошем качестве воспроизводства записи, можно перейти к лечению посредством магнитофона. Средства массовой информации (кино, телевидение) значительно усиливают внушение, в том числе внушение в гипнозе. Поэтому применение телегипносуггестии с лечебной целью возможно только после очень тщательного диагностического отбора больных, еще более строгого, чем при обычной гипносуггестии, с учетом показаний и противопоказаний к этому методу лечения, при наличии «обратной связи» с пациентами и при обязательном изучении отдаленных результатов проводимого лечения. НАРКОПСИХОТЕРАПИЯ Общие положения - Наркопсихотерапия отличается от других методов тем, что она проводится с применением небольших доз наркотических средств, чаще всего барбитуратов. Некоторые авторы (Свядощ, 1982; Карвасарский, 1985) склонны рассматривать наркопсихотерапию как метод «внушения в состоянии наркотического сна». Свойство человека в определенных стадиях наркоза растормаживаться, утрачивать самоконтроль, говорить, не таясь, о самом сокровенном было использовано Шильдером (1922), а затем и другими психотерапевтами психоаналитического толка как дополнительное средство, облегчающее и ускоряющее психоаналитическое лечение. 88 В 1936 г. Horsley впервые ввел понятие и термин наркоанализ, расценивая сам метод как модификацию аналитической психотерапии. Он считал, что наркоанализ отличается от классического психоанализа рядом преимуществ, главным из которых является сокращение времени лечения. Наиболее широкого распространения применение наркопсихотерапии достигло в годы Второй мировой войны. По свидетельству ряда авторов (Lambert, 1944; Stratton et al., Teirich, 1949 и др.), наркоанализ с успехом применялся среди американских и английских солдат для купирования истерических расстройств, реакций страха и тревоги. Особенно часто благодаря легкости контакта и расторможенности эмоций практиковался наркокатарсис. Одновременно солдатам внушалось, что они ничего не будут бояться, станут стойкими и смелыми. В дальнейшем наркоанализ, наркосинтез, «амиталовые интервью», введение «сыворотки истины» как методы экспресс-психоанализа стали практиковаться во многих странах Запада (Fervers, 1951; Scharling, 1952 и др.). Длительное время предметом дискуссии был вопрос о возможности применения наркоанализа в криминалистической практике. В 1949 г. во Франции метод «амиталового интервью» в следственной практике и при проведении судебно-психиатрической экспертизы был запрещен. Большинство авторов (Rurnke, 1952; Stockert, 1951 и др.) считают, что следственный материал, полученный под влиянием наркотиков, использовать в следственной и экспертной практике нельзя. Во-первых, он часто бывает ложным; во-вторых, добивается вопреки воле подэкспертного; в-третьих, как справедливо подчеркивают Schonke и Janota (1955), нельзя адекватно оценивать материал, полученный в состоянии «искусственно вызванного помрачения сознания» (цит. по М. Э. Телешовской, 1969). Метод наркопсихотерапии довольно широко использовался, правда с несколько иных теоретических позиций, отечественными психиатрами (во время Второй мировой войны при лечении «функционально-нервных нарушений, связанных с коммоционно-контузионными поражениями, а также психогенных нарушений» (цит. по Вель- 89 вовскому и соавт., 1984)). Методика лечения состояла в том, что больному медленно вводили в вену 30%-ный раствор алкоголя и на фоне возникающей эйфории проводили суггестивные внушения. В дальнейшем этот метод лечения в нашей стране был детально разработан М. Э. Телешевской (1969, 1985). Техника лечения Больному предварительно разъясняют характер проводимого лечения. При этом очень важно выработать положительное отношение к методу лечения и внушить больному надежду на его успех. В этом отношении хорошее действие оказывает общение с больными, уже излеченными этим методом, а также некоторая экспозиция (2—3 дня) от момента назначения до первого сеанса. Сеансы проводятся не реже двух раз в неделю, от 3 до 15 на курс лечения. Больной укладывается в горизонтальное положение, и ему внутривенно очень медленно (1 мл в минуту), обязательно в присутствии врача, вводится 2—4 мл 5%-ного раствора гексенала или любое вещество аналогичного действия (пентонал, эвипан, гексебарбитон, тиопентал натрия, амитал натрия и др.). Значительно реже доза может достигать 5—6 мл. Во время введения препарата с больным поддерживается активная беседа. Иногда для контроля глубины сна больному предлагают считать до определенной цифры и обратно. При ошибках в последовательности счета, при появлении дизартрии введение препарата приостанавливается или прекращается. Важно уловить ту стадию наркоза, в которой проведение лечебного внушения наиболее эффективно. Чаще всего используется стадия эмоциональных сдвигов с некоторыми компонентами оглушенности. Выделяют несколько стадий барбитурового наркоза (Телешевская, 1985). I. Стадия общей активности и инициативы. Характеризуется тем, что у больных уже после введения небольших доз гексенала (0,2—0,4 мл) сводятся до минимума активные движения, замедляется и становится дизартричной речь. У некоторых больных появляются голо- 90 вокружение, сухость во рту и характерный запах гнилых яблок изо рта. II. Стадия эмоциональных сдвигов. Проявляется эйфорией, речедвигательной расторможенностью, облегчением и ускорением ассоциативных процессов. Пациенты доверительно говорят о своих сокровенных переживаниях, чаще всего преувеличивая свои физические и умственные возможности. Нередко при оживлении психотравмирующей ситуации эйфория внезапно сменяется дисфорией, чувством тоски, тревоги, и тогда больные с плачем говорят о нанесенных им обидах, о своей «несчастной жизни» (наркокатарсис). Продолжительность стадии от 10 минут до часа. III. Стадия измененного сознания. Чаще всего возникают оглушенность различной степени выраженности, психомоторная заторможенность. Взгляд пациента затуманивается, речь замедляется, усиливается дизартрия, движения становятся вялыми, плохо координированными. Длится эта стадия от нескольких минут до часа и переходит в сон. IV. Стадия поверхностного сна, который быстро переходит в наркоз. Искусство наркотизатора в данном случае заключается в умении «вычленить» и пролонгировать II—III стадии наркоза. Действия психотерапевта должны быть продуманными и четкими, лечебное внушение — кратким и ясным, так как контакт с пациентом при этом методе лечения относительно непродолжителен. М. Э. Телешевская, более четверти века посвятившая изучению наркопсихотерапии, следующим образом описывает методику ее применения при истерическом неврозе: «С началом введения дробных доз гексенала психотерапевт ясно, уверенным голосом, размеренно и предельно четко, с легким императивным оттенком разъясняет больному, что вскоре он почувствует легкое головокружение и постепенно нарастающее ощущение расслабления, легкости. Затем тем же тоном врач добавляет, что сейчас больной без особых затруднений сумеет выполнить любую инструкцию — петь, говорить, совершать движения, читать, не испытывая при этом прежних затруднений. По мере выявления стадии эмоциональных сдвигов (эйфории) с компонентами легкой оглушенности и до момента 91 выхода в состояние ясного сознания больному предлагается осуществлять необходимые тренировочные упражнения. При этом он твердо убеждается в устранении основного симптома, декомпенсировавшего его, ему внушается уверенность в значительном улучшении и в дальнейшем выздоровлении. При наличии блефароспазма истерического генеза предлагается открывать и закрывать глаза перед зеркалом под контролем зрения и внушается возможность этого. При афонии, мутизме, заикании больному предлагается на фоне явлений легкой оглушенности громко произносить слова, читать знакомые стихи, петь песни. В случае амавроза внушается восстановление зрения: больной вначале называет окружающие предметы и вещи, которые подносятся к его глазам, затем ему предлагают громко читать текст из книги или газеты. Психогенные рвоты устраняются путем внушения в состоянии оглушения, подкрепляемого приемом пищи» (Телешевская, 1969). И. 3. Вельвовский и соавт. (1984), говоря о наркопсихотерапии, подчеркивают, что врач при этом методе лечения должен проводить суггестивные воздействия не только в чисто императивном, авторитарном тоне, но и мотивированно, логически обоснованно. У нас в стране чаще всего применяются следующие методические приемы наркопсихотерапии. 1. Использование кратковременного действия неполного гексеналового наркоза. Препарат вводят внутривенно в течение 3—4 минут до достижения II—III стадий наркоза. Лечебное воздействие оказывается посредством внушения или различного рода тренировок. 2. Использование пролонгированного действия гексеналового наркоза. Игла остается в вене 10—15 минут, а препарат вводится очень медленно и прерывисто (0,1—0,2 мл 5%-ного раствора гексенала в минуту). Таким образом удается растянуть и задержать нужную стадию наркоза на более продолжительный отрезок времени. 3. Наркогипноз. Внутривенно вводят небольшую дозу гексенала или амитала натрия (1—2 мл 5%-ного раствора), а затем пациента погружают в состояние гипноза. Применяется у лиц малогипнабельных и скептиче- 92 ски настроенных в отношении эффективности проводимого лечения. 4. Гипнонаркоз. Внутривенное введение гексенала осуществляется на фоне вызванного у пациента гипнотического состояния. При этом больному внушают, что ему вводится небольшая доза лекарственного вещества, влияние которого благотворно скажется на состоянии его здоровья. Показан при навязчивых состояниях и ипохондрических расстройствах. 5.Прием многократных внутривенных введений барбитуратов. Проводится в форме курса лечения (от 12 до 20 внутривенных инъекций через день 3—4 мл 5%-ного раствора гексенала). Лечебный эффект оказывают эйфоризирующее действие наркотика и последующий сон. Словесное внушение не проводится. Дает положительный эффект при затянувшихся депрессиях и ипохондрических состояниях. 6. Комбинированная наркопсихотерапия. Включает в себе несколько методических приемов, которые применяются одновременно или выборочно в зависимости от протекания лечебного процесса. 7. Групповая наркопсихотерапия (Телешевская, 1985). Группа формируется из 5—12 человек. Подбор осуществляется по следующим основным принципам: характер заболевания, пониженные внушаемость и гипнабельность, малая эффективность ранее применявшихся методов лечения, целесообразность быстрого лечебного воздействия. После изучения каждого больного врач излагает сущность метода лечения всей группе. Каждый больной коротко рассказывает о своем заболевании и связанных с ним переживаниях. Происходит обмен мнениями. Сеансы групповой наркопсихотерапии проводятся 2— 3 раза в неделю, продолжительность их от 1 до 2 часов. Курс лечения 10—15 сеансов. Каждому больному вводится внутривенно 1—2 мл 10%-ного раствора гексенала или амитала натрия. После этого проводится словесное внушение (непосредственно врачом или посредством магнитофонной записи). М. С. Лебединский с соавт. (1976) предложили при наркопсихотерапии вместо барбитуратов использовать газовую смесь из кислорода и закиси азота (в соотношении 93 4:1). Длительность вдыхания смеси 10—15 минут, курс лечения 4—10 сеансов. В некоторых странах Запада психотерапия проводится в сочетании с психотомиметиками, психодислептиками: LSD-5, псилоцибином, мексалином и др. (психоделическая, или психомиметическая, терапия). В нашей стране этот метод не применяется. Наркопсихотерапия применяется чаще всего при пограничных нервно-психических расстройствах с истерической. фобической, ипохондрической и депрессивной симптоматикой. В. Д. Карвасарский (1985), Kratochvil (1976) считают, что наркопсихотерапия может выступать в качестве одного из вариантов так называемой абреактивной психотерапии, представляющей собой попытку нейтрализовать патогенное влияние прошлого травматического опыта за счет воспроизведения его в искусственно сформированных терапевтических условиях. Основными противопоказаниями к применению наркопсихотерапии являются заболевания печени и почек с нарушением их функций, склонность к наркоманиям. 94 САМОВНУШЕНИЕ ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Самовнушение, так же как и внушение, — категория психологическая. Сюда в определенном смысле можно отнести и такие понятия, как самовоспитание, саморегуляция, самовоздействие и т. п. Существует много определений самовнушения. Так, А. М. Свядощ (1982) под самовнушением понимает «усиление влияния представлений на вегетативные или психические процессы, вызванные психической активностью лица, проводящего самовнушение». М. Е. Бурно (1975) считает, что самовнушение — это методика внушения каких-то мыслей, желаний, образов, ощущений, состояний самому себе. А. С. Ромен (1986) под самовнушением понимает «сложный волевой процесс, обеспечивающий целевое формирование готовности организма к определенному действию и при необходимости — к его реализации». Механизмы внушения и самовнушения изучены еще недостаточно. Предполагается, что в основе как внушения, так и самовнушения лежат ослабленные действия сознательного контроля, осуществляемого в отношении воспринимаемой информации. Если при внушении очаг концентрированного возбуждения в коре головного мозга возникает в результате действия внешних раздражителей, то при самовнушении он может образовываться вследствие оживления и тренировки внутренних ассоциативных связей. Самовнушение может быть непроизвольным и произвольным. Непроизвольное самовнушение обычно опосредовано дополнительными, усиливающими аутосуггестию факторами и несет в себе мощный эмоциональный заряд. Произвольное самовнушение возможно, если сосредоточить мысли и внимание на каком-либо одном представлении. Путем самовнушения можно влиять не только на психические процессы, но и на некоторые висцеральные функции организма. 95 Самовнушение, так же как и внушение, возможно в бодрствующем состоянии (метод Куэ) или в состоянии аутогипнотического транса (метод Шульца). Следует отметить, что сам Шульц (Schultz, 1932, 1960) рассматривал разработанный им метод аутогенной тренировки как самовнушение, проводимое в состоянии саморасслабления, как «концентрированное саморасслабление». В настоящее время разработано большое, количество психотерапевтических методов, основанных на самовнушении. В лечебной практике чаще других применяются методы Куэ, Джекобсона, Шульца. ПРОИЗВОЛЬНОЕ САМОВНУШЕНИЕ (МЕТОД КУЭ) Эмиль Куэ родился в городе Турайте (Франция) в 1857 г. и до 1910 г. работал аптекарем. Будучи наблюдательным человеком и постоянно общаясь с пациентами, Куэ обратил внимание на то, что лечебный эффект лекарства зависит не только от его фармакологических свойств, но в еще большей степени от того, верит ли больной в целебную силу этого лекарства или нет. Одно дело, когда человек принимает лекарство с уверенностью в выздоровлении («завтра мне станет лучше»), и совсем другое, когда он не верит в пилюли («все равно мне ничего не поможет»). Оказывается, делает вывод Куэ, сила воображения влияет на эффективность лечения. Основываясь на своих практических наблюдениях, Куэ создал систему психотерапевтической помощи, которую назвал «школой самообладания путем сознательного самовнушения». В 1910 г. Куэ переезжает в Нанси и открывает там клинику психотерапии, которой руководит до самой смерти (1926). Следует отметить, что «Система Куэ» в 20-х годах получила довольно широкое распространение. Известный французский психотерапевт Cottraux (1978) называет Куэ одним из предшественников создания поведенческой психотерапии, отмечая, что он был «первым, кто предложил методы контроля мысли и подчеркивал роль позитивной мысли в изменении поведения». 96 С современных позиций некоторые теоретические рассуждения Куэ кажутся упрощенными и даже примитивными. Тем не менее созданный им метод «произвольного самовнушения» применяется в практике психотерапии и по сегодняшний день. Куэ считал, что главной причиной заболевания является болезненное воображение, в котором проявляется бессознательное Ид. Куэ сравнивал силу воображения с горным потоком, который в своей стихийной безудержности сносит все на своем пути, но который можно «приручить», и тогда он сможет вырабатывать положительную энергию. Куэ утверждал, что все люди находятся во власти силы своего собственного воображения и что больной человек, «вооружившись правильным представлением, может снова достичь своего душевного равновесия». Сознательное самовнушение по Куэ — это лечебный метод, позволяющий подавить болезненные, вредные по своим последствиям представления и заменить их полезными и благотворными. Куэ сравнивал болезненные представления с застрявшими в предсознательной части Эго штифтами, которые можно постепенно выбить и заменить другими. Кто не желает преуспеть именно в тех областях деятельности, в которых он отстает и перед которыми испытывает страх? Как известно, Демосфен страдал дефектом речи (голос его был тихим, а речь шепелявой), но он очень хотел стать оратором. Этот человек был настолько полон веры в себя, что путем упорных тренировок (он учился говорить с камнями во рту) стал, по свидетельству современников, непревзойденным оратором. Пример Демосфена, по мнению Куэ, наглядно иллюстрирует одно из важных его теоретических положений: «успех приносит не столько сила воли, сколько сила собственного воображения». Действительно, сознательные волевые усилия при коррекции речи не помогают, а только мешают. То же происходит и при некоторых других заболеваниях. Совет врача больному, страдающему навязчивыми состояния-ми, или фобиями, «взять себя в руки» чаще всего приносит только ухудшение. 97 Согласно Куэ, лечебные представления, которые он назвал «формулой самовнушения», являются по своей сути констатацией факта. Формула самовнушения должна быть простой и не носить насильственного характера. Например: «С каждым днем во всех отношениях мне становится все лучше и лучше». При этом неважно, считает Куэ, соответствует ли формула самовнушения действительности или нет, так как она адресуется подсознательному Я, которое отличается легковерием. Подсознательное Я принимает эту формулу за истину, как приказ, который необходимо выполнить. Чем проще будет формула, тем лучше лечебный эффект. «Формулы должны быть «детскими», — говорит Куэ. — Они предназначаются не для нашего сознательного, критически настроенного Я, а исключительно как представление, как детские формулы». Куэ неоднократно подчеркивал, что произвольное самовнушение должно осуществляться без каких-либо волевых усилий. «Если вы сознательно внушаете себе что-либо, — писал он, — делайте это совсем естественно, совсем просто, с убеждением и особенно без всякого усилия. Если бессознательное самовнушение, часто дурного характера, бывает столь успешным, то это от того, что оно осуществляется без усилий». Техника лечения. Лечение начинается с предварительной беседы, во время которой разъясняется влияние самовнушения на организм, приводятся примеры целебного воздействия внушения и самовнушения при различных заболеваниях. Чтобы убедить больного в том, что его собственные мысли, представления могут влиять на непроизвольные функции организма, мы нередко используем пробу с маятником Шевроле. Грузик, подвешенный на нитке, раскачивается в «неподвижной» руке пациента только при одном представлении о его движении. Это усиливает внушаемость больного и убеждает его в действенности избранного метода лечения. Далее врач совместно с вольным составляет формулу самовнушения, которая может меняться в процессе лечения. Формула должна быть простой, состоять из нескольких слов, максимум из 3—4 фраз и всегда носить позитивное содержание. Например, «Я здоров» вместо «Я не болен». Иногда формула представляет своеобразный «код», 98 понятный только больному. Так, для усиления веры в свои силы может быть использована формула: «Я могу, я могу, я могу». В других условиях формула может быть более расширенной. Например, в условиях групповой зависимости от алкоголя или наркотиков пациент внушает себе: «Мое решение победить тягу к спиртному (наркотикам) окончательное. Какой бы предлог ни выставляли друзья и как бы меня ни уговаривали, в любом случае не поддамся уговорам, не изменю своему решению». Во время сеанса больной занимает удобную позу сидя или лежа, закрывает глаза, расслабляется и шепотом, без всякого напряжения 20 раз произносит одну и ту же формулу самовнушения. Произносить формулу нужно монотонно, не фиксируя внимания на ее содержании, не громко, но так, чтобы сам больной обязательно слышал то, что говорит. Сеанс самовнушения продолжается 3—4 минуты, повторяется 2—3 раза в день в течение 6—8 недель. Куэ рекомендовал использовать для проведения сеансов просоночные состояния утром при пробуждении и вечером при засыпании. Чтобы не отвлекать своего внимания на счет при двадцатикратном повторении формулы, Куэ рекомендовал использовать шнур с двадцатью узелками, которые перебираются, как четки. Лечение проводится обычно амбулаторно, но под наблюдением врача. Метод Куэ может использоваться самостоятельно, но чаще применяется в комплексе с другими методами суггестивной психотерапии. Несомненным преимуществом метода самовнушения по сравнению с внушением и гипносуггестией является то, что пациент сам активно участвует в процессе лечения, а сеансы самовнушения можно проводить в любой обстановке и в любое время. ПРОГРЕССИВНАЯ МЫШЕЧНАЯ РЕЛАКСАЦИЯ (МЕТОД ДЖЕКОБСОНА) Метод предложен чикагским врачом Джекобсоиом в 1922 г., то есть за 10 лет до того, как Шульц представил на суд медицинской общественности свой 99 метод, изложенный им в монографии «Аутогенная тренировка — сосредоточенное саморасслабление» (Schultz, 1932). Следует отметить, что в 20—30-х годах эти методы не разделялись и рассматривались как варианты «лечения посредством деконтрактации». Джекобсон исходил из общеизвестного факта, что эмоциональное напряжение сопровождается напряжением поперечно-полосатых мышц, а успокоение — их релаксацией. Естественно было предположить, что расслабление мускулатуры должно сопровождаться снижением нервно-мышечного напряжения. Занимаясь регистрацией объективных признаков эмоций, Джекобсон подметил, что различному типу эмоционального реагирования соответствует напряжение соответствующей группы мышц. Так, например, депрессивное состояние сопровождается напряжением дыхательной мускулатуры; страх — спазмом мышц артикуляции и фонации. По мнению Джекобсона, снимая посредством произвольного самовнушения напряженность определенной группы мышц («дифференцированная релаксация»), можно избирательно влиять на отрицательные эмоции. Джекобсон полагал, что каждая область мозга функционирует в связи с периферическим нейромускулярным аппаратом, образуя церебронейромускулярный круг. Произвольная релаксация позволяет влиять не только на периферическую, но и на центральную часть этого круга. Под релаксацией Джекобсон понимал не только релаксацию мышц, но и состояние, противоположное психической активности. Техника лечения. Лечение начинается с беседы с больными, в процессе которой психотерапевт объясняет механизмы лечебного воздействия мышечной релаксации, подчеркивает, что основной целью метода является достижение произвольного расслабления поперечно-полосатых мышц в покое. Условно выделяют три этапа освоения техники прогрессивной мышечной релаксации. Первый этап. Больной ложится на спину, сгибает руки в локтевых суставах и резко напрягает мышцы рук, 100 вызывая тем самым ясное ощущение мышечного напряжения. Затем руки расслабляются и свободно падают. Так повторяется несколько раз. При этом нужно зафиксировать внимание на ощущении мышечного напряжения и расслабления. Второе упражнение — сокращение и расслабление бицепсов. Сокращение и напряжение мышц должно быть сначала максимально сильным, а затем все более и более слабым (и наоборот). При этом упражнении необходимо зафиксировать внимание на ощущении самого слабого напряжения мышц и полного их расслабления. После этого больной упражняется в умении напрягать и расслаблять мышцы сгибателей и разгибателей туловища, шеи, плечевого пояса, наконец мышц лица, глаз, языка, гортани, участвующих в мимике и акте речи. Второй этап (дифференцированная релаксация). Больной в положении сидя учится напрягать и расслаблять мускулатуру, не участвующую в поддержании тела в вертикальном положении; далее — расслаблять при письме, чтении, речи мышцы, не участвующие в этих актах. Третий этап. Больному предлагается путем самонаблюдения установить, какие группы мышц у него более всего напрягаются при различных отрицательных эмоциях (страх, тревога, волнение, смущение) или болезненных состояниях (боли в области сердца, повышение артериального давления и т. п.). Затем посредством релаксации локальных мышечных напряжений можно научиться предупреждать или купировать отрицательные эмоции или болезненные проявления. Упражнения прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону осваиваются больными обычно в группе из 8—12 человек под руководством врача или опытного инструктора. Групповые занятия проводятся 2—3 раза в неделю. Кроме того, сеансы самообучения больные проводят самостоятельно 1—2 раза в день. Каждый сеанс продолжается от 30 минут (индивидуальный) до 60 минут (групповой). Весь курс обучения занимает от 3 до б месяцев. 101 |
Похожие:
 |
Программа профессиональной переподготовки врачей «психотерапия» Характеристика профессиональных компетенций врача-психиатра, подлежащих совершенствованию в результате освоения дополнительной профессиональной... |
|
Энтеровирусная (неполио) инфекция у детей Методические рекомендации предназначены для врачей-инфекционистов, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей-терапевтов,... |
 |
Рабочая учебная программа повышения квалификации врачей по специальности... Образовательного стандарта послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности... |
|
Папий Н. А. Медицинская косметология [Текст]: Руководство для врачей... Медицинская косметология [Текст]: Руководство для врачей / Н. А. Папий, Т. Н. Па-пий. 2-е изд., испр и доп. М.: Медицинское информационное... |
|
Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 Протокол предназначен для врачей общей практики – семейных врачей, врачей-терапевтов-участковых, врачей хирургов-онкологов, онкологов... |
|
Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 Протокол предназначен для врачей общей практики – семейных врачей, врачей-терапевтов, участковых врачей, гинекологов-онкологов, хирургов-онкологов,... |
|
Практическое руководство Стивен М. Джонсон. Психотерапия характера. Методическое пособие для слушателей курса «Психотерапия». М.: Центр психологической культуры,... |
|
Практическое руководство Стивен М. Джонсон. Психотерапия характера. Методическое пособие для слушателей курса «Психотерапия». М.: Центр психологической культуры,... |
|
Minasoft creme описание Мыло для рук мягкого сливочного действия, с длительным ароматом. Специально подобранные ингредиенты и нейтральное рН предотвращает... |
|
Общая биология Костерин О. Э. Общая биология: Курс лекций для психологов. Учебное пособие. – 2-е изд., испр и доп. / Новосибирск: Новосиб гос ун-т.,... |
|
Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 унифицированный клинический протокол Протокол предназначен для врачей общей практики – семейных врачей, врачей-терапевтов, участковых врачей, хирургов-онкологов, онкологов-гинекологов,... |
|
Оториноларингология для врачей общей практики Оториноларингология для врачей общей практики./Методическое пособие. Ставрополь. Изд.: Сгма, isbn |
|
Оториноларингология для врачей общей практики Оториноларингология для врачей общей практики./Методическое пособие. Ставрополь. Изд.: Сгма, isbn |
|
Крем питательный для рук «скиния» Чтобы кожа могла справиться с тем воздействием и раздражением, которому она подвергается ежедневно специалистами ООО «бозон» специально... |
|
Областная научная медицинская библиотека Синдром «сухого глаза»: рук для врачей по диагностике и лечению [Text] / P. A. Asbell, M. A. Lemp. New York; Stuttgart : Thieme.... |
|
Методические рекомендации утверждены на заседании Ученого совета... Методические рекомендации предназначены для врачей общей практики, врачей-онкологов, врачей-гематологов, врачей-терапевтов, врачей... |