Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза
|
Скачать 1.62 Mb.
|
|
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ На правах рукописи ГАЛКОВА ЗАЛИНА ВИКТОРОВНА ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ БАЛЛОННАЯ ПАПИЛЛОДИЛАТАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА 14.00.27 - Хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Государственной премии, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор Ю.М.Панцырев Научный консультант: к.м.н., ст.науч.сотр. С.Ю.Орлов Москва – 2002 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………………………..……4 ГЛАВА 1. Эндоскопические методики лечения холедохолитиаза (анализ современного состояния проблемы) ……………………………………………………10-32 ГЛАВА 2. Клинический материал и методы обследования ….……………………..33-63 2.1. Построение научного исследования ……………………………………………..34 2.2. Клиническая характеристика больных …………………………………………..36 2.3. Методы обследования больных …………………………………………………..38 2.4. Техника эндоскопической баллонной папиллодилатации ……………………..52 2.5. Схема ведения больных в послеоперационном периоде ……………………….60 2.6. Методы статистической обработки данных ……………………………………..63 ГЛАВА 3. Результаты эндоскопической диагностики и лечения изолированного холедохолитиаза и их обсуждение ……………………………………………………..64-103 3.1. Результаты отбора больных для выполнения эндоскопической баллонной папиллодилатации в соответствии с диагностическим алгоритмом ……………………….64 3.2. Результаты обследования больных с изолированным холедохолитиазом ……70 3.3. Результаты эндоскопической баллонной папиллодилатации при холедохолитиазе ……………………………………………………………………………….75 3.4. Результаты контрольного исследования функции сфинктера Одди после эндоскопической баллонной папиллодилатации …………………………………………..102 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………………………………………………...104 ВЫВОДЫ …………………………………………………………………………………….114 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ………………………………………………….116 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………………………………………….119 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АЛТ - аланинаминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза БДС - большой дуоденальный сосочек ГПП - главный панкреатический проток ДПК - двенадцатиперстная кишка ЖКБ - желчнокаменная болезнь ЖП - желчный пузырь ОЖП - общий желчный проток ПЖ - поджелудочная железа ПХЭС - постхолецистэктомический синдром СО - сфинктер Одди ТОХ - терминальный отдел холедоха УЗИ - ультразвуковое исследование ЩФ - щелочная фосфатаза ЭПД - эндоскопическая баллонная папиллодилатация ЭПСМ - эндоскопическая папиллосфинктероманометрия ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия ЭРПХГ - эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография ЭУС - эндоскопическая ультрасонография ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемы В хирургическом лечении заболеваний панкреатобилиарной зоны в настоящее время предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам, среди которых эндоскопическая папиллосфинктеротомия занимает ведущее место. Более, чем 25 летний опыт применения ЭПСТ в клинической практике позволил считать эту эндоскопическую операцию «золотым стандартом» при лечении многих заболеваний желчевыводящих путей и большого дуоденального сосочка 92,181. При холедохолитиазе ЭПСТ практически полностью вытеснила хирургические вмешательства 17,21. Однако, несмотря на накопление опыта данного вмешательства, разработку более безопасного инструментария, число ранних послеоперационных осложнений составляет в среднем 10% 68,77,92,93,107,181,188. Замыкательная функция сфинктера Одди при папиллосфинктеротомии разрушается, что приводит к дуоденохоледохеальному рефлюксу. С этим пусковым механизмом связывают развитие осложнений в отдаленные сроки после вмешательства 15,69,110,124,176,178. Большие перспективы в лечении холедохолитиаза и профилактике развития осложнений в отдаленном периоде возлагают на сфинктеросохраняющие методики. Одной из них является эндоскопическая баллонная папиллодилатация, впервые выполненная в 1983 году 192. По имеющимся данным баллонная папиллодилатация не разрушает сфинктерный аппарат большого дуоденального сосочка 157,218. Это подтверждается результатами исследований с манометрическим контролем в ранние (до 2 месяцев) сроки после вмешательства 166,183. Сведений же о функциональном состоянии СО в более отдаленные сроки после вмешательства недостаточно 224. Вопрос о влиянии дилатации на тканевые структуры БДС, в основном касающийся сохранения функциональной активности сфинктера и возможного его стенозирования, в литературе освещен недостаточно 157,166,183,218,224. Авторами указывались преимущества данной методики, связанные не только с сохранением автономности билиарной системы за счет сохранения целостности сфинктера Одди, но и с отсутствием таких осложнений вмешательства, как кровотечение, ретродуоденальная перфорация 62,143,179. Однако, по мнению некоторых авторов, данная методика связана с повышенным риском развития острого панкреатита, что ограничивало ее применение при холедохолитиазе 54,101,147. К настоящему времени показания и противопоказания для выполнения баллонной папиллодилатации окончательно не определены. Данная методика применяется в основном при холедохолитиазе, однако некоторые авторы использовали ее и при папиллостенозе 3,16,34,54,119,120,147,190. Причем в последнем случае эффективность дилатации достаточно низкая и кратковременная, а развитие острого панкреатита после вмешательства отмечалось до 50% случаев 34,54,119,120,147. Показания для дилатации при холедохолитиазе также весьма разноречивы - от возможного и оправданного выполнения методики всем пациентам с камнями желчного протока 63,143,220 до строгих ограничений и показаний только в единичных случаях, в основном при выраженных коагулопатиях 53,82. Предложены различные модификации данной методики, которые значительно отличаются по техническим параметрам. В последнее время наметилась тенденция к применению более щадящих для тканей сфинктера режимов дилатации 112,160. Необходимость определения места ЭПД в структуре лечения больных с холедохолитиазом и выяснения влияния данного метода на функциональное состояние сфинктера Одди не только непосредственно после вмешательства, но и в отдаленные сроки явилась отправным моментом данного исследования. Цель исследования Оценить возможности эндоскопической баллонной папиллодилатации в лечении холедохолитиаза. Задачи исследования
Научная новизна Разработана комплексная диагностическая программа обследования больных с подозрением на патологию желчевыводящих протоков, апробированная на большом клиническом материале, определяющая показания и выбор наиболее оптимального способа эндоскопического лечения холедохолитиаза. Четко определены и научно обоснованы показания для выполнения эндоскопической баллонной папиллодилатации при холедохолитиазе с учетом данных обследования терминального отдела холедоха и функционального состояния сфинктера Одди. Усовершенствована методика эндоскопической баллонной папиллодилатации при холедохолитиазе, позволяющая свести к минимуму травматизацию тканей большого дуоденального сосочка во время вмешательства и сохранить его функциональную активность в последующем. Впервые доказано полное сохранение всех показателей функциональной активности сфинктера Одди на основании данных эндоскопической перфузионной папиллосфинктероманометрии при благоприятном клиническом течении через год после эндоскопической баллонной папиллодилатации. Практическая значимость В клиническую практику внедрена комплексная программа обследования при подозрении на холедохолитиаз, включающая эндоскопическую ультрасонографию и манометрическое исследование СО. Данная диагностическая программа влияет на выбор метода эндоскопического лечения холедохолитиаза. Показано, что ЭУС позволяет точно определить диаметр желчных протоков и характер их содержимого, при выявлении конкрементов - определить их количество и размеры, а также оценить эхографическое состояние терминального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка. Выполнение ЭПСМ перед эндоскопическим вмешательством дает возможность оценить функциональное состояние сфинктера Одди. При выборе метода лечения холедохолитиаза учитывается наличие или отсутствие патологии сфинктера по данным манометрии и необходимость ее коррекции. Сформулированы рекомендации по техническому выполнению эндоскопической баллонной папиллодилатации с указанием режимов дилатации и выбора оптимальной модификации необходимого инструментария. Оценена эффективность вмешательства и течение ближайшего послеоперационного периода. Разработана схема ведения больных после ЭПД, направленная на профилактику развития острого панкреатита. Выявлено благоприятное клиническое течение заболевания и сохранение всех показателей функциональной активности сфинктера Одди через год после эндоскопической баллонной папиллодилатации. Внедрение в клиническую практику Разработанная диагностическая программа обследования внепеченочных желчных протоков и БДС для выбора оптимального эндоскопического вмешательства при холедохолитиазе, усовершенствованная техника ЭПД у больных с холедохолитиазом, а также оценка функционального состояния СО после баллонной дилатации, внедрены и используются в клинической практике трех хирургических отделений ГКБ № 31 г. Москвы, кафедры госпитальной хирургии № 2, ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РГМУ. Диагностические и лечебные методы внедрялись в практику других лечебных учреждений г. Москвы и других городов России путем ознакомления с ними 12 практических врачей – хирургов и эндоскопистов, проходивших специализацию в клинике. Апробация работы Материалы диссертации изложены и обсуждены на: 4-м Съезде Российской Ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 2001г.); 32-м заседании Российского общества эндоскопии пищеварительной системы (РОЭПС) (Москва, 2002г.); 63-м Конгрессе Японского общества гастроинтестинальной эндоскопии (Кофу, 2002г.); 6-м Московском Международном Конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2002г.), 10-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Женева, 2002г.). Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии № 2, ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии, хирургических отделений городской клинической больницы № 31 (06.06.2002г.). Публикации По теме диссертации опубликованы 5 научных работ в отечественной печати, из них 4 в центральной печати, и 1 работа в зарубежной печати; подготовлено и выполнено 3 доклада на отечественных и 2 доклада на зарубежных форумах. Структура и объем работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 225 источников, в том числе 46 отечественных и 179 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, содержит 23 таблицы, 2 схемы и 26 рисунков. ГЛАВА I ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА(анализ современного состояния проблемы) Желчнокаменная болезнь относится к одним из наиболее распространенных заболеваний и, по данным литературы, встречается у 10-15% населения 7,17,21,39. При этом отмечается неуклонный рост заболеваемости ЖКБ, что связано с увеличением продолжительности жизни населения, расширением сети диагностических учреждений, улучшением качества диагностики заболевания, благодаря применению новых методов исследования 17,39. Холедохолитиаз, как проявление желчнокаменной болезни, встречается в 15-30% случаев и является причиной постхолецистэктомического синдрома у 30% больных 12,17,39. Кроме того, наличие камней в желчных протоках может привести к развитию таких серьезных осложнений, как механическая желтуха, острый холангит с последующим развитием холангитических абсцессов печени, печеночная недостаточность, острый билиарный панкреатит, а также стеноз сфинктера Одди и хронический рецидивирующий панкреатит. До середины 70-х годов основным методом лечения калькулезного холецистита являлась хирургическая холецистэктомия, дополненная при необходимости вмешательствами на желчных протоках 41. Быстрое развитие малоинвазивных технологий привело к заметным переменам в различных областях хирургии. Особое место новые методы лечения заняли при патологии панкреатобилиарной области, в том числе и при холедохолитиазе. И в настоящее время лапаротомные операции при холедохолитиазе уходят в прошлое, оставаясь лишь операциями резерва 17,21. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при лечении холедохолитиаза Рождение и развитие малоинвазивной хирургии заболеваний панкреатобилиарной зоны большинство хирургов относят к моменту внедрения в практику эндоскопической папиллосфинктеротомии 2,6,88,139. Первая папиллосфинктеротомия была выполнена Classen и Demling 6 июня 1973 года в Германии 85,86 и независимо от них 10 августа 1973 года Kawai с соавт. в Японии 137. В течение последующих 2 лет данная операция была успешно выполнена более, чем 2000 пациентам 10 Европейских центров с прекрасными результатами 174. В 70-х годах ЭПСТ активно внедряется и в различных клиниках России 1,2,5,28,36. На основании полученных данных эндоскопическая папиллосфинктеротомия стала считаться «золотым стандартом» в лечении холедохолитиаза. Явившись в свое время альтернативой хирургической коррекции протоковой патологии, ЭПСТ позволила добиться существенного улучшения результатов лечения данной категории больных. Новая эндоскопическая методика более легко выполнима, дешевле и безопаснее, по крайней мере, для пожилых больных и больных высокого риска 6,37,41,87,92. Таким образом, начиная с 80-х годов, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, стала широко применяться в клинической практике и почти полностью вытеснила открытую хирургию при холедохолитиазе 7,17,21. Даже, несмотря на внедрение лапароскопических вмешательств в билиарной хирургии и попыток извлечения конкрементов этим способом, эндоскопическая папиллосфинктеротомия остается более предпочтительной методикой 67,153. В начале 90-х годов, наряду с восхищением новой эндоскопической методикой постепенно стала нарастать настороженность, обусловленная осложнениями ближайшего послеоперационного периода и неблагоприятными последствиями ЭПСТ в отдаленные сроки после ее выполнения 93,97,103,106,124. Опыт выполнения папиллотомии у отдельных авторов стал насчитывать сотни и даже тысячи наблюдений 15,35,43,106,176,181,204,223, стремительно увеличивалось число учреждений и специалистов, выполняющих ЭПСТ, благодаря этому расширялись показания к данному вмешательству. Между тем, внедрение в клиническую практику лапароскопической холецистэктомии привело к необходимости углубленного обследования большой группы больных, в том числе молодого возраста, с холедохолитиазом при отсутствии значительного расширения желчных протоков. Проведенные исследования выявили, что при выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии у пациентов молодого возраста, при отсутствии или незначительном расширении желчных протоков наиболее часто возникают такие опасные осложнения ЭПСТ, как ретродуоденальная перфорация, острый панкреатит 68,93,188. Таким образом, накопленный мировой опыт применения эндоскопической папиллосфинктеротомии, привел к появлению значительного количества ретроспективных исследований по оценке ранних и отдаленных результатов ЭПСТ 59,60,93,108,110,124,176,178. Полученные данные только добавили сомнений по поводу безопасности и необходимости "поголовного" выполнения сфинктеротомии 97. Ранние осложнения эндоскопической папиллосфинктеротомии. Большинство опубликованных данных мультицентровых исследований указывали на общее число ранних осложнений после ЭПСТ в среднем в 10% случаев при летальности до 1,5% 68,77,92,93,107,181,188 (табл.1.1). Таблица 1.1 |
Похожие:
 |
Эндоскопическая этамзилат-новокаиновая блокада в комплексном лечении... Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
|
Квалификационный тест по эндоскопии по редакцией проф. В. Н. Сотникова, 2005 год Поликлиническая эндоскопическая служба организуется при минимальном числе населения, обслуживаемого поликлиникой, равном |
|
Вестник Смоленской Государственной Медицинской Академии спецвыпуск... Резюме. В работе рассмотрены методы диагностики и лечения резидуального холедохолитиаза, используемые в хирургических отделениях... |
 |
Статья посвящена возможностям современных препаратов в профилактике и лечении орви и гриппа ... |
|
Заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты... Перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной... |
|
Описание предмета закупки видеокамера эндоскопическая Наружные поверхности прибора устойчивы к многократной дезинфекции. Комплект поставки: блок системный, камерная головка с соединительным... |
|
Заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные |
|
Современные немедикаментозные технологии в лечении женщин с климактерическим... |
|
Viii. Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в... Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном... |
|
Психосоциальная терапия в комплексном лечении больных с первым приступом... |
|
Приказ Об организации оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий |
|
С костными метастазами Опыт применения системной лучевой терапии в комбинации с бисфосфонатами при лечении онкологических больных |
|
Сравнительный анализ базисных материалов, используемых для изготовления... |
|
Инструкция: Выберите правильный ответ по схеме Мониторинг следующих показателей является обязательным при лечении метотрексатом |
|
616. 314. 17-008. 1-02: Клинико-биохимическая оценка эффективности применения иммобилизированных ингибиторов протеиназ в комплексном лечении пародонтита |
|
Обновленные временные рекомендации по применению противовирусных... |