ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ РЕГУЛЯТОРНЫХ ФУНКЦИЙ
При диагностике нарушения регуляторных функций необходимо учитывать их специфику, существенно отличающую как сами регуляторные функции, так и их дефицит от других высших психических функций:
Некоторая часть совершенно здоровых людей плохо справляется с тестами на оценку регуляторных функций (это особенно касается лиц с низким уровнем образования), поэтому основное значение в диагностике придается не определению типа расстройства, а оценке степени выраженности расстройств.
При тестировании больных с церебральной патологией необходимо учитывать их преморбидный уровень.
Симптомы нарушения регуляторных функций не являются жестко сцепленными друг с другом: человек может хорошо выполнять одну пробу на оценку состояния регуляторных функций и при этом плохо выполнять другой тест той же направленности. Неудача при выполнении одной нейропсихологической пробы или одного психометрического теста не является прогностически значимой в отношении показателей выполнения других проб и тестов.
Выявление нарушений регуляторных функций у больных с поражением головного мозга не является доказательством патологии именно лобных долей мозга.
Иная методологическая база, лежащая в основе зарубежных моделей регуляторных функций, является полезной в клинической практике, поскольку позволяет проводить при диагностике и реабилитации больных более детальный анализ имеющихся нарушений, включающий также количественную оценку.
Тактика исследования, включающая отечественные и зарубежные методы, строится в таком случае следующим образом:
Общее нейропсихологическое обследование по традиционной схеме А.Р.Лурия
Если выявляются трудности, связанные с нарушением программирования, регуляции и контроля психической деятельности, а также критичности пациента к собственному состоянию, ошибкам, прогнозу болезни, в ряде случаев целесообразно использовать батарею зарубежных тестов и опросников для уточнения характера нарушения и его количественной оценки.
Постановка целей реабилитации и составление реабилитационной программы с опорой на данные как общего нейропсихологического обследования, так и тестов и опросников, используемых в зарубежной нейропсихологии.
Российская система оценки нарушения регуляторных функций
Функции программирования, регуляции и контроля и их нарушения
|
Пробы нейропсихологического обследования
|
Первичные симптомы
|
Вторичные симптомы
|
Формирование и удержание программы деятельности
|
Оценка усвоения программы в пробе «кулак-ребро-ладонь», реакция выбора, решение арифметических задач, пробы на смену программы деятельности
|
Упрощение программы действий в виде сокращения элементов программы или замены их на стереотипные действия
Невозможность построения программы и невыполнение задания
Персеверации
|
Нарушение интеллектуальных процессов, целеполагания, бытовых навыков и профессиональной деятельности
|
Регуляция и контроль
|
Проба «кулак-ребро-ладонь», реакция выбора, решение арифметических задач, пробы на смену программы, тест «Матрицы Равена», лабиринты Хекхаузена
|
Импульсивность, нарушение целенаправленности и достижения поставленных целей
|
Нарушение произвольного внимания, гнозиса, счета, интеллектуальной деятельности, праксиса, бытовых навыков и профессиональной деятельности, поведенческие нарушения, в том числе, в виде несоблюдения дистанции и фамильярности при общении с персоналом клиники, нарушений режима клиники и правил поведения в социуме
|
Инициативность/инактивность, аспонтанность
|
Составление рассказов (по теме, по картинке), оценка поведения пациента в ходе обследования
|
Трудности инициации выполнения задания и сокращение выполнения задания, в том числе, на фоне правильного составления программы деятельности, вялость, апатичность,
|
Речевые трудности (см. динамическая афазия), нарушение интеллектуальных функций, обеднение эмоциональной сферы, бездеятельность,
|
Серийная организация движений и действий; переключаемость
|
Выявление смены программы деятельности в рамках одного задания или при переходе от одной пробы к другой. Пробы на динамический праксис (оценка возможности автоматизации движения), реципрокная координация, графомоторная проба, возможность повторения слов со сложной слоговой структурой; повторение предложений с предлогами
|
Простые (повторение элемента программы) и – реже – системные персеверации (повторение предыдущей программы), упрощение программы, как двигательной, так и речевой, поэлементное выполнение движения, пропуск или замена предлогов
|
Поиск слов при составлении текста (рассказа, пересказа) при значительно лучшем назывании.
Специфические и неспецифические ошибки при письме из-за дезавтоматизации и энергоемкости письма.
|
Метакогнитивные процессы
|
Пробы на узнавание конфликтных (составных) фигур, понимание смысла рассказов, переносного смысла пословиц и метафор, называние 5 предметов по категориям (красные, острые и т.д.),тест «Неоконченные предложения», «Матрицы Равена», методики «Классификация предметов», «Исключение предметов или понятий», методика «сравнение понятий», лабиринты Хекхаузена
|
Нечувствительность к противоречиям, снижение уровня обобщения, непонимание юмора
|
Нарушение интеллектуальных функций, непонимание сложных алгоритмов, трудности обучения новому (знаниям, умениям, действиям)
|
Зарубежная система оценки нарушения регуляторных функций
В современной зарубежной нейропсихологии насчитывается достаточно большое количество тестов и опросников, так или иначе исследующих и оценивающих различные составляющие регуляторных функций. В данном руководстве предлагаются к использованию тест на «лобную дисфункцию», официально изданный в РФ (Яхно Н.Н., Захаров В.В., 2005).
Батарея оценки лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery, сокр. FAB, англ.) (Приложение 3).
Кроме описания различных составляющих регуляторных функций в зарубежной традиции принято отдельно выделять понятие критичности больного (self-awareness). Дефицит, снижение критики к своим ошибкам, возможностям и своему заболеванию называют также анозогнозией, которая проявляется в неосознании своего неврологического и/или психологического дефицита, очевидного для клиницистов и других внешних наблюдателей (например, родных и близких). Процесс осознания своего дефицита требует интеграции знаний и переживаний, чтобы адекватно отражать выполнение тех или иных действий, задач в реальной ситуации. Иначе говоря, для полного понимания ситуации, связанной со своей болезнью, пациенту необходимо осознавать свои проблемы, свои физические и когнитивные ограничения и то, как все эти ограничения скажутся на его повседневном (возможно, и профессиональном) функционировании. Анозогнозия, наряду с мотивационными трудностями, является одним из самых серьезных препятствий на пути реабилитации пациентов с мозговыми повреждениями: такие пациенты остаются резистентными к реабилитации и не обучаются компенсаторным стратегиям. Также необходимо учитывать и тот факт, что пациенты с анозогнозией дольше включаются в реабилитационный процесс и могут нуждаться в серьезной помощи в повседневной жизни.
В отечественной традиции принято выделять такие составляющие критичности, как когнитивную и эмоциональную (Корсакова, Московичюте, 2003). Когнитивная предполагает понимание, осознание объективных трудностей и нарушений, а эмоциональная указывает на отношение пациента к имеющемуся дефекту. Обе составляющие выявляются в ходе клинической беседы и качественного анализа в процессе нейропсихологического обследования.
В зарубежных моделях выделяются другие критерии анализа понятия критичность. Одна из зарубежных моделей, описывающих дефицит осознания пациентами своих трудностей, - модель Fleming (Fleming et al., 1996), включает три уровня осознания: осознание объективной картины, осознание функционального влияния дефицита на повседневную активность и осознание возможности ставить реалистичные цели. Категории анализа, предлагаемые в данной модели, могут быть удобны для использования в клинической практике.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Нейропсихологическое заключение по регуляторным функциям должно содержать описание составляющих регуляторных функций, а также первичных и вторичных симптомов их нарушения (см. Российская система оценки нарушения регуляторных функций). Дополнительно можно использовать результаты количественной оценки по данным зарубежных шкал (см. Зарубежная система оценки нарушения регуляторных функций).
По результатам нейропсихологического заключения должен быть сделан краткий вывод о необходимости:
Реабилитационных занятий с медицинским психологом
Повторного обследования для оценки динамики восстановительного процесса с указанием сроков, в которые необходимо провести повторное обследование
Продолжения реабилитационных занятий после выписки пациента из стационара или реабилитационного центра
|
