Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский Центр
«Фабрика здоровья»
ИНН 6167132809 КПП 616701001 ОГРН 1166196062471
ОКВЭД 85.11, 85.13, 85.14 ОКАТО 60401000000 ОКПО 00559486
ЮГО-ЗАПАДНЫЙ БАНК ПАО "СБЕРБАНК РОССИИ"
Г. РОСТОВ-НА-ДОНУ
ИНН 7707083893 КПП 616443001 БИК 046015602
к/с 30101810600000000602, р/с 40702810152090012820
344025, г. Ростов-на-Дону, ул. 40-я Линия, д. 57/31
ПРИКАЗ
от 09 января 2018г №
Об информированном добровольном
согласии на оказание медицинской помощи
в МЦ «Фабрика Здоровья»
В соответствии со статьями 13, 20, 22 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 21.11.2011г №323-ФЗ, Законом о защите прав потребителей, Законом о медицинском страховании граждан в РФ, Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, Приказом Минздравсоцразвития от 25.01.2009 г №19н «О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок или отказа от них», Приказом Минздравсоцразвития от 23.04.2012 №390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи», приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 г. №1177н «"Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства",
ПРИКАЗЫВАЮ:
-
Утвердить:
Информированное добровольное согласие (далее – ИДС) на медицинское вмешательство (приложение №1) .
Согласие на обработку персональных данных (приложение №2) .
ИДС на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов (приложение №3) для отделений хирургического профиля.
ИДС на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства (приложение №4) для отделений анестезиологии-реаниматологии.
ИДС на отказ от проведения медицинского вмешательства (приложение №6).
ИДС на вакцинацию (приложение №7).
ИДС на медицинское вмешательство при оказании первичной медико-санитарной помощи (приложение №8) для амбулаторно-поликлинических подразделений
ИДС на отказ от проведения медицинского вмешательства при оказании первичной медико-санитарной помощи (приложение №9) для амбулаторно-поликлинических подразделений
ИДС на медицинское вмешательство (исследование, манипуляцию) (приложение №10) для всех отделений
ИДС на применение лекарственного препарата, изделия медицинского назначения (приложение №11) для всех отделений
Заместителю главного врача по лечебной части Байрамовой А.О, главному администратору Харагезовой С. М. – организовать и постоянно контролировать порядок оформления ИДС .
-
Заместителю главного врача по лечебной части Байрамовой А.О. :
Ознакомить врачебный персонал с порядком оформления ИДС под роспись
Контролировать заполнение бланков ИДС, Согласие на обработку персональных данных каждому больному, обратившемуся на консультацию, либо госпитализированного в отделения круглосуточного и дневного пребывания согласно Порядку (приложение №12).
Заместителю главного врача по лечебной части Байрамовой А.О. обеспечить регистратуру бланками ИДС в соответствии с действующим законодательством (ФЗ от 05.04.2013 №44-ФЗ) .
Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.
Главный врач А.Л. Исаян
Приложение №1
к приказу МЦ«Фабрика Здоровья» от 09.01.2018 №
Информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство
Я ____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
_________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________, выдан: ______________________________________________________________________________________
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения
|
поставлен (-а) в известность, что я (представляемый) госпитализирован (госпитализирована) в отделение __________________________________________________________________________________________________________
(указать название или профиль отделения)
Мне, согласно моей воли, в доступной форме даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого);
Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении, обязуюсь их соблюдать и в случае из нарушения могу быть выписанным (выписанной) из стационарного отделения по решению врача и заведующего отделением;
Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому): опроса (в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза заболевания), осмотра (в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование), антропометических исследований, неинвазивных исследований органа зрения и зрительных функция, органа слуха и слуховых функций, исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы), а также в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: лабораторных (клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические, включая исследования крови на наличие вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), вирусных гепатитов, бледной трепонемы), функциональных методов (в том числе электрокардиографии, суточного мониторирования артериального давления, суточного мониторирования электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, реоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных)); проведения рентгеновских (в том числе флюорографии, рентгенографии, рентгеноскопии), ультразвуковых (в том числе допплеровских) и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций (внутримышечных, внутривенных, подкожных, внутрикожных), внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций органов различной локализации, физиотерапевтических процедур, медицинского массажа. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно;
Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения;
Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;
Я информирован (-а), что лечение проводится препаратами, которые входят в перечень ЖНВЛС в соответствии с действующим Распоряжением Правительства РФ, а также изделиями медицинского назначения (далее - ИМН), утвержденных Распоряжением Правительства РФ.
Я __ предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;
Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;
Я __ согласен (согласна) с применением видов медицинских вмешательств:
- в рамках объема государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ;
- в рамках договора оказания платных медицинских услуг при возникновении медицинских показаний применения методов диагностики и лечения, не предусмотренных объемом государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ;
- в рамках договора оказания платных медицинских услуг (оплата услуг, предусмотренных программой государственных гарантий оказаний гражданам РФ бесплатной медицинской помощи по моему желанию в соответствии со ст. 84 ФЗ от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ).
Я ___ согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.
Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены в доступной форме, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;
Я __ разрешаю использовать мою (моего представляемого) медицинскую информацию для ведения электронной формы медицинской документации.
Я __ разрешаю использовать мою (моего представляемого) медицинскую информацию и медицинскую документацию для проведения экспертизы качества оказания мне (моему представляемому) медицинской помощи, в том числе с привлечением независимых специалистов.
Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам: _____________________________________________________________________________________________
Разрешаю посещение в лечебном учреждении представляемого ребенка или лица, признанного недееспособным, следующим гражданам:
_____________________________________________________________________________________________
"____"____________ 20___ г.
|
Подпись пациента/
законного представителя
|
˅
|
Расписался в моем присутствии:
Врач _____________________________
(Должность, И.О.Фамилия)
|
(подпись)
|
˅
|
Примечание:
Согласие на медицинское вмешательством (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
При отсутствии законных представителей решение о необходимости лечения принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/заместителя главного врача по медчасти, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время –ответственного дежурного врача и законных представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/заместителя главного врача по медчасти, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.
"____"____________ 20___ г.
|
Подпись пациента/
законного представителя
|
˅
|
Расписался в моем присутствии:
Врач _____________________________
(Должность, И.О.Фамилия)
|
(подпись)
|
˅
|
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ________________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ________________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ________________________________________________
"___"_________________ 20__ года
Приложение №2
к приказу МЦ «Фабрика Здоровья» от 09.01.2018 №
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, нижеподписавшийся, _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество полностью)
проживающий по адресу _______________________________________________________________
(место регистрации)
паспорт: серия __________ номер _________________ выдан ________________________________
_____________________________________________________________________________________
(дата и название выдавшего органа)
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________, выдан: ______________________________________________________________________________________
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)
|
в соответствии с требованиями статьи 9 ФЗ от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» подтверждаю свое согласие на обработку МБУЗ МР «ЦРБ» (далее – Оператор) моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный(-е) телефон(-ы), реквизиты паспорта, полиса ОМС (ДМС), родовой сертификат (в том числе предоставление ксерокопии паспорта, полиса ОМС (ДМС), СНИЛС, родового сертификата в карту стационарного или амбулаторного больного), данные о состоянии моего здоровья, случаях обращения за медицинской помощью – в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержание сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.
Представляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (регистры) и отчетные формы, предусмотренные документами регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС).
Оператор имеет правово исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с страховой медицинской организацией __________________ и территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной на период медицинского наблюдения в МБУЗ МР «ЦРБ», а также на период хранения моих персональных данных, соответствующий сроку хранения первичных медицинских документов и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи
Контактный(е) телефон(ы) ________________________ почтовый адрес __________________________________
________________________________________________________________________________________________
«______» _____________________ 201_ г. ___________________ ________________________________________
(подпись) (фамилия лица давшего согласие)
Приложение №3
к приказу МЦ «Фабрика Здоровья» от 09.01.2018 №
|
