Патфизиология терминальных состояний. Сердечно-легочная реанимация.
Задача 1.
Пациент 30 лет, с открытым переломом бедра, доставлен в отделение реанимации больницы бригадой скорой помощи. При поступлении – бледные и холодные кожные покровы, АД - 85/50 мм рт. ст., ЧСС - 120 в мин., ЦВД - 0 мм вод. ст., диурез - 30 мл/час. Во время экстренного оперативного вмешательства в качестве анестезиологического обеспечения была выбрана эпидуральная анестезия с седацией реланиумом. Через 10 минут после начала оперативного вмешательства на ЭКГ – брадикардия, АД – 40/0, пульс нитевидный.
Вопросы:
1. Эффективны ли лечебно-тактические мероприятия бригады скорой помощи на догоспитальном этапе?
2. Диагноз возникшего осложнения
3. Лечение возникшего осложнения
4. Последовательность лечебных мероприятий
5. Какая ошибка была допущена анестезиологом?
Задача 2.
У больного 72 лет с хронической сердечно-легочной недостаточностью , во время оперативного вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости 3-х дневной давности, под наркозом, внезапно на кардиомониторе исчезла кривая фотоплетизмограммы. Пульс на магистральных сосудах не определяется. На ЭКГ – прямая линия. Зрачок широкий.
Вопросы:
1. Какой вид нарушения сердечной деятельности у больного?
2. Какое синдромное нарушение у больного?
3. Какие лечебные мероприятия следует провести?
4. Какие медикаменты следует ввести?
5. Показатель эффективности реанимационных мероприятий
Задача 3
Больная Д., 40 лет, доставлена в стационар после автоаварии. Состояние тяжелое. Без сознания. При первичном осмотре травматических повреждений не определяется. Гемоглобин -50 г/л, гематокрит -20%, АД-60/20 мм рт.ст., пульс нитевидный. Активная инфузионная терапия эффекта не дает. При аускультации грудной клетки дыхание резко ослаблено. Через 2 минуты зарегистрирована клиническая смерть.
Вопросы:
Причины возникшего осложнения
Мероприятия, которые необходимо провести в первую очередь
Дополнительные методы обследования больной
Полный комплекс интенсивной терапии
Необходимое мониторное наблюдение
Задача 4
Пациент К., 19 лет в бессознательном состоянии доставлен в отд.реанимации. При осмотре: глубокая кома, выраженная депрессия дыхания, расширенные зрачки, АД – 40/0 мм рт.ст.
Вопросы:
1. Дифференциальный диагноз следует проводить между
2. Основная причина данного состояния
3. Ваши первоочередные действия
4. Комплексная интенсивная терапия
5. Возможные осложнения при неудачной терапии
Задача 5
Бригада «скорой медицинской помощи», прибывшая к месту происшествия, установила эпизод утопления. Пострадавший мужчина 40 лет вытащен из ледяной воды 10 минут тому назад. При осмотре – (пульс на сонных артериях не определяется, дыхание и сознание отсутствуют, зрачки широкие).
Вопросы:
1. Как данное состояние называется?
2. Особенности данной патологии
3. Показаны ли реанимационные мероприятия
4. При необходимости реанимации назвать этапы СЛР
5. Особенности начала реанимационных мероприятий
Задача 6.
Из здания, захваченного террористами, после применения спецназом газа освобождены заложники. В отд. реанимации доставлены двое пострадавших в состоянии глубокой сонливости, все с неадекватным поверхностным дыханием и цианозом. АД – 80\40 мм рт.ст. При поступлении в момент осмотра реаниматологом у пострадавших наступило апноэ.
Вопросы:
Как называется данное состояние?
Какие посиндромные нарушения имеют место?
Ваши первоочередные действия
Необходимо ли введение антидота в отд.реанимации?
Комплекс интенсивной терапии необходимый больным
Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Виды шока.
Задача 1.
Пациент Р. 37 лет с тяжелой сочетанной травмой, поступил в стационар. Жалобы на боли в области правого бедра, правого плеча, головокружение, слабость. При клиническом обследовании: больной в сознании, кожные покровы бледные, холодные, акроцианоз. АД - 70/30 мм рт. ст., частота сердечных сокращений – 132 в минуту, частота дыхания - 25 в минуту, ЦВД - (-) 2 см вод. ст. При рентгенологическом обследовании выявлены: закрытый перелом правого бедра и правого плеча, а также костей таза. Данные лабораторных исследований: Hb - 70 г/л. Ht - 28%.
Вопросы:
Необходимые мероприятия в первую очередь
Дополнительные методы обследования
Какие посиндромные нарушения имеются ?
Характер инфузионной терапии
Возможные осложнения при проведении неадекватной интенсивной терапии
Задача 2.
У больного Д., 28 лет, сочетанная травма, кровопотеря около 25% ОЦК. Кровотечение на данный момент остановлено. Уплощенная кривая на фотоплетизмограмме. АД составляет 85/40 мм рт. ст., Ht - 20%, КЩС: рН - 7,27, ВЕ = (-)5,5 ммоль/л, раО2 – 70 мм рт.ст.
Вопросы:
Какие виды гипоксии имеют место?
Какой вид шока у данного больного?
Какую интенсивную терапию необходимо проводить?
Показано ли переливание препаратов крови в этой ситуации
Какие инфузионные среды предпочтительны?
Задача 3.
Больному К. 40 лет, в связи с двухсторонней пневмонией в/в введено 1000000 ед. пенициллина. Через 5 мин у больного появились слабость, головокружение, холодный и липкий пот. АД – 40/0 мм рт.ст., ЧСС – 145 в мин, нитевидный, сознание спутанное.
Вопросы:
Поставьте диагноз
Какие посиндромные нарушения имеют место?
Первоочередные мероприятия
Необходимый комплекс интенсивной терапии
Возможные осложнения
Задача 4.
Больной 50 лет (масса тела 70 кг) поступил в отд.реанимации. При осмотре больной бледен, отмечается постоянная рвота с кровью. Сознание сохранено. Пульс 120 уд. в 1 мин, слабого наполнения пальпируется на лучевых артериях. АД 80/40 мм рт.ст. При эндоскопическом исследовании обнаружена кровоточащая язва желудка, кровотечение остановлено путем диатермокоагуляции.
Вопросы:
1. Ваш диагноз
2. Примерный объем кровопотери
3. План инфузионной терапии
4. Качественный и количественный состав инфузионной терапии
5.Необходимо ли переливание крови?
Острая дыхательная недостаточность (патофизиология, клиническая картина, интенсивная терапия)
Задача 1
Больной 75 лет, третьи сутки после резекции желудка по поводу рака. Состояние тяжелое, жалуется на затрудненное дыхание, невозможность сделать «полный» вдох. АД 110/80 мм рт.ст., пульс 106 в мин., число дыхательный движений 24 в мин., КЩС: рН- 7,34, РаСО2-47 мм рт.ст., ВЕ –(-4). Внутривенно больной получает 10% глюкозу, кристаллоидные растворы, аминокислотные смеси. Общий объем инфузии за сутки - 3500 мл. Диурез 450мл.
Вопросы
1. Как называется состояние с описанной клинической картиной?
2. С чем связано затруднение дыхания больного?
3. Как диагностировать причину дыхательной недостаточности
4. Как называется этот вид дыхательной недостаточности?
5. Способ лечения больного
Задача 2
У больного после трехчасовой полостной операции самостоятельное дыхание восстановилось в объеме: ДО – 300 мл, МОД – 3400 мл тахикардия, ЧСС - 110 в мин. Кожные покровы теплые. Показатели внешнего дыхания и газообмена при FiO2 - 0,5: ДО – 300 мл, МОД – 3400 мл, РаСО2 – 55 мм рт. ст., сатурация арт. крови – 90%.
Вопросы
1. Как называется состояние с описанной клинической картиной?
2. Чем обусловлено это состояние?
3. Какими исследованиями подтверждается поставленный диагноз?
4. Какие лечебные действия должен предпринять анестезиолог?
5. Какой вид мониторинга рекомендуется для контроля за состоянием больного?
Задача 3
У 20-ти летнего пациента внезапно появилась резкая боль в грудной клетке, затрудненное дыхание. При осмотре: одышка до 45 в мин, синюшность кожных покровов и слизистых, АД – 70/40 мм рт.ст., ЧСС – 135 в мин, трахея смещена влево. Аускультативно дыхание справа не выслушиваются, перкуторно – высокий тимпанический звук.
Вопросы:
1. Какое состояние развилось у больного?
2. Синдромальное нарушение
3. Ваши первоочередные действия
4. Причина возникшего осложнения?
5. Интенсивная терапия
Задача 4
Больная 50 лет доставлена в отделение реанимации с астматическим статусом. При поступлении: состояние тяжелое, в сознании, выраженная одышка, стридорозное дыхание. Цианоз не выражен. ЧД 30 в 1 мин. При аускультации определяется резко ослабленное дыхание. АД 160/100 мм рт.ст., ЧСС - 124 в мин. Диагноз подтвержден наличием признаков заболевания в анамнезе. Экстренный анализ газов крови и КЩС: РаО2 - 50 мм рт.ст.; РаСО2 - 60 мм рт.ст.; рН - 7,27.
Вопросы:
1. Тяжесть состояния больной
2. Вид нарушения газового состава крови?
3. Вид нарушения КЩС?
4. Вид дыхательной недостаточности?
5. Тактика лечебных мероприятий
Задача 5.
В отделение интенсивной терапии машиной «скорой помощи» доставлена женщина 40 лет с нарушением сознания и дыхания. Известно, что больная страдает сахарным диабетом. Ухудшение состояния наступило в результате отмены инсулина. АД - 85/40 мм рт.ст., пульс слабого наполнения, ЧСС - 110 уд. в 1 мин. Диурез снижен. Лабораторные показатели: глюкоза крови - 30 ммоль/л; рН - 6,85; РаО2 - 70 мм рт.ст.; РСО2 - 10 мм рт.ст. Калий сыворотки крови - 6 ммоль/л, натрий – 139 ммоль/л.
Вопросы:
Ваш диагноз?
Вид нарушения КЩС?
Вид дыхательной недостаточности?
Причина гипотензии?
План неотложной интенсивной терапии
Интенсивная терапия при тяжелой сочетанной травме и черепно-мозговой травме
Задача 1.
Больной 25 лет поступил с сочетанной травмой: открытый перелом правого бедра, закрытый перелом правого плеча, тупая травма живота. При поступлении: артериальная гипотония – 60/40 мм рт.ст., тахикардия – 125 уд/мин, кожные покровы бледные, ЧД -27 в мин., ЦВД – 1 см вод.ст., Hb – 80 г/л, Ht – 30%. При диагностической лапароскопии крови в брюшной полости не обнаружено. На фоне массивной инфузионной терапии (1,5 л кристаллоидных и коллоидных растворов за 30 минут) произведена хирургическая обработка раны на бедре, кровотечение остановлено. Больной переведен в реанимационное отделение. Через 4 часа, не смотря на продолжающуюся инфузионную терапию (перелито 5 л коллоидных и кристаллоидных растворов), АД - 90/60 мм рт.ст., тахикардия – 118-120 в мин. ЦВД – 4 см вод. ст. По дренажу из брюшной полости выделяетсяилась кровь. Больной повторно взят в операционную. Во время вводного наркоза произошла остановка кровообращения. Реанимационные мероприятия оказались не эффективными.
Вопросы:
Какой вид шока имел место?
Как оценить изменения ЦВД?
Причины сохраняющейся гипотонии?
Причина смерти больного?
Какая ошибка была допущена реаниматологом?
Задача 2.
В отделение реанимации поступил больной 30 лет через 60 минут после ДТП с сочетанной травмой: перелом бедра, перелом 4-х ребер справа, гемоторакс, закрытая ЧМТ- субдуральная гематома объемом 60 мл. Состояние при поступлении: нарушения сознания – кома 2 ст , артериальная гипотония – АД – 90/50 мм рт.ст., ЧСС – 72 уд/мин, ЦВД – 3 см вод. ст., частота дыханий – 10 в мин. Больной переведен на ИВЛ с минутным объемом дыхания – 12 л/мин и дыхательным объемом 750 мл. Дренирована плевральная полость, получено 600 мл геморрагической жидкости. Начата инфузионная терапия кристаллоидными растворами (2 л в первый час и в последующем – 600 мл/час в течение 3 часов). Состояние больного ухудшилось: увеличилась глубина комы, артериальное давление не увеличилось, ЦВД возросло до 16 см вод. ст.
Вопросы:
Причины углубления комы?
Механизм артериальной гипотонии и венозной гипертензии7
Какие диагностические мероприятия должны были быть проведены для установления причин нарастания отека мозга и неэффективной коррекции системного кровообращения?
Как определить правильность проведения ИВЛ?
Какую коррекцию кровообращения следует провести?
Задача 3.
В отделение реанимации поступил больной 30 лет с изолированной ЧМТ после проведенной операции по удалению субдуральной гематомы объемом 120 мл. Состояние больного крайне тяжелое: кома 3 ст, артериальная гипотония, больной находится на продленной ИВЛ в режиме нормовентиляции, олигурия – диурез 30 мл/час. При контроле эффективности ИВЛ выявлена гипоксемия – РаО2 -70 мм рт ст. С целью лечения отека головного мозга и стимуляции диуреза больному назначены салуретики – лазикс 60 мг. Инфузионная терапия составляла 2 л/сутки. На вторые сутки кома углубилась до 4 ст., диурез снизился до 10 мл/час. Тахикардия увеличилась до 130 уд/мин, артериальная гипотония оставалась на исходном уровне.
Вопросы:
Основной патогенетический фактор, поддерживающий отек головного мозга?
Какие методы необходимы для диагностики отека мозга?
Причины гипоксемии?
Какая ошибка была в лечении ЧМТ?
Какие лечебные мероприятия следовало провести в первую очередь при поступлении больного в отделение реанимации?
7 Интенсивная терапия при острой почечной и печеночной недостаточности
Задача 1
Больной поступил в стационар с диагнозом: отравление опиатами. При поступлении состояние больного крайне тяжелое: кома II степени, частота дыхания 6 в мин., АД - 80/40 мм рт. ст., пульс - 140 в мин., гемоглобин - 170 г/л, гематокрит - 60%. Проведен форсированный диурез. Однако через 12 часов наступило ухудшение состояния больного: низкое АД, пульс нитевидный, отсутствие мочи.
ВОПРОСЫ:
Какие посиндромные нарушения возникли у больного?
Причины возникшего осложнения?
Какие дополнительные методы обследования необходимы?
Какие лечебные мероприятия необходимо срочно предпринять?
Полный комплекс интенсивной терапии при данной патологии?
Задача 2
Больной 39 лет, поступил в стационар из дома в связи с ухудшением состояния – потеря сознания и судороги. Из анамнеза известно: несколько часов назад после приема внутрь неизвестной жидкости с запахом, напоминающий алкоголь, появились боли в животе, диспептические расстройства, головокружение. При осмотре – сознание угнетено до комы 1 ст., влажные кожные покровы, цианоз, дыхание затруднено, АД-70/40 мм рт.ст., ЧСС – 130 в мин., желтушность склер, мочи нет. При катетеризации мочевого пузыря получено 200 мл темно-бурого цвета. При исследовании КЩС – рН-7,2, ВЕ-(-9,5). При исследовании водно-электролитного баланса: калий – 6,4 ммоль/л, натрий – 148 ммоль/л.
ВОПРОСЫ:
Предполагаемый диагноз?
Дополнительные методы обследования больного?
Какие посиндромные нарушения развились у больного?
С чего необходимо начать лечение больного?
Полный комплекс интенсивной терапии данному больному?
Задача 3
Больной 60 лет находится в отделении реанимации после лапаротомии по поводу панкреонекроза и перитонита. После операции на 5 сутки развился сепсис с полиорганной дисфункцией, в связи с чем состояние больного значительно ухудшилось – угнетение сознания, затрудненное дыхание, низкое АД, олигурия.
ВОПРОСЫ:
Какие посиндромные нарушения возникли у данного больного?
Причины возникновения осложнения ?
Дополнительные методы обследования для уточнения синдромальных нарушений
Что необходимо предпринять для лечения больного в первую очередь?
Какие важные дополнительные методы лечения необходимо включить в комплекс интенсивной терапии?
Мониторинг в анестезиологии и реаниматологии
Задача 1
На операционном столе во время хирургического вмешательства в брюшной полости у больного с перитонитом произошла остановка сердечной деятельности. Начаты реанимационные мероприятия. В течение 15 минут восстановить сердечную деятельность не удается, несмотря на внутрисердечные введения адреналина. Появилось сомнение в эффективности наружного массажа сердца.
Вопросы
Патогенез остановки кровообращения
Причина снижения кровотока в периферических тканях во время наружного массажа сердца?
Какова динамика концентрации СО2 во время наружного массажа сердца?
Укажите монитор, дающий возможность определить эффективность наружного массажа сердца
Каковы пределы показаний этого монитора, благоприятные для прогноза реанимации
Задача 2
Во время трудной интубации трахеи у больного с нарушением анатомического положения гортани, анестезиолог был вынужден прибегать к повторным попыткам произвести эту процедуру. Появились опасения возникновения гипоксемии. Для ее профилактики легкие больного вентилировались анестезиологом с помощью лицевой маски.
Вопросы
Причины возможного развития гипоксемии при интубации трахеи?
Какой прибор позволит заметить начальные стадии развития гипоксемии?
Каковы пределы показаний этого прибора, заставляющие прибегнуть к ИВЛ маской?
Какая информация этого прибора может быть полезной при решении вопроса о целесообразности дальнейших попыток интубации трахеи?
Какой уровень оксигенации крови можно считать достаточным для повторения процедуры интубации трахеи?
Задача 3
Во время длительной полостной операции развилась выраженная гипоксемия (SаO2 – 87%), которую не удалось снять с помощью увеличения FiO2 и минутной вентиляции легких. В связи с небольшой синюшностью верхней половины туловища больного можно было предположить развитие тромбэмболии ветвей легочной артерии.
Вопросы
Чем предположительно обусловлена гипоксемия?
Что сопровождает локальное нарушение кровотока в системе малого круга кровообращения?
Какое исследование может дать информацию о локальном нарушении легочного кровотока?
Каковы пределы показаний этого исследования, говорящие о тромбоэмболии ветвей легочной артерии?
Основное лечение тромбоэмболии
-
Наименование оценочного средства
|
Собеседование (Контрольные вопросы)
|
1. Реаниматология в системе здравоохранения.
2. Вопросы этики и деонтологии в профессиональной деятельности фельдшера
3. Особенности физиологии системы кровообращения
4. Особенности физиологии дыхания
5. Патофизиология терминальных состояний.
6. Методы базисной сердечно-легочной реанимации.
7. Диагностика и интенсивная помощь при недостаточности кровообращения. Шок.
9. Реанимация и интенсивная помощь при черепно – мозговой травме.
10.Инфузионная терапия при критических состояниях
11.Диагностика и лечение острой дыхательной недостаточности
12.Нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния
13. Интенсивная терапия при острой почечно-печеночной недостаточности.
14. Реанимация и интенсивная помощь при сепсисе и септическом шоке .
15. Организация анестезиолого – реанимационной помощи в Российской Федерации
16. Реанимация и интенсивная помощь при сочетанной травме, термо- и электротравме.
17. Задачи и организация МЧС. Медико–тактическая характеристика очагов
поражения и организация лечебно – эвакуационного обеспечения населения.
18.Современный мониторинг безопасности в отделениях реанимации
19.Оснащение рабочего места медсестры в отделении реанимации
20.Подготовка дыхательной аппаратуры для лечения острой дыхательной недостаточности
21.Клиническая фармакология основных препаратов применяемых в реаниматологии
22.Санитарно-эпидемиологический режим в отд. реанимации
Москва 2015
|
