ВТОРИЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ НАРУШЕНИИ РЕГУЛЯТОРНЫХ ФУНКЦИЙ
Системным следствием нарушений регуляторных функций при повреждениях головного мозга являются вторичные симптомы нарушения всех высших психических функций и эмоционально-личностной сферы.
К вторичным симптомам могут относиться нарушения произвольных движений и действий, восприятия, нарушения памяти как деятельности, нарушение интеллектуальных и других высших психических функций, которые выступают ведущими, определяющими структуру выполняемой произвольной деятельности, а также низкая обучаемость, нарушение бытовых, социальных и профессиональных навыков.
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РЕГУЛЯТОРНЫХ ФУНКЦИЙ
Основы российской нейропсихологической реабилитации были заложены Л.С.Выготским и А.Р.Лурия (Лурия, 1948). Основная идея Л.С.Выготского заключалась в восстановлении нарушенного звена с опорой на сохранные системы путем перестройки всей функциональной системы, обслуживающей выполнение данной задачи (Выготский, 2000). Он ввел понятия экстериоризации/интериоризации, обозначающие процессы «разворачивания»/«сворачивания» психической функции за счет введения/сокращения дополнительных звеньев функциональной системы. Так, при реабилитации больных с нарушением регуляции деятельности «необходимо заменить внутреннюю регуляцию психических процессов на внешнюю, которая в начальной стадии зависит от взаимодействия с другим лицом» (Лурия, 2001, стр. 145). Эта идея и лежит в основе всей концепции реабилитации, разработанной в российской психологической школе.
Методологической основой отечественной реабилитации, наряду с принципами Л.С.Выготского и А.Р.Лурия, является теория поэтапного формирования умственных действий и понятий П.Я.Гальперина (Гальперин, 1966), применение которой в реабилитации подробно изложено Л.С.Цветковой (1979; 1980), Ж.М.Глозман (1983), Т.В.Ахутиной и Н.М.Пылаевой (1989; 1993), В.М.Шкловского (2009), Фукалова Ю.А. и Шкловского В.М. (2014) и другими авторами.
Восстановление дефицита регуляторных функций признано очень важным направлением реабилитации, так как эти расстройства тормозят прогресс всей реабилитации. Без восстановления регуляторных функций пациент после выписки из больницы не может быть самостоятельным в быту, в социальной и профессиональной жизни.
Реабилитационные приемы, разработанные в школе А.Р. Лурия для больных с поражением лобных долей мозга (Лурия, 1948).
При нарушениях активности мыслительного процесса, спонтанного течения мыслей, когда больной способен осуществлять только пассивные или заученные логические операции, возможна некоторая реорганизация мышления:
- на начальном этапе используются внешние раздражители в виде последовательных, уточняющих повествование вопросов психолога («Что потом?», «Что дальше?» и т.п.), превращая повествовательную речь в диалогическую. Развертывание мысли заменяется реактивными ответами, появляется возможность передачи связной мысли;
- затем реальный собеседник заменяется воображаемым: больной представляет себе, что ему задает вопросы воображаемый собеседник, и происходит внутренний диалог;
- при анализе текстов больному предлагается ряд опорных знаков (пометки ключевых слов и мыслей), по которым он может достаточно легко изложить свою мысль или пересказать содержание текста;
- создание фразеологических «формул перехода», связывающих между собою отдельные элементы изложения, отдельные мысли (Лурия, 1948, стр.184): карточки с записанными словами – связками («однако», «в то время, как», «хотя», «после того, как» и т.п.).
При непонимании пациентом общего плана рассказа может помочь реорганизация процессов планирования рассказа:
- пациента просят написать фрагменты рассказа на листках бумаги, не обращая внимание на порядок их записи;
- затем больному предлагается поместить фрагменты в нужном порядке (при этом листки разложены так, чтобы он мог их видеть одновременно).
Как правило, такая работа по восстановительному обучению требует длительного периода времени (в среднем, несколько недель или месяцев).
Учитывая необходимость восстановления не только умственных навыков пациента, но и его адаптацию к бытовым условиям, для полноценного реабилитационного процесса необходимо создание эргозон – специализированных помещений, в которых пациенты могут попробовать самостоятельно себя обслуживать: готовить еду, самостоятельно принимать пищу, пользоваться стиральной машиной или стирать вручную, мыть посуду, гладить одежду, накрывать на стол и т.д.
Единого способа коррекции всех вариантов нарушения не существует. Выбор направления занятий определяется тем, какой из аспектов восстанавливается. При этом важнейшим принципом восстановления и компенсации регуляторных функций является четкое структурирование предъявляемых больному заданий и условий их выполнения. В общем виде реабилитация при нарушении регуляторных функций включает в себя следующие шаги (рис.1):
1 шаг
Осознание проблемы
 
Цель реабилитации – осознание проблемы
Нет
Есть
2 шаг
Постановка реабилитационных целей
3 шаг
Разработка программы-алгоритма
5 шаг
Закрепление умения следовать программе-алгоритму
4 шаг
Обучение пациента следованию программе
 
  
Пациент понял, что и как надо делать
Пациент НЕ понял, что и как надо делать
6 шаг
Контрольная проверка самостоятельного выполнения
Пациент выполнил самостоятельно, без ошибок
 
Цель достигнута
Пациент НЕ выполнил самостоятельно, без ошибок
Рис.1. Схема шагов реабилитационного процесса
1 шаг – осознание пациентом имеющихся нарушений
2 шаг –– постановка реабилитационных целей совместно с пациентом
3 шаг – составление ориентировочной основы действия, разработка программы-алгоритма выполнения заданий с использованием внешних вспомогательных средств
4 шаг – обучение следованию программе-алгоритму с использованием внешних вспомогательных средств и внешней речи (проговариванием вслух)
5 шаг – закрепление умения следовать программе-алгоритму с опорой на внешние средства (в том числе и речь), а также, по-возможности, интериоризация этого умения
6 шаг – контрольная проверка самостоятельного выполнения задания за заранее определенное пациентом и зафиксированное медицинским психологом время
1 шаг – осознание имеющихся нарушений - предполагает необходимым столкновение пациента с его собственной несостоятельностью под наблюдением медицинского психолога. Для этого в эргозонах клиник, реабилитационных центров или при оказании надомной помощи пациентам с повреждениями мозга пациенту предлагается самостоятельно выполнить задание. При этом должны соблюдаться следующие условия: самостоятельность выполнения задания, конкретизация задания (как и что конкретно будет сделано, каков будет результат) и ограничение выполнения задания по времени.
Алгоритм действий медицинского психолога, шаг 1:
медицинский психолог предлагает пациенту, а пациент сам выбирает для себя задание для самостоятельного выполнения (например, приготовить что-то из еды, загрузить стиральную машину и т.п.)
при этом пациент должен утверждать, что сможет выполнить задание самостоятельно
пациент должен назвать время, за которое он выполнит выбранное им задание
пациент выполняет его самостоятельно
медицинский психолог, находящийся рядом с пациентом, наблюдает за ним и дает ему возможность допускать ошибки
медицинский психолог фиксирует ошибки пациента в специализированном бланке (также хорошо использовать видеозапись выполнения задания пациентом)
медицинский психолог включается в процесс выполнения ТОЛЬКО В СЛУЧАЕ ОПАСНОСТИ для жизни и здоровья пациента или окружающих!
медицинский психолог дает возможность пациенту НЕ выполнить задание до конца или НЕ уложиться в обозначенное пациентом время
медицинский психолог дает пациенту обратную связь: наличие ошибок, невыполнение задания, в том числе, в обозначенные самим пациентом временные рамки.
При необходимости, алгоритм повторяется несколько раз, чтобы пациент смог понять границы своих новых возможностей и необходимость реабилитационной работы
2 шаг - разработка программы-алгоритма выполнения заданий и достижения реабилитационных целей. На стадии 2 шага совместно с пациентом и его близкими ставятся реабилитационные цели, которые пациент хочет и может самостоятельно достичь.
3 шаг - составление ориентировочной основы действия с использованием внешних вспомогательных средств. Необходимо составить внешнюю опору формируемого умения. Для этого медицинский психолог выделяет системы ориентиров и указаний, учет которых необходим для выполнения действия. Эти ориентиры и указания обязательно прописываются в виде четких алгоритмов, а также, при необходимости, излагаются в виде рисунков, символов, пиктограмм и схем.
4 шаг – обучение следованию программе-алгоритму с использованием внешних вспомогательных средств и внешней речи (проговариванием вслух), т.е. формирование действия в материализованной форме (пациент производит требуемые действия с опорой на внешне представленные образцы действия, в частности на схемы, прописанные алгоритмы и т.д.). Эта стадия может занять длительное время и потребовать корректировки как самого алгоритма, так и вспомогательных средств.
5 шаг – закрепление умения следовать программе-алгоритму с опорой на вспомогательные средства (в том числе и речь), а также, по-возможности, интериоризация этого умения. Пациенты с повреждениями мозга, как правило, затрачивают большое количество времени для формирования умения (возможно, несколько месяцев). Многие из них никогда не смогут интериоризировать эти умения, и выполнение программ останется всегда в развернутом плане с опорой на внешние вспомогательные средства.
6 шаг – контрольная проверка самостоятельного выполнения задания с контролем заранее определенного пациентом и медицинским психологом времени. Необходимо, чтобы в заданных условиях достигался планируемый результат.
В зарубежной нейропсихологической традиции, опирающейся на когнитивно-бихевиоральную методологию, для реабилитации пациентов с нарушениями регуляторных функций применяются различные виды тренировок и тренингов. Burdess и Alderman (2004) предлагают следующую типологию видов занятий:
Тренировки произвольного внимания, самонаблюдения и самоконтроля
Тренировки навыков сравнения, обобщения, категоризации, абстрагирования, формирования суждений
Тренировки структурирования информации
Тренинг решения проблем
Тренинг планирования и постановки целей
Восстановление произвольного внимания, обучение навыкам самонаблюдения и самоконтроля.
Восстановление способности больного к произвольной концентрации, поддержанию и переключению внимания является непременным условием перехода к более сложным тренировкам навыков планирования и решения проблем (рис.2).
Средний восстановительный период: тренировка произвольного внимания + тренировка навыков самонаблюдения
Ранний восстановительный период: тренировка произвольного внимания
Более поздний восстановительный период: тренировка произвольного внимания + тренировка навыков самонаблюдения + тренировка самоконтроля
Рис.2. Восстановление произвольного внимания, самонаблюдения и самоконтроля
Тренировка произвольного внимания. На любых заданиях, в зависимости от тяжести дефекта и преморбидного уровня пациента отрабатывают такие свойства внимания, как концентрация, удержание и переключение.
Вспомогательные средства. Для этих целей можно использовать настольные игры, карточки разных цветов, форм, размеров, чтение и пересказ текстов, решение математических и логических задач, выполнение бытовых действий.
-
Тренировка навыков самонаблюдения. Задача тренировки навыков самонаблюдения - достижение понимания пациентом своих ошибок и своего импульсивного, несдержанного поведения. Вспомогательные средства:
Отмечать крестиком те дела, которые надо было сделать в указанное время;
Мысленно проговаривать свои действия;
В процессе выполнения действия задавать себе вопросы. Например: «Что мне нужно сделать?», «Как я могу это сделать?», «Действую ли я по плану?», «Хорошо ли, правильно ли я делаю/сделал?»
Корректные замечания персонала в процессе выполнения действий;
Выполнять действия и одновременно отмечать свои ошибки, отклонения от плана. Параллельно ошибки отмечает и медицинский психолог. Затем эти «списки» сравниваются. По-возможности, ведется видеозапись занятия
Тренировка самоконтроля. Это более высокий уровень, требующий от пациента не только понимания неправильностей поведения, но и контроля, регуляции поведения в виде торможения ошибочных, импульсивных и несдержанных реакций.
Вспомогательная техника:
На этом этапе, когда пациент уже понимает и согласен с тем, что не всегда может правильно регулировать и контролировать свое поведение, медицинский психолог вмешивается в процесс выполнения больным задания и дает подсказку каждый раз в тот момент, когда пациент совершает, но не фиксирует свое неадекватное действие.
Пациент мотивируется каким-либо вознаграждением на увеличение количества правильно проконтролированных реакций, до того осуществлявшихся ошибочным или нежелательным образом.
Затем происходит этап отработки, тренировки навыка замечать и контролировать свои нежелательные реакции без подсказки со стороны медицинского психолога.
Проверкой служит самостоятельное безошибочное выполнение задания, действия до полного исключения нежелательного поведения при выполнении этого действия
Восстановительное обучение навыкам сравнения, обобщения, категоризации, абстрагирования, формирования суждений
Указанные умственные навыки необходимы человеку для решения различных бытовых, социальных и профессиональных задач. Возможно применение различных упражнений для тренировки мыслительных операций.
Сортировка. Пациента просят объединить в логические группы предметы, изображения или слова. Принцип категоризации может быть различным. В зависимости от тяжести нарушений используют разный по степени сложности стимульный материал. Чем больше выражена тяжесть нарушения, тем более простым и предметным должен быть материал. Чем меньше выражена тяжесть нарушения, тем более сложный и символический материал используется.
Поиск сходств и различий. Пациенту предъявляют пары предметов, изображений или слов и просят назвать сходства и различия (например, весна-осень, стул-кресло и т.д.).
Обеспечение деятельности. Пациента просят назвать предметы, необходимые для осуществления какой-либо деятельности. Например, пациента просят назвать вещи, которые он возьмет с собой в магазин или на прогулку.
Анализ объектов. Больного просят всесторонне охарактеризовать признаки и свойства называемого или показываемого ему предмета (к какой группе относится, из чего состоит, где хранится, как используется, на что похож). В усложненном задании предлагается провести анализ более абстрактных понятий.
Завершение незаконченных предложений. Пациенту предлагается придумать завершение начатой фразе. Постепенно переходят от простых предложений («На ночном небе сияют яркие …») к выражениям с менее однозначной концовкой.
Объяснение очевидных фактов. Пациенту предлагают объяснить очевидные на первый взгляд вещи (зачем человек берет с собой зонтик, выходя на улицу в непогоду, зачем он снимает обувь, идя купаться и т.д.)
Составление рассказа по сюжетным картинкам. Пациенту предлагают сочинить рассказ, посмотрев на последовательный ряд передающих определенный сюжет картинок. Требуется указать причинно-следственные взаимосвязи изображенных событий и дать прогноз дальнейшему ходу событий
Завершение незаконченного рассказа. Пациента просят придумать финал пересказанной ему истории, исходя из логики повествования
Объяснение главной идеи. Пациенту предлагают дать объяснение основной мысли прочитанного ему рассказа или басни. Аналогичным образом просят растолковать смысл пословиц и поговорок
Установление факта. Пациента просят выяснить какой-либо факт, задавая собеседнику ряд «закрытых» вопросов (требующих ответов по типу да/нет). Например, предлагают установить, какой предмет спрятан в коробке. Пациента обучают не перечислять в своих собственных вопросах все возможные названия наугад, а планомерно выяснять принадлежность предмета сначала к общим, а затем к более мелким категориям.
Восстановительное обучение навыкам структурирования информации
Дезорганизованная информация запоминается, перерабатывается и извлекается из памяти значительно труднее, чем организованная. Тренировка навыков упорядочивания воспринимаемой информации является важной частью когнитивной реабилитации больных с поражениями головного мозга.
Различают несколько типов тренировок такого рода
а) Тренировки навыков анализа сообщений
Для восстановления навыков организации получаемых сведений Haarbauer-Krupa J., и соавт. (1985) предлагают обучать больного выделять в информации основную идею (тему) и детали. Для систематизации деталей авторы рекомендуют пациенту задавать себе вопросы « Как?», «Кто?», «Что?», «Где?», «Когда?», «Почему?». Тренировке этого навыка способствуют специальные упражнения, включающие слушание или чтение какого-либо сообщения с выделением в нем перечисленных информационных компонентов. Требования к пациенту постепенно возрастают. Вначале его просят указать лишь основную тему сообщения, затем – указать тему и ответить на вопрос, кто участвует в описываемом событии. При последующем анализе информации вводятся и все остальные вопросы.
Тренировке описываемого навыка способствует использование зрительной подсказки в виде «солнечной диаграммы», включающей всевозможные вопросительные слова (Рис. 3)
Рис. 3 «Солнечная диаграмма», применяемая при отработке навыка анализа сообщений (по Haarbauer-Krupa J. и соавт.,1985).
б) Произвольная регуляция информационного потока
Произвольный контроль за воспринимаемой информацией означает регуляцию объема и скорости ее поступления. Обеспечивая оптимальный для себя объем информационного потока и отсеивая ненужные сигналы, человек получает возможность осмысливать важные для него сообщения по мере их поступления и защищать себя от информационной перегрузки.
У больных с поражением головного мозга навыки восприятия информации часто страдают. Для компенсации этих расстройств их учат сознательно контролировать параметры получаемой информации (скорость поступления, объем, уровень сложности) таким образом, чтобы успешнее усваивать ее (Григорьева В.Н., Ковязина М.С., Тхостов А.Ш., 2006). Так, например, при затруднении в понимании обращенной речи пациенту рекомендуют тотчас же обратиться к собеседнику с просьбой такого рода:
«Пожалуйста, скажите это другими словами»;
«Пожалуйста, говорите чуть медленнее»;
«Пожалуйста, повторите это еще раз»;
«Позвольте мне немного подумать об этом»
«Могли бы вы написать сказанное?» и т.д.
Больных учат выражать такие просьбы твердо и уверенно. Это позволяет пациентам компенсировать свой когнитивный дефицит и успешно перерабатывать поступающую информацию. Обучение новому способу общения продуктивнее проводить в группах, чтобы пациенты могли во взаимодействии друг с другом отрабатывать эти навыки.
Восстановительное обучение навыкам решения проблем
Решение любой житейской задачи или научной проблемы в самых общих чертах включает такие этапы, как установление сути проблемы, сбор и изучение относящейся к ней информации, выработка возможных решений, их анализ, выбор оптимального плана действий, его выполнение и оценка эффективности.
Тренинг решения проблем заключается в выполнении самостоятельных упражнений по отработке отдельных компонентов этого процесса: выделение основной идеи, креативное мышление, оценка адекватности информации, планирование и т.д. Так, первый тип упражнений заключается в том, что на примерах различных проблем пациента обучают задавать себе такие вопросы, которые помогают распознать суть этих проблем. Другой тип упражнений включает разделение сложной проблемы на ее отдельные смысловые части. Используется также обучение различным стратегиям решения проблем, например, глобальной (холистической) стратегии и стратегии сканирования. Глобальная стратегия предполагает оценку и реализацию какого-либо способа решения проблемы, выбранного с учетом всей имеющейся у больного информации. Стратегия сканирования предполагает последовательное, пошаговое решение проблемы с использованием, лишь той части информации, которая доступна на данном этапе (Adamovich B.B. et al., 1985).
Обучение решению конкретной проблемы целесообразно проводить по следующей схеме.
Идентификация проблемы («Вкратце, в чем суть проблемы?»).
Определение цели («Чего вы добьетесь, решив проблему?»)
Получение релевантной информации («Что необходимо знать для того, чтобы решить проблему?»)
Выработка возможных путей решения («Что можно сделать для того, чтобы решить проблему?»)
Оценка предложенных решений («Что хорошего и плохого содержится в каждой из этих возможностей? «Что случится, если я сделаю это?) Учитываются затраты времени, собственные силы, возможности и желание совершить задуманное, опыт и успешность подобных действий в прошлом, ожидаемый эффект для себя и окружающих.
Принятие окончательного решения («Что разумнее всего предпринять?»)
Составление плана («Какова схема действий для достижения цели?»)
Оценка полученных результатов («Получилось? Я доволен? Что дальше?»).
Методические подходы к этому обучению могут быть разными. В зависимости от характера обсуждаемых проблем и формы занятий, выделяют следующие формы тренинга (Wesolowski M.D., Zencius A.H., 1994)
а) Обсуждение жизненных проблем пациентов
б) Работа с видеозаписями проблемных ситуаций
в) Решение проблем, заимствованных из печати
г) Решение смоделированных ситуационных проблем
Проработка проблем больных с органическим поражением головного мозга проводится в группах численностью от 4 до 6 человек. Обсуждаются ситуации, требующие неотложной помощи, бытовые трудности, сложности при посещении магазинов и др. Медицинский психолог выносит на рассмотрение группы типичную проблемную ситуацию, и предлагает участникам группы ее разрешить. Затем, уделив внимание каждому из высказанных мнений, он останавливается на таких важных этапах решения проблемы, как установление ее сути, определение и анализ возможных путей решения, выбор наиболее оптимального из них, с точки зрения соотношения достоинств и недостатков. Подчеркиваются преимущества целенаправленной выработки стратеги решения проблемы.
При индивидуальном обучении решению проблем принципиальная последовательность действий терапевта та же. Он вначале сопровождает пациента на протяжении всего процесса выработки решения, затем делает подсказки лишь по мере необходимости, и, наконец, предоставляет больному полную независимость и возможность решать проблему самостоятельно.
Восстановительное обучение навыкам планирования и постановки целей
Процесс планирования включает выработку альтернативных способов достижения цели, рассмотрение их результатов, выбор одного из способов и определение последовательности составляющих его действий.
В то же время, больные с поражениями головного мозга часто испытывают трудности не только в решении сложных житейских проблем, но и в планировании своих повседневных дел, работы и отдыха. Поэтому тренировки планирования часто выделяют в самостоятельную форму занятий, перенося акцент на довольно мелкие будничные задачи.
Тренинг планирования проводится индивидуально или в группах планирования. Он включает:
а) обсуждение значимости планирования
б) составление планов ближайших действий
в) составление недельных планов
г) составление долгосрочных планов и определение личных целей
Обсуждение значимости планирования действий позволяет мотивировать пациента к дальнейшим занятиям. В ходе такого обсуждения пациенту помогают осознать то значение, которое имеет составление плана поведения для успешного решения задач разного рода.
Обсуждение целесообразно строить на анализе ситуаций. Например, больному демонстрируют два видеосюжета, в первом из которых герой терпит неудачу, приближаясь к своей цели без определенного плана, а во втором добивается успеха, выработав стратегию действий.
После этого пациенту помогают разработать план исполнения какого-либо важного для него дела (например, сдачи в ремонт неисправной бытовой техники). Под конец занятия проводится обсуждение ситуаций, где использование отработанной стратегии уместно и неуместно, а также причин, по которым ее адекватное использование может быть неэффективным.
Больных также просят записывать то, что они сделали за прошедшее между занятиями время для достижения намеченных целей. Это задание важно, так как больные нередко успешно ставят задачи, но не приступают к их реализации.
Каждый больной как минимум дважды в неделю обсуждает на группе поставленные им цели и свои шаги к ним. Это позволяет ему узнать, как воспринимают его планы и действия другие люди. Психолог, в свою очередь, имеет возможность отреагировать на нереалистичные замыслы пациента. Психологу не следует спорить с больным или отвергать поставленные им цели. Основная задача врача заключается в том, чтобы обратить внимание пациента на те слабые и сильные стороны, которые у него есть.
Также в группе отрабатываются навыки общения, направленные на восстановление коммуникативных навыков пациента. Они проводятся в группах численностью по 6-7 человек. Пациента обучают мысленно обозначать тему беседы, плавно переходить от одной темы к другой или к завершению разговора, обучают понимать выражение лица собеседника.
Итоги реабилитационного процесса и необходимость дальнейших реабилитационных занятий медицинский психолог ОБЯЗАТЕЛЬНО отражает в конечном заключении, на основании которого врач (невролог, реабилитолог, нейрохирург) формирует выписку пациента.
Пример.
Рекомендации:
- для преодоления имеющихся нарушений пациент нуждается в реабилитационных занятиях с медицинским психологом в домашних условиях и/или в условиях специализированного реабилитационного центра/отделения реабилитации
|
