1. Физиологические особенности обмена веществ у детей: белки, жиры, углеводы. Обмен веществ- это совокупность химеческих процессов, которым подвергаются различные
|
Скачать 4.09 Mb.
|
| БИЛЕТ № 1 1. Физиологические особенности обмена веществ у детей: белки, жиры, углеводы. Обмен веществ- это совокупность химеческих процессов, которым подвергаются различные соединения с момента их поступления в организм до выведения их в виде конечных продуктов Обмен веществ - это основное свойство живой материи - энергетический обмен - пластический Ассимиляция - усвоение веществ и синтез более сложных химических соединений Диссимиляция - расщипление Биосинтез - анаболизм Расщепление - катаболизм Анаболизм связан с расщеплением энергии, катаболизм с высвобождением энергии Группы: 1. Полостное пищеварение по Павлову: процесс в ЖКТ, подготовление резорбции питательных веществ, в т/ч бактериальное расщепление 2. Резорбция- усвоение питательных веществ через стенку кишечника 3. Межуточный обмен - ферментативные процессы синтеза и окисления, регулируются нейрогуморальным путем. 4. Выделение конечных продуктов обмена веществ цикл Кребса- 3 фазы расщипления питательных веществ с высвобождением энергии 1) углеводы - глюкоза, галактоза, фруктоза жиры – глицерин+жирные кислоты белки- 20 аминокислот 2) из этих веществ образуется 3 основных промежуточных хим. вещества: ацетил-ко-А ( из Б,Ж,У), альфа- кетоглуторат ( из нескольких а/к), оксалацетат( из белков) Выделяется 30% энергии+ вода+ CO2 3) Они поступают в цикл Кребса=> вода и CO2 60-70% энергии 2. Перинатальное поражение ЦНС у новорожденных. Этиология, классификация, диагностика и принципы этапного лечения. Перинатальная патология - ведущее место в структуре детской смертности. Клиническая классификация Якунина - термин "перинатальная энцефалопатия" - для новорожденных, начиная с конца второй недели жизни (для детей первых дней - термин "гипоксия" и "асфиксия"). С 28 дней, во время родов, первые 7 дней Этиология. 1. Хроническая гипоксия 2. Инфекции: краснуха, токсоплазмоз, герпес, ВИЧ 3. Хроническая интоксикация: - активная, - пассивная 4. Лекарства Этиология - гипоксическая, травматическая, смешанная. Среди причин ведущее место - внутриутробная и интранатальная гипоксия плода, второе место - фактор механической травматизации во время родов - как правило, в сочетании с той или иной степенью выраженности предшествующей внутриутробной гипоксии плода. Уровень поражения - энцефалопатия, миелопатия, энцефаломиелопатия. По локализации внутричерепные кровоизлияния: эпидуральные, субдуральные, внутрижелудочковые, субарахноидальные, внутримозговые, смешанные. Клиническое течение энцефалопатий - 3 периода: острый (первый месяц), восстановительный (ранний - до 4 - 5 мес, поздний - до 1 года, у недоношенных - до 2 лет) и остаточные явления - патология за пределами двухлетнего возраста. В остром периоде по степени выраженности выделяют: А) легкая форма энцефалопатии - преходящие нарушения гемоликвородинамики; Б) среднетяжелая энцефалопатия - отечно-геморрагические изменения в мозге; В) тяжелая форма - отек или ишемия головного мозга и массивные кровоизлияния. В остром периоде - основные клинико-неврологические синдромы: повышения нервно-рефлекторной возбудимости, судорожный, гипертензионно-гидроцефальный, вегето-висцеральных нарушений, синдром угнетения, коматозный синдром. У многих - сочетание синдромов; для недоношенных характерна смена ведущего синдрома на протяжении первого месяца жизни и преобладание общемозговых симптомов. - Синдром повышенной нервно-мышечной возбудимости - усиление спонтанной двигательной активности, поверхностный сон, немотивированный плач, оживление врожденных и сухожильных рефлексов, мышечная дистония, частый тремор конечностей и подбородка. Могут быть судороги. - Гипертензионно-гидроцефальный синдром - нарастание окружности головы за 1 неделю более 1 см., раскрытие стреловидного шва более 0,5 см, увеличение размеров родничка, раскрытие швов черепа. Симптом Грефе, нистагм, сходящееся косоглазие, вздрагивания, соматовегетативные нарушения - срыгивания, рвота. - Синдром угнетения - вялость, гиподинамия, снижение спонтанной двигательной активности, мышечная гипотония, гипорефлексия. На фоне общего угнетения - соматовегетативные нарушения, бульбарные и псевдобульбарные нарушения. - Коматозный синдром является как бы крайней степенью синдрома угнетения и наблюдается при очень тяжелых поражениях мозга - кома, атония, глаза и рот открыты, редкое мигание, "плавающие" глазные яблоки. Полисистемные соматические нарушения: аритмия дыхания и пульса, брадикардия, артериальная гипотония, вялая перистальтика, задержка мочеотделения, метаболические нарушения. - Синдром вегето-висцеральных нарушений, как правило, сочетается с одним из других синдромов. Проявляется дискинезией желудочно-кишечного тракта (задержка стула, метеоризм, усиленная перистальтика). Эпидуральные кровоизлияния возникают из сосудов надкостницы вследствие трещины костей свода черепа. После "светлого промежутка" от 3 до 6 часов - синдром сдавления мозга - беспокойство, мидриаз на пораженной стороне, судороги клонико-тонического характера, гемипарез на противоположной стороне, брадикардия, брадипноэ, снижение АД. Субдуральные кровоизлияния всегда имеют травматическую природу. Источником их являются вены, впадающие в верхний сагиттальный синус, сосуды мозжечкового намета. Супратенториальные субдуральные кровоизлияния характеризуются нарастанием гипертензионно–гидроцефального синдрома через 2-4 дня "светлого промежутка". Субдуральные кровоизлияния (в заднюю черепную ямку) - особая тяжесть. С момента рождения нарастают симптомы сдавления ствола мозга: ригидность затылочных мышц, анизокория, грубый нистагм, тонические судороги. Прогрессируют брадикардия, расстройство дыхания, вялость, гипорефлексия, расстройство сосания. Операция - если прокол неэффективен. Внутрижелудочковые и перивентрикулярные кровоизлияния чаще у недоношенных и у детей с задержкой внутриутробного развития, от матерей с сопутствующим сахарным диабетом. Острые и подострые. Для первых - нарастающие анемия, гипотония, тремор, тонические судороги, пронзительный крик, угнетение сосания. Подострое течение - повторные апное, мышечная гипер- или гипотония, гипорефлексия, стойкие "глазные" симптомы (нистагм, Грефе, косоглазие), псевдобульбарные расстройства. Судорожный синдром наблюдается реже, чем при остром течении. Субарахноидальные кровоизлияния - нарушение целостности сосудов гипоксического или травматического характера. Локализация разнообразна. Характерны сочетания менингеального, гипертензионного и гидроцефального синдромов. Внутримозговые кровоизлияния. При диапедезных - клиники мало - вялость, адинамия, нистагм, судороги. При обширных: состояние тяжелое, отек мозга, - гипотония, судороги, крупноразмашистый тремор, сонливость, брадикардия. Диагностика: полноценный сбор анамнеза, осмотр новорожденного и оценка неврологического статус + ультразвуковое сканирование ГМ через большой родничок - нейросонография - она позволяет в динамике оценить характер кровоизлияний, нарушение мозгового кровотока. Однако, трактовка УЗИ бывает субъективна. Более детальная информация - МРТ и КТ. Лечение. Общие направления лечения острого периода перинатальных внутричерепных кровоизлияний: 1. средства антигеморрагического направления (викасол, этамзилат, криопреципитат, кровь); 2. снижающие отек головного мозга (лазикс, сернокислая магнезия, плазма); 3. противосудорожные препараты (ГОМК, реланиум, сернокислая магнезия); 4. анальгезирующие средства (анальгин, дроперидол). Для лечения гипертензионно–гидроцефального синдрома используют диакарб (0,05 мг/кг в сутки) в сочетании с панангином, выбирается соответствующая схема лечения (3 дня прием, 1-2 дня перерыв). В группе патогенетических средств широко используются препараты, улучшающие энергетическое обеспечение мозга, стимулирующие анаболические процессы, улучшающие кровоток (энцефабол, циннаризин, кавинтон, мидокалм). Дети, пережившие острый период, нуждаются в дальнейшей тщательной реабилитации, включающей ноотропы, сосудистые препараты, препараты, улучшающие метаболизм мозга, внимание следует уделять ЛФК и массажу. 3. Профилактика ятрогенных заболеваний у детей. БИЛЕТ № 2 1. Физиологические особенности водно-минерального обмена у детей. Водный обмен. В детском организме воды содержится больше относительно массы тела, чем в организме взрослого. Обеднение водой происходит в течение всей жизни, но наиболее интенсивно - в первые 6 мес. (у новорожденных вода составляет 74 - 80 % массы тела, у детей дошкольного и школьного возраста около 66 %, у взрослых - 51 - 60 %). В организме человека жидкость находится внеклеточно, интерстициально и внутриклеточно. Экстрацеллюлярная жидкость обеспечивает жизнедеятельность клеток, осуществляет связь с окружающей средой и содержит в своем составе ионы минекралов. Именно за счет внеклеточной жидкости снижается общий объем воды в организме по мере роста ребенка, тогда как содержание внутриклеточной жидкости меняется мало. Внутриклеточная жидкость состоит из капиллярной воды и «воды напряжения», прочно связанной с субстратом клеток, содержит преимущественно калий и фосфор. Между экстрацеллюлярной и внутриклеточной жидкостями идет постоянный обмен благодаря натриевому насосу (градиенту). Важный кругооборот происходит, с одной стороны, между плазмой крови и ЖКТ путем выделения большого количества жидкости в верхнем отделе кишечника и всасывания ее в нижнем отделе, с другой - между плазмой и почками. Наиболее интенсивно совершается этот кругооборот у детей раннего возраста (выпитая ими вода проходит путь из кишечника в кровь и обратно не менее 4 - 5 раз, у старших 2 - 3 раза). Постоянство объема и состава жидкости обеспечивается нейроэндокринной регуляцией посредством волюм- и осморецепторов с участием гипоталамуса и АДГ. Относительно большим количеством внеклеточной жидкости и несовершенством механизмов регуляции водного обмена объясняется повышенная гидролабильность тканей у маленьких детей. Способность быстро терять воду и электролиты обусловливает часто наступающее у них обезвоживание (эксикоз) при самых незначительных расстройствах: диспепсиях, перегревании. Эксикоз, как правило, сопровождается тяжелым состоянием и токсическими проявлениями. Наряду с быстро наступающим обезвоживанием у детей отмечается повышенная гидрофильность тканей. Это подтверждается пробой Мак-Клюра-Олдрича: скорость рассасывания внутрикожного пузырька после введения 0,2 г изотонического раствора у новорожденных равна 6 мин, у детей грудного возраста - 30 мин, у школьников - 40 - 50 мин. Порог выносливости к водному голоданию у детей очень низкий. Тем не менее, для детей на естественном вскармливании, нет необходимости в дополнительном введении воды, но при искусственном важно соблюдать питьевой режим. Большое значение в детском возрасте имеют экстраренальные потери жидкости через кожу и легкие, на долю которых у грудных детей приходится иногда до 50 - 75% всей выделяемой жидкости, что в 2 раза больше, чем у взрослых, и составляет в среднем 1 г/кг в час. Подавляющую часть (2/3) составляют потери воды через кожу, чему способствует хорошая ее васкуляризация и относительно большая поверхность тела, 1/3 выделяется через легкие, особенно при интенсивной вентиляции. Указанные особенности водного обмена определяют высокую потребность детей в воде. У новорожденного она составляет около 150 мл/кг в сутки, в дошкольном возрасте - 110-120 мл/кг (в 3 - 5 раз больше, чем у взрослых). Избыточное введение воды ребенку раннего возраста легко вызывает гипергидратацию. Особой склонностью к задержке воды обладают углеводы. Углеводное питание может привести в короткий срок к значительной, но нестойкой прибавке массы тела, иногда с развитием пастозности тканей, что часто наблюдается у детей с признаками экссудативного диатеза. Обмен минеральных веществ. Входят в состав клеток, участвуют в обмене веществ, поддерживают равновесие кислот и оснований, регулируют проницаемость мембран, стимулируют ферментативные процессы. Женское молоко может удовлетворить потребность в минералах только в первые месяцы; в дальнейшем их необходимо вводить дополнительно. Кальций важнейший структурный компонент тканей, преимущественно обнаруживается в костях, небольшая часть содержится в экстрацеллюлярной жидкости, где уровень кальция определяется всасывательной способностью кишечника. Повышенная потребность в нем отмечается у ребенка в период интенсивного роста и минерализации костей. В грудном возрасте эта потребность составляет 0,2 г/сут, в школьном - 1 г/сут. Содержание кальция в сыворотке крови является физиологической константой (2,15 - 2,99 ммоль/л), нарушение которой приводит к серьезным изменениям (спазмофилия). Фосфор - значение в минерализации костей (в норме 1,45 - 1,77 ммоль/л), который, кроме того, входит в состав клеток организма и играет исключительную роль в обмене веществ. Являясь составным компонентом ДНК и РНК, фосфор участвует в синтезе белков и построении клеток. Потребность в нем у детей составляет 1 - 4 г/сут. Регуляция фосфорно-кальциевого обмена осуществляется с участием витамина D и почек. Недостаточное содержание Са и Р приводит к рахиту. Калий и натрий являются составной частью клеток, участвуют в регуляции равновесия кислот и оснований, сосудистого тонуса, проведении нервных импульсов. Калий повышает нервно-мышечную возбудимость, а натрий играет роль в поддержании постоянства осмотического давления во внеклеточной жидкости, градиент натрия обеспечивает обмен экстрацеллюлярной и внутриклеточной жидкостей. Калий содержится главным образом в клетках и только в небольших количествах в плазме (4,0 - 4,5 ммоль/л). Однако его показатель также является физиологической константой. Уменьшение содержания внутриклеточного калия приводит к перемещению в клетку натрия, а с ним и воды, что сопровождается патологическими сдвигами вследствие внутриклеточной гипергидратации. Повышенное содержание калия наблюдается у новорожденных при гипоксии, у более старших детей - при уремии. Гиперкалиемия - опасность остановки сердца. Железо необходимо для синтеза гемоглобина и тканевых ферментов. Потребность в нем не может быть удовлетворена за счет женского молока. Для синтеза железосодержащих соединений организм использует железо, освобождающееся при распаде гемоглобина, содержащееся в депо и поступающее с пищей. В норме в сыворотке крови ребенка содержится 10,6 - 21,4 мкмоль/л железа. Баланс железа у ребенка обычно положительный. Повышенная потребность детей в железе вызывает необходимость своевременной коррекции естественного вскармливания путем добавления овощей, фруктов, мяса. Для лучшего усвоения железа в пище должно содержаться достаточное количество аскорбиновой, яблочной, янтарной кислот. Несоблюдение этих условий часто приводит к развитию гипохромной железодефицитной анемии. Магний - влияние на нервно-мышечную возбудимость. Снижение уровня его в крови наблюдается иногда у новорожденных, при синдроме мальабсорбции, что сопровождается тетанией, неотличимой от гипокальциемии. Микроэлементы - медь, кобальт, цинк, марганец, йод и др. Медь, цинк и марганец являются постоянной составной частью клеток организма, кобальт стимулирует процессы кроветворении, йод входит в состав гормонов щитовидной железы. Необходимым условием, при котором поддерживается гомеостаз правильное соотношение электролитов. Это имеет более важное значение, чем абсолютное количество поступления их в организм. 2. Локализованные гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки у новорожденных детей (омфалит, пемфигус, абсцесс и др.). Диагностика и принципы лечения. Стафилодермии. Везикулопустулез - в середине раннего неонатального периода: на коже ягодиц, бедер, складок, головы - мелкие поверхностные пузырьки, наполненные вначале прозрачным, а затем мутным содержимым. Морфологический субстрат - воспаление в устье эккриновых потовых желез. Течение заболевания доброкачественное. Пузырьки лопаются через 2 - 3 дня, образовавшиеся эрозии покрываются сухими корочками, не оставляющими после отпадения рубцов или пигментации. Пузырчатка новорожденных (пемфигус). Доброкачественная форма - появление на фоне эритематозных пятен пузырей (до 1 см), наполненных серозно-гнойным содержимым. Пузыри имеют незначительно инфильтрированное основание, вокруг - венчик гиперемии. Локализуются в нижней половине живота, около пупка, на конечностях, в естественных складках. Высыпание пузырей - несколько дней. Симптом Никольского «-». После вскрытия - эрозии, корки не образуются. Состояние может быть не нарушено. М.б. повышение температуры. Интоксикация обычно отсутствует, однако дети могут становиться беспокойными, уменьшение или отсутствие прибавки массы тела. Выздоровление через 2 - 3 нед от начала заболевания. Злокачественная форма - большое количество вялых пузырей до 2 - 3 см (фликтены). Кожа между пузырями может слущиваться. Симптом Никольского «+». Состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации. Температура до фебрильной. В клиническом анализе крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличенная СОЭ. Заканчивается сепсисом. Эксфолиативный дерматит Риттера - тяжелая форма - можно рассматривать как септический вариант пемфигуса. Вызывается госпитальными штаммами золотистого стафилококка, продуцирующими экзотоксин - эксфолиатин. Начинается в конце 1-й - начале 2-й недели жизни с покраснения, мокнутия кожи и образования трещин в области пупка, паховых складок, вокруг рта. Раннее начало характеризуется наиболее тяжелым течением. В течение нескольких часов эритема распространяется на живот, конечности. В дальнейшем на появляются вялые пузыри, трещины, слущивание эпидермиса, оставляющее обширные эрозии. Симптом Никольского «+». Тело имеет вид обожженного кипятком. На фоне заболевания нередко возникают другие очаги гнойной инфекции. Через 1 - 2 нед - вся кожа гиперемирована, образуются эрозии вследствие накопления экссудата под эпидермисом с последующей отслойкой последнего, присоединяются симптомы, обусловленные появлением эксикоза. В случае благоприятного исхода наступает эпителизация эрозий без образования рубцов или пигментации. Стафилококковый синдром обожженной кожи (ССОК) вызывают стафилококки II фаговой группы, продуцирующие экзотоксин - эксфолиатин. Многие педиатры не делают различий между ССОК и эксфолиативным дерматитом Риттера. Появляется генерализованная эритема с лица и распространяющаяся на другие участки. Характерен отек вокруг глаз, на лице, придающий «печальное» выражение, «+» симптом Никольского. Отслойка эпидермиса начинается на лице, но быстро появляется на других участках тела, образуя причудливые картины обнаженных участков зернистых слоев кожи - перчатки. Явления токсикоза: беспокойство, плохой аппетит, лихорадка, признаки обезвоживания. Многие дети не имеют признаков интоксикации, нормальную температуру, хорошо сосут. Через 2 - 3 дня после эксфолиации обнаженные участки подсыхают и заживают без следов. При ССОК не поражены базальные слои кожи, течение болезни более доброкачественное и чаще сепсис не развивается. Псевдофурункулез Фигнера - может начинаться как перипорит, с распространением на всю потовую железу. Возможно первичное появление подкожных узлов размером до 1 - 1,5 см багрово-красного цвета. В дальнейшем в центре появляется гнойное содержимое. Локализация - волосистая часть головы, задняя поверхность шеи, кожа спины, ягодиц, конечностей. Типичны температура, симптомы интоксикации, реакция регионарных лимфоузлов, метастазирование гнойных очагов. Мастит новорожденных - тяжелое заболевание на фоне физиологич. нагрубания грудных желез. Проявляется увеличением одной грудной железы, ее инфильтрацией. Гиперемии в первые дни может не быть. Пальпация болезненна, гиперемия кожи над железой усиливается, появляется флюктуация. Из выводных протоков железы при надавливании - гнойное отделяемое. Некротическая флегмона - одно из наиболее тяжелых. Начинается с красного плотного пятна. 4 стадии: Начальная стадия (острое воспаление) - быстрое распространение очага поражения. Темпы поражения ПЖК (гнойное расплавление) опережают скорость изменения кожи. Альтернативно-некротическая стадия - через сутки от начала заболевания, цвет участка - багрово-синюшный оттенок, в центре возникает размягчение. Иногда при пальпации - симптом «минус-ткани». Стадия отторжения - омертвение отслоенной кожи, после удаления которой образуются раневые дефекты с подрытыми краями и гнойными карманами. Стадия репарации - развитие грануляций, эпителизация с образованием рубцов. Стрептодермии. Рожа - на коже лица или в области пупка и быстро распространяется («бродячая рожа»). Начинается с фебрильной температуры, озноба, локальной гиперемии и инфильтрации кожи и ПЖК. Края очага неправильной формы, ограничительный валик отсутствует, кожа теплая, возможна гиперестезия. У новорожденных м.б. «белая рожа» - гиперемия отсутствует, пораженный участок бледнеет, иногда возникают пузыри, подкожные абсцессы, некрозы. Течение тяжелое. Интертригинозная стрептодерми - резко отграниченной гиперемией иногда с незначительным мокнутием за ушами и в естественных складках. В области очага поражения возможны трещины, фликтены, по периферии - пиококковые элементы. Папулоэрозивная стрептодермия характеризуется появлением на коже ягодиц и задней поверхности бедер плотноватых на ощупь синюшно-красного цвета папул, размером 0,1—0,3 мм. Папулы быстро эрозируются и покрываются корочками. Вульгарная эктима - язвенная форма стрептодермии: Простая - пустула на коже ног. После вскрытия образуется язва, дно которой покрыто гноем. Заживление в течение нескольких недель с образованием рубца. Прободающая - возникновение большого числа эктим, нередко сливающихся между собой на волосистая часть головы. Паронихии - поражение ногтевых валиков, вызываемое стрептококками с наслоением стафилококковой инфекции. Типичным является появление на фоне гиперемии и отека пузырей с последующим развитием эрозий. Омфалит Бактериальное воспаление дна пупочной ранки, пупочного кольца, ПЖК вокруг пупочного кольца. Начинается на 2-й неделе жизни с симптомов катарального омфалита. Через несколько дней - гнойное отделяемое, отек и гиперемия пупочного кольца, инфильтрация ПЖК вокруг пупка, вследствие чего пупок выбухает. Кожа вокруг пупка гиперемирована, расширение сосудов передней брюшной стенки, красные полосы, обусловленные присоединением лимфангита. |
Похожие:
 |
Классификация, синдромы нарушения обмена веществ В основу классификации болезней обмена веществ положен принцип преобладающей патологии и главного этиологического фактора. В организме... |
 |
Учебные задачи, направленные на достижение личностных результатов Правильная организация питания имеет большое значение для здоровья, сказывается на трудоспособности и оказывает влияние на продолжительность... |
|
Инструкция по применению и техническому обслуживанию переносных огнетушителей... В (жидких веществ – легковоспламеняющихся и горючих жидкостей), с (газообразных веществ), электроустановок, находящихся под напряжением... |
|
Примерный перечень Защита органов дыхания лица и глаз человека от воздействия отравляющих веществ (ОВ), опасных биологических веществ (обв), радиоактивной... |
|
Гбуз со «сокб №1» прика з 26 февраля 2014 г. №53-п г. Екатеринбург... НС), психотропных веществ (ПВ), сильнодействующих веществ (сдв), ядовитых веществ (ядв) во исполнение нормативно-правовых актов,... |
|
Гбуз со «сокб №1» прика з 01 марта 2013 года №64-п г. Екатеринбург... НС), психотропных веществ (ПВ), сильнодействующих веществ (сдв), ядовитых веществ (ядв) во исполнение нормативно-правовых актов,... |
|
Руководство по эксплуатации мпп(Н)-6-и-гэ-у2 пс модуль порошкового... Мпп), предназначен для автоматического подавления очагов пожара классов а (твердых веществ), в (жидких веществ), с (газообразных... |
|
Инструкция по действиям при угрозе и совершении террористической... В мире известно более 6 млн химических веществ. Из этого количества на производстве и в быту человека окружает более сотни аварийно-химических... |
|
Государственная корпорация по атомной энергии «росатом» Федеральное... Нфго) от отравляющих веществ вероятного противника (ов вп), радиоактивной пыли (РП), биологических аэрозолей, аварийно химических... |
|
И. М. Дедов, Г. А. Мельниченко, Е. Н. Андреева, С. Д. Арапова Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ |
|
Руководство по распределению ядовитых жидких веществ по категориям Дополнение II Положения, касающиеся сообщений об инцидентах, связанных со сбросом вредных веществ |
|
Унифицированный клинический протокол медицинской помощи при состоянии... Это стержневой синдром развернутого этапа зависимости от пав (алкоголя, наркотических и токсических веществ). На начальной стадии... |
|
Химическая авария Я – это нарушение технологических процессов на производстве, повреждение трубопроводов, емкостей, хранилищ, транспортных средств,... |
|
Химическая авария Я – это нарушение технологических процессов на производстве, повреждение трубопроводов, емкостей, хранилищ, транспортных средств,... |
|
Разрешение на применение и изготовление баллонов для углекислотных огнетушителей В (жидких горючих веществ), с (газообразных горючих веществ) и электроустановок, находящихся под напряжением до10000 В |
|
Договор №19/340-223 На поставку препаратов для лечения заболеваний... На поставку препаратов для лечения заболеваний пищеварительного тракта и обмена веществ для нужд ффгблпу "Лечебно-оздоровительный... |