Лекция № 11.
РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ
ТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ.
Преэклампсия возникает при позднем токсикозе беременных, когда к нефропатии тяжелой степени (отеки, гипертензия, протеинурия) присоединяются признаки нарушения мозгового кровообращения: головная боль, головокружение, нарушение зрения («мушки», туман перед глазами), заторможенность, вялость, сонливость или возбуждение, тошнота, рвота, боль в эпигастрии. Все это говорит о судорожной готовности. Достаточно какого-либо сильного раздражителя (боль, громкий звук, яркий свет), чтобы развился приступ судорог -эклампсия. Возрастает риск асфиксии плода, отслойки плаценты, сетчатки глаза, кровоизлияния в мозг.
Эклампсия – высшая стадия развития позднего токсикоза, сопровождающаяся судорогами с нарушением сознания (кома) и всех жизненно важных органов и систем. Начинается с усиления головных болей. Весь припадок длится 1-2 минуты.
1 период. Фибрилляторные подергивания мимической мускулатуры, затем верхних конечностей. Фиксирование взгляда в сторону, углы рта опущены. Продолжительность 20-30 секунд.
2 период. Тонические судороги начинаются с головы, шеи, верхних конечностей, затем судороги переходят на туловище и нижние конечности. Голова отклоняется кзади, наблюдается опистотонус. Дыхание прекращается, пульс еле прощупывается, зрачки расширены. Кожа и слизистые цианотичны, язык может быть прикушен. Этот период наиболее опасен для матери и плода. Продолжительность 20-30 секунд.
3 период. Клонические судороги. Бурные судорожные подергивания от головы к ногам, постепенно ослабевающие. Появляется хриплое дыхание, изо рта появляется пена, иногда окрашенная кровью (прикушенный язык). Продолжительность 20-30 секунд.
4 период. Разрешение припадка. Дыхание становится более регулярным, исчезает цианоз. В сознание приходят после более-менее длительного периода коматозного состояния. О припадке беременная не помнит – амнезия.
О тяжести эклампсии судят по количеству припадков, их длительности, продолжительности бессознательного состояния. Иногда, не выходя из комы, у больной начинается новый припадок (от 1 до 10 раз). Может встречаться эклампсия без судорог. Больная сразу впадает в кому. После приступа иногда развивается пневмония, почечно-печеночная недостаточность.
Лечение.
Лечебно-охранительный режим (затемненная палата, исключение боли, шума, каких-либо раздражителей).
При поступлении в роддом – масочный фторотановый наркоз, затем только все манипуляции.
Магния сульфат 25%- 30-40 мл в 400 мл реополиглюкина в/в капельно.
Дроперидол 2-4 мл, седуксен 2-4 мл в/в.
При судорожной готовности – промедол 2% - 2 мл в/в
Эуфиллин 2,4% - 5-10 мл в/в
Пипольфен 2 мл в/в
Фуросемид 2-4 мл в/в.
Управляемая гипотония ( пентамин, арфонад в/в кап).
Инфузионная терапия: 1200 – 1500 мл/сут (альбумин, реополиглюкин, глюкоза-новокаиновая смесь.
При отсутствии эффекта, при предвестниках эклампсии – барбитураты, интубация и ИВЛ. Родоразрешение: кесарево сечение с продленной ИВЛ.
Эмболия околоплодными водами.
Попадание околоплодных вод в вены матки, затем в полую вену и сосуды легких (артериолы и капилляры) вызывает эмболию околоплодными водами. Кровоток прекращается, откладывается фибрин, наступает гипоксия, отек легких. Усиливается фибринолитическая активность, снижается свертываемость крови. Нарастает гипоксия, нарушается функция ЦНС. Смерть наступает в течение нескольких минут, реже нескольких часов, в более поздние сроки – от ДВС или осложнений терапии.
Клиника. Эмболия чаще отмечается во 2-3 периоде родов у 30-40 – летних рожениц. Беременные отмечают боли за грудиной, одышку, тахикардию, цианоз. Отек легких нарастает. У выживших женщин начинается маточное кровотечение, переходящее в ДВС.
Лечение.
При первых признаках эмболии переводят на ИВЛ с РЕЕР
Преднизолон 60 мг в/в 4 р/сут
Гордокс 300 тыс. ЕД 4 р/сут в/в.
Гепарин 5 тыс. ЕД в/в.
Лечение отека легких.
Лечение ДВС – синдрома.
ДВС – синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания)
Причины:
Все виды шока – травматический, геморрагический, ожоговый, анафилактический, кардиогенный, септический и др.
Травматические операции – онкологические, сосудистые, особенно при кровотечениях и массивных гемотрансфузиях.
Все терминальные состояния, включая остановку сердца, реанимацию, затяжные гипоксии (в т.ч. при ИВЛ).
При несовместимых, массивных гемотрансфузиях, реинфузиях, «рикошетных» при восстановлении кровообращения.
При акушерских патологиях – преждевременной отслойке плаценты, эмболии околоплодными водами, внутриутробной гибели плода, при гипотонических кровотечениях, при массаже матки на кулаке, при септических абортах.
При укусах змей, гемолизе.
Стадии ДВС и клиника.
1.ст. – гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов. Отмечается повышенная свертываемость (кровь сворачивается в шприце).
2 ст. – переходная с нарастающей разнонаправленной коагулопатией и тромбоцитопенией. Усиление локальной кровоточивости (послеоперационная рана, матка, в/в катетер).
3 ст. – глубокая гипокоагуляция, вплоть до полной несвертываемости. Кровоточивость из вкола, зонда, катетера, матки, слизистых.
4 ст. – восстановительная или исход.
Лечение.
Гепарин до 40-50 тыс. ЕД/сут, в/в.
Гормоны в больших дозах: преднизолон до 600 мг/сут, дексаметазон до 200 мг/сут.
Гордокс, трасилол, контрикал 100-500 тыс. ЕД/сут
Трентал 5 мл, курантил 2 мл 3-4 р/сут в/в
Дофамин 2-10 мкг/кг/сут через линеомат.
Фуросемид, лазикс 2-4 мл в/в.
Свежезамороженная плазма до 1 литра и более с гепарином 2,5-5 тыс. ЕД струй но, повторно.
Инфузионная терапия: альбумин, полиглюкин, реополиглюкин, кристаллоиды.
Эр. масса по показаниям.
Тромбоцитарная масса при снижении тромбоцитов (4-8 доз).
Плазмацитоферез (с моноцитами, удаляя верхний слой эр. массы).
Мощные антибиотики.
Адекватное обезболивание.
ИВЛ с РЕЕР.
Остановка кровотечения, возможно хирургическим путем.
Аминокапроновая кислота – местно!
Реанимация новорожденных.
Асфиксия плода и новорожденного – патологическое состояние, проявляющееся расстройством ЦНС, кровообращения и дыхания. Гипоксия может возникнуть внутриутробно, интра - постнатально. Оценка асфиксии по шкале Апгар проводится через 1 и 5 минут после рождения. Легкая асфиксия - 4-7 балов, тяжелая - 1-3 бала.
Неотложная помощь.
Отсосать содержимое из полости рта, носоглотки, желудка.
Вспомогательное дыхание мешком «Амбу» (пальцев столько, сколько весит ребенок), 30-40 дыхательных движений в минуту.
Через 3 минуты перевод на ИВЛ: интубация и санация дыхательных путей (отсасывание слизи, мекония).
В/в в пуповину – 10% глюкоза 5 мл/кг
- кокарбоксилаза – 8 мг/кг
- преднизолон 1-2 мг/кг
- глюконат кальция 10% - 1,5-2 мл.
При ЧСС менее 70 в минуту – непрямой массаж сердца с частотой 120 -140 в мин. Два указательных пальца на середину грудины, или обе кисти под спину, а оба больших пальца на середину грудины. Критерии эффективности СЛР – сужение зрачков, появление пульсации на локтевой вене.
В/в в пуповину 0,1 % адреналин - 0,1 мл, 4% гидрокарбонат натрия – 5 мл.
Реанимация не более 15 минут.
СЛОВАРЬ МЕДИЦИНСКИХ ТЕРМИНОВ
АГОНИЯ – период умирания организма
АКРОЦИАНОЗ – синюшность конечностей, носогубного треугольника
АМНЕЗИЯ – ослабление или потеря памяти
АНАЛГЕЗИЯ – потеря болевой чувствительности
АНИЗОКОРИЯ – разные по величине зрачки
АНТИДОТ - противоядие
АПНОЭ – отсутствие дыхания
АТАКСИЯ – отсутствие координации движений
БРАДИПНОЭ – урежение дыхания
ГЕМОДИЛЮЦИЯ – разведение крови
ГЕМАТОКРИТ – отношение ОЦЭ к ОЦК
ГЕМОТОРАКС – наличие крови в плевральной полости.
ГИПОВОЛЕМИЯ – снижение ОЦК
ГИПОКСИЯ – пониженное содержание кислорода в тканях
ГИПОКСЕМИЯ – недостаток кислорода в крови
ГИПЕРСАЛИВАЦИЯ – повышенное слюноотделение
ДЕГИДРАТАЦИЯ – снижение содержания воды в организме
ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ – нанесение разряда электрического тока
ДИПЛОПИЯ – двоение в глазах
ИНФУЗИЯ – в/в введение растворов
ИНСУЛЬТ – утрата мозговых функций из-за сосудистой патологии
КОМА – состояние, сопровождающееся стойкой утратой сознания
ЛАВАЖ – промывание трахеобронхиального дерева
МИОЗ – сужение зрачка
МИДРИАЗ – расширение зрачка
ОБТУРАЦИЯ – закупорка
ПРЕАГОНИЯ - терминальное состояние
ПНЕВМОТОРАКС – наличие воздуха в плевральной полости
РЕГУРГИТАЦИЯ – пассивное вытекание желудочного содержимого
РЕОЛОГИЯ – свойство текучести крови
САТУРАЦИЯ – насыщение крови кислородом
СУРФАКТАНТ – вещество, выстилающее внутреннюю поверхность альвеол
ТРАНСФУЗИЯ – переливание препаратов крови
ФИБРИЛЛЯЦИЯ – нескоординированные сокращения волокон сердечной мышцы
ШОК – тяжелое состояние организма, при котором резко нарушено кровообращение во всех тканях
ЭКСКУРСИЯ – смещение грудной клетки при вдохе-выдохе
ЯТРОГЕНИЯ – отрицательное воздействие врача на больного.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.
-
Р.Айткенхеда, Г Смита, Д.Дж. Роуботама Перевод с англ/ под ред. Анестезиология под ред. М.С. Ветшевой 2010 г.
А.А. Бунатян, Анестезиология и реаниматология. М. Медицина, 2012 г.
Л. Бокерия. Внезапная сердечная смерть. Руководство. Библиотека врача-специалиста. М. Медицина, 2011 г
А.А.Бунатяна, В.М. Мизикова Анестезиология. Национальное руководство. Медицина 2011 г.
Б.Д. Гельфанда, А.И. Салтанова. Интенсивная терапия. М. Медицина 2013 г
В.Г. Зарянская Основы реаниматологии и анестезиологии. Ростов-на-Дону, 2012 г.
Анестезиология и интенсивная терапия под ред. Б. Р. Гельфанда М. Медицина,2013 г
Т.В.Отвагина. Неотложная медицинская помощь. Ростов-на-Дону, 2014 г.
А.А. Рагимов, Г.Н.Щербакова. Инфузионно-трансфузионная терапия. Руководство М. Медицина, 2014 г
В.В. Руксин. Неотложная кардиология. С-Петербург,2012 г.
А.А.Старченко. Клиническая нейрореаниматология. С-Петербург, 2012 г
Е.И. Чазов. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь. М. Медицина, 2010 г.
М.А. Чиракадзе. Основы анестезиологии и реаниматологии, 2009г, Кисловодск.
|
