Учебное пособие по факультетской педиатрии предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Педиатрия». Рецензенты

Скачать 0.76 Mb.

Название	Учебное пособие по факультетской педиатрии предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Педиатрия». Рецензенты
страница	3/7
Тип	Учебное пособие

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Учебное пособие

1 2 3 4 5 6 7

Заболевания и состояния детей раннего возраста, сопровождающиеся развитием дефицита железа в организме

Нарушение всасывания железа в кишечнике	Повышенные потери железа из организма
1	2
Гипотрофия	Кровотечения различного генеза
Дисбактериоз кишечника	Геморрагические диатезы
Глистные инвазии Лямблиоз	Потребление цельного коровьего молока до 20 месяцев жизни более 400 мл/сут
Частые воспалительные заболевания кишечника	Атопический дерматит
Часто болеющие дети Пищевая аллергия	Частое взятие крови для лабораторного исследования
СМА наследственного генеза (целиакия)

Двухвалентное железо нерастворимо в среде с рН выше 3,0, поэтому, поступая из желудка в 12-перстную кишку, где имеется менее кислая среда, оно должно связаться с соединениями, которые делают его растворимым и дают возможность в последующем всосаться в кишечнике. Это происходит двумя путями: путем восстановления трехвалентного железа в двухвалентное в кислой среде желудка и путем хелатирования трехвалентного железа в 12-перстной кишке кишечным муцином, аминокислотами, сахарами, аминами и амидами.

Некоторые компоненты пищи препятствуют процессу всасывания, образуя с трехвалентным железом нерастворимые соединения ( фитаты, фосфаты, карбонаты, оксалаты, таннаты). Транспорт двухвалентного железа через стенку кишки осуществляется благодаря специфическому белку – двухвалентному транспортеру металла – ДМТ-1. Этот белок транспортирует также другие двухвалентные металлы (марганец, медь, цинк, кадмий, свинец, кобальт) из просвета кишечника в энтероцит.

Для всасывания трехвалентного железа, хелатированного кишечным муцином, существует другая транспортная система специфических белков – интегрина и мобилферрина. Совсем другой механизм всасывания имеет гемовое железо. Гемм растворим в среде кишечника, и ан его абсорбцию не влияют компоненты пищи. Он также не конкурирует с негемовым железом. Молекулярные механизмы транспорта гемового железа до настоящего времени не расшифрованы. Железо высвобождается из гемма непосредственно в энтероците. Всосавшись, двухвалентное железо в мембране энтероцита окисляется до трехвалентного. Далее судьба железа зависит от потребности организма в железе.

Если имеется ДЖ, то увеличивается скорость всасывания железа, расширяется площадь кишечной абсорбции, и далее железо транспортируется в кровоток, соединяясь там с трансферрином. Трансферрин переносит железо к эритрокариоцитам костного мозга и в тканевые депо. При избытке железа оно задерживается в энетероцитах и откладывается там в виде ферритина, который удаляется из организма вместе со слущивающимся эпителием.

При вышеуказанных заболеваниях может нарушаться сложный механизм всасывания железа из-за уменьшения поверхности всасывания, воспалительного процесса, дефицита белка, нарушения синтеза ферментов и др.

В физиологических условиях железо теряется со слущенным эпителием слизистых и кожи, с волосами, ногтями, мочой, потом, калом. Эти потери в норме минимальны и составляют на 1-м году жизни 0,1 мг/сут., в возрасте 1-3 года – 0,15 мг/сут. Наиболее значимые потери железа возникают с хроническими кровопотерями: с 2 мл крови теряется 1 мг железа.

Таким образом, ведущая причина ЖДА у детей раннего возраста – это экзогенный ДЖ, который, как правило, легко контролируется и поддается коррекции. Знания и анализ причин развития ЖДА – основа для профилактики этого заболевания и один из важных моментов его диагностики.

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА ЖДА
Недостаточное поступление железа в организм, эндогенный дефицит железа, повышенные потери железа

↓

Снижение насыщения трансферрина железом

↓

Уменьшение резерва железа в тканях, развитие сидеропении

↓

Снижение активности ферментов, нарушение клеточного дыхания, окислительного фосфорилирования во всех тканях, нарушение образования гемма, гемоглобинизации нормоцитов, синтеза и созревания эритроцитов в костном мозге, развмиме гемической гипоксии

↓

Нарушение функций головного мозга, серденчно-сосудистой и иммунной систем, желудочно-кишечного тракта, надпочечников, кожи и ее деривантов, слизистых и др.

↓

Функциональные нарушения, обусловленные гипоксией и сидеропенией, при длительном течении ЖДА переходят в необратимые дистрофические изменения органов и тканей
КЛИНИКА ЖДА
Клинические симптомы ЖДА обусловлены снижением уровня Hb и эритроцитов, ДЖ. Клинические проявления зависят от степени тяжести и длительности существования анемии, а также от глубины ДЖ. Особенностью клинического обследования детей раннего возраста является то, что информация о состоянии и самочувствии ребенка исходит не от него самого, а от родителей. Это ставит объективность предъявляемых жалоб в зависимость от внимательности, образования, интеллекта и социального статуса родителей. Для ЖДА характерны анемический и сидеропенический синдромы (табл. 10).

Таблица 10

Симптомы сидеропенического и анемического синдромов у детей раннего возраста при ЛДЖ и ЖДА

Симптомы сидеропенического синдрома	Симптомы анемического синдрома
1	2
изменения кожи (сухость, гиперпигментация или депигментация) изменения волос (сухость, тусклость, ломкость, истончение и раздваивание кончиков, повышенное выпадение, медленный рост, скатывание на затылке) изменение слизистых оболочек (ангулярный стоматит, хейлоз, атрофический глоссит, эзофагит, гастрит) извращение вкуса (пристрастие к глине, земле, мелу, сырым продуктам и др.) извращение обоняния (пристрастие к запахам краски, ацетона, выхлопных газов автомобиля, духов и др.)	бледность кожных покровов и слизистых оболочек раздражительность, неустойчивость настроения, негативизм в общении слабость, утомляемость вялость, сонливость, малоподвижность потеря интереса к окружающим, бедность эмоций снижение памяти, концентрации внимания снижение переносимости физических нагрузок одышка общая мышечная гипотония тахикардия, приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке сердца, расширение границ сердца

Продолжение таблицы 10

1	2
Симптомы сидеропенического синдрома	Симптомы анемического синдрома
энтеропатия (снижение аппетита, срыгивания, запоры) субфебрилитет дисфагия (отказ от более густой пищи, затруднение введения прикорма)	увеличение печени и селезенки недержание мочи при крике, кашле, ночью во время сна

Сидеропенический синдром более специфичный для ЖДА, может появиться уже при ЛДЖ и проявляется у детей раннего возраста трофическими нарушениями эпителиальных покровов, изменениями волос, развитием сидеропенической энтеропатии, которая в выраженной степени может сопровождаться синдромом мальабсорбции, приводящим к развитию рахита, гипотрофии и неэффективности терапии пероральными препаратами железа.

Анемический синдром развивается чаще постепенно и его проявления не отличаются от таковых при анемиях другого генеза. Самым первым симптомом является бледность кожных покровов и слизистых, которую надежно оценивать по окраске конъюнкимвы век, слизистой ротовой полости, ногтевых лож и кожи мочек ушей.

При снижении Hb ниже 80 г/л появляется периоральный цианоз и акроцианоз. Симптомы сос стороны других органов и систем появляются позднее при более низких цифрах Hb: симптомы цереброастенического характера, симптомы компенсаторной реакции органов дыхания, сердца, печени и селезенки на гипоксию, дистрофические изменения на ЭКГ. При длительном течении ЖДА дети отстают в нервно-психическом и физическом развитии, часто болеют инфекциями респираторного тракта.

По данным Л.М. Казаковой (1986 г.) дети с ЖДА болеют в 1,5 раза чаще ОРВИ, в 3-5 раз – чаще пневмонией в сравнении с детьми, не имеющими ЖДА. Легкая степень ЖДА не несет такой манифестной клинической симптоматики, при ней чаще других симптомов встречаются бледность кожи и слизистых, извращение вкуса и снижение аппетита. При быстром развитии анемии клинические симптомы проявляются ярче, но отсутствуют симптомы компенсаторного характера.
ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЖДА
Для диагноза ЖДА обязательным является ее лабораторное подтверждение.

1 этап лабораторного исследования – клинический (общий) анализ крови (КАК). Есть 2 варианта его выполнения: классический ручной метод и автоматический на гематологическом анализаторе.

2 этап исследования – биохимическое исследование крови на показатели обмена железа.

Клинический анализ крови

При классическом ручном способе исследования КАК определяют следующие показатели, характеризующие «красную» кровь:

Количественные: Hb, число эритроцитов, относительное содержание гемоглобина в одном эритроците (цветной показатель) или абсолютное содержание гемоглобина в 1 эритроците в пг, количество ретикулоцитов (%).
Качественные: степень гипохромии эритроцитов, оценка эритроцитов по диаметру (анизоцитоз) и по форме (пойкилоцитоз); оценивается на 1+, 2+, 3+, 4+.

При автоматическом способе исследования на гематологическом анализаторе «красную» кровь характеризуют следующие количественные показатели: Hb, число эритроцитов, гематокрит, среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците (МСН, пг), средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (МСНС, г/л), ширина распределения эритроцитов по объему (RDW, %). Возрастные эритроцитарные показатели приведены в приложении 4.

Главным критерием ЖДА является снижение уровня Hb (табл. 11). По степени его снижения определяют тяжесть ЖДА:

1 степень – снижение Hb до 90 г/л

2 степень – Hb 89-70 г/л

3 степень – Hb ниже 70 г/л

Количество эритроцитов при ЖДА снижается вторично, а при 1 степени содержание эритроцитов может быть нормальным в результате сохраненной еще компенсаторной реакции костного мозга на гипоксию.

Таблица 11

Лабораторные критерии ЖДА по клиническому анализу крови, выполненному разными способами исследования

Показатели	Ручной способ	Гематологический анализатор
1	2	3
Гемоглобин, г/л	Дети 0-14 дн. – менее 150* Дети 15-28 дн. – менее 120 Дети 1 мес. – 5 лет – менее 110* Дети старше 5 лет – менее 120* Подростки-мальчики – менее 130*
Количество эритроцитов (RBC)	Дети 0-14 дн. – менее 4,5х10¹²/л Дети старше 2 нед. – менее 4х10¹²/л
Гематокрит	Новорожденные менее 0,40 Дети – менее 0,35 Девушки – менее 0,37 Юноши – менее 0,42

Продолжение таблицы 11

1	2	3
Показатели	Ручной способ	Гематологический анализатор
Относительное содержание гемоглобина в одном эритроците	Менее 0,85	-
Абсолютное содержание гемоглобина в 1 эритроците, пг	Менее 28	-
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците (МСН, пг)	-	Менее 27
Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (МСНС, г/л)	-	Менее 32
Средний объем эритроцитов, MCV, фл	-	Менее 80
Ширина распределения эритроцитов по объему, RDW, %	-	Более 14,5
Количество ретикулоцитов, %	Более 0,5 и менее 5,0	-
Диаметр эритроцитов	Анизоцитоз – микроцитоз	-
Степень окрашивания в мазке крови	Гипохромия	-
Форма эритроцитов	Пойкилоцитоз	-

*Национальное руководство по неонатологии, 2007

**Н.П. Шабалов, 1996

***А.Г. Румянцев, 2004

Каждый из способов исследования КАК, имеет свои преимущества, они дополняют друг друга. По сравнению с ручным способом гематологический автоматический анализатор более подробно характеризует эритроцитарный росток. Учитывая, что этим способом подсчитывается примерно 100 тысяч клеток, точность его результатов выше, чем при ручном способе исследования.

При автоматическом подсчете наиболее чувствительным показателем для раннего выявления ЖДА является RDW – показатель анизоцитоза, повышающийся на ранних стадиях ДЖ и дающий количественную оценку разброса эритроцитов по объему. Характерным показателем ДЖ является также MCV – средний объем эритроцитов, уменьшение которого свидетельствует о микроцитозе.

Ценность ручного способа заключается в том, что он позволяет оценить морфологию клеток крови, в частности форму эритроцитов. Для ЖДА характерен полиморфизм эритроцитов, обозначаемый как пойкилоцитоз. Изменение формы эритроцитов при ЖДА появляется при более выраженном снижении Hb (со 2 степени тяжести). Ручным способом подсчитывают также количество ретикулоцитов, необходимое для оценки состояния эритроцитарного ростка в костном мозге.

Ниже приведены критерии ЖДА у детей в возрасте до 5 лет в зависимости от способов исследования КАК:

при ручном способе исследования:

Hb не менее 110 г/л
Количество эритроцитов 4х10¹²/л
Цветовой показатель менее 0,85 или менее 28 пг
Регенераторный характер анемии (ретикулоциты более 0,5% и менее 5%)
Гипохромия эритроцитов
Микроцитоз
Пойкилоцитоз

при автоматическом способе исследования:

Hb менее 110 г/л
Количество эритроцитов менее 4х10¹²/л
Ht менее 35
RDW более 14,5
МСН менее 27 пг
МСНС менее 32 г/л
MCV менее 80 фл

Таким образом, ЖДА – это гипохромная, регенераторная, микроцитарная анемия.

Биохимические критерии ДЖ

Обмен железа в организме характеризуют показатели транспортного и запасного фондов железа. Транспортный фонд железа отражают следующие показатели:

Сывороточное железо (СЖ) – это железо, находящееся в сыворотке крови преимущественно в составе трансферрина и очень небольшого количества ферритина. Количество СЖ – показатель лабильный, зависящий от времени суток, от приема пищи, диеты. Он менее чувствительный и неспецифичный, если сравнивать его с ФС.
Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) – это показатель, характеризующий общее количество железа, которое может связаться с имеющимся в плазме трансферрином. При дефиците железа компенсаторно увеличивается количество трансферрина и ОЖСС увеличивается.
Латентная железосвязывающая способность сыворотки (ЛЖСС) – это производный показатель, равный математической разности значений ОЖСС и СЖ: ЛЖСС = ОЖСС – СЖ
Коэффициент насыщения трансферрина (КНТ) – производный показатель, отражающий удельный вес СЖ от ОЖСС:

КНТ = (СЖ: ОЖСС) х 100%

Критериями ДЖ у детей раннего возраста являются следующие значения вышеприведенных показателей (А.Г. Румянцева, Н.А. Коровина, 2004):

СЖ менее 14 мкмоль/л
ОЖСС более 63 мкмоль/л
ЛЖСС более 47 мкмоль/л
КНТ менее 16%

Запасы железа в организме характеризует ферритин сыворотки (ФС). Критерием ДЖ является его снижение у детей старше 1 года ниже 30 мкг/л (А.Г, Румянцев, 2004). У детей первого года жизни уровень ФС не всегда является информативным для диагностики ЖДА, так его содержание в крови в этом возрасте довольно высокое и темпы его снижения индивидуальны (табл. 12).

Таблица 12

1 2 3 4 5 6 7

	Учебное пособие соответствует примерной учебной программе по дисциплине... Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Педиатрия»		Особенности наблюдения за д Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Педиатрия». …
	Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Педиатрия» Д. м н., профессор кафедры эпидемиологии и инфекционных болезней гбоу впо «Оренбургская государственная медицинская академия» мз...		Учебное пособие предназначено для студентов заочного отделения фармацевтического... Учебное пособие предназначено для студентов заочного отделения фармацевтического факультета, обучающихся по специальности 060108...
	Учебное пособие предназначено для студентов заочного отделения фармацевтического... Учебное пособие предназначено для студентов заочного отделения фармацевтического факультета, обучающихся по специальности 060108...		Учебное пособие Часть 1 удк ббк рецензенты: Д. К. Проскурин зав кафедрой... Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Менеджмент организации» всех форм обучения. В предлагаемом...
	Учебное пособие Часть 1 удк ббк рецензенты: Д. К. Проскурин зав кафедрой... Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Менеджмент организации» всех форм обучения. В предлагаемом...		Учебное пособие предназначено для студентов 5 курса педиатрического... Пособие предназначено для преподавателей при прохождении производственной практики студентами 5 курса педиатрического факультета...
	Учебное пособие для студентов по дисциплине «общие аспекты сестринского ухода» Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Сестринское дело», «Акушерское дело»		Учебное пособие «деменция при болезни альцгеймера» Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности 060101 лечебное дело, 060105 медико-профилактическое дело,...
	Учебное пособие предназначено для обучающихся в ординатуре по специальности... Учебное пособие предназначено для обучающихся в ординатуре по специальности Инфекционные болезни		Учебное пособие подготовлено для самостоятельной внеаудиторной работы... Учебное пособие предназначено для обучающихся по специальности 31. 05. 01 Лечебное дело
	Учебное пособие подготовлено для самостоятельной внеаудиторной работы... Учебное пособие предназначено для обучающихся по специальности 31. 05. 01 Лечебное дело		Учебное пособие по дисциплине «Иностранный язык» Учебное пособие предназначено для студентов и преподавателей технических средних специальных учебных заведений по специальности «Сварочное...
	Учебное пособие к практическим занятиям для студентов специальности 050715 «Логопедия» Учебное пособие составлено в соответствии с требованиями действующего Государственного образовательного стандарта высшего профессионального...		Учебное пособие Иркутск 2006 Учебное пособие предназначено для студентов III v курсов специальности «Технология художественной обработки материалов»

Учебное пособие по факультетской педиатрии предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Педиатрия». Рецензенты

Похожие: