Содержание
Содержание 1
1.ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ 7
1.1.Терминология 7
1.2.Классификация 7
2.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 12
2.1. Боль и эндометриоз 12
2.2.Эндометриоз и бесплодие 11
3.ДИАГНОСТИКА ЭНДОМЕТРИОЗА 17
4. ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА 23
4.1. Хирургическое лечение эндометриоза 24
4.2. Медикаментозное лечение эндометриоза 35
4.3. Психосоциальная реабилитация 42
5. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 45
5.1.Бессимптомный эндометриоз 45
5.2.Эндометриоз в возрастном аспекте 45
5.3. Эндометриоз и рак 55
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 54
ПРИЛОЖЕНИЯ 60
Эндометриоз. Классификации. 62
БОЛЕВОЙ ОПРОСНИК МАК-ГИЛЛА 64
АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЭНДОМЕТРИОЗОМ 66
АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЭНДОМЕТРИОЗОМ 67
АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЭНДОМЕТРИОЗОМ 68
АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЭНДОМЕТРИОЗОМ 69
Аннотация
Эндометриоз - процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию. Трудности ведения больных эндометриозом связаны с чрезвычайно вариабельной клинической картиной и тяжестью течения заболевания, тактика зависит от возраста пациенток, формы/стадии заболевания, характера симптомов, репродуктивных задач, а также от рисков, побочных эффектов и экономической рентабельности лечения. В ряде случаев эндометриоз рассматривают как хроническое рецидивирующее заболевание, требующее постоянного внимания и лечения.
В этих клинических рекомендациях представлены современные данные о клинической картине, диагностике, а также новых возможностях хирургического лечения и роли гормональной терапии в комплексном лечении генитального эндометриоза.
-
ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ
-
Терминология
Примерно 1600 лет до н.э. в одном из египетских папирусов были описаны патологические изменения, обозначаемые в настоящее время термином «эндометриоз» [цит. по Sanfilippo J.S., 1994]. В 1860 г. von Rokitansky впервые подробно описал эндометриоз в виде «шоколадных кист» и «наружного эндометриоза», определив их как эндометриальные железы и стромы, обнаруживаемые вне матки. Термин «эндометриоз» был предложен в 1892 г. Blair Bell.
Ph. Koninckx в 1994 г. предложил называть термином «эндометриоз» только анатомический субстрат; а заболевание, связанное с этим субстратом и проявляющееся определенными симптомами - «эндометриоидной болезнью». Эндометриоз традиционно подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный в свою очередь - на внутренний, аденомиоз (эндометриоз тела матки) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикал ьной области,яичников, маточныхтруб, брюшины, прямокишечноматочного углубления). Насчитывают более 20 гистологических вариантов наружного эндометриоза, в том числе таких как интраперитонеальный или субперитонеальный (везикулярный - кистозный или полиповидный), а также мышечно-фиброзный, пролиферативный, кистозный (эндометриоидные кисты).
В последние годы «внутренний эндометриоз» все чаще рассматривают как совершенно особое заболевание и его обозначают термином «аденомиоз». Некоторые авторы считают, что ретроцервикальный (deep infiltrative endometriosis) является особой разновидностью заболевания, более схожей с аденомиозом.
Втечение последних 50 лет разработано более 10 классификаций эндометриоза, к сожалению, ни одна из них не признана универсальной.
В соответствии с приказом Минздрава России от 27.05.1997г. № 170 (с изменениями от 12 января 1998 г.) «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра» (далее - МКБ X), для постановки диагноза и оценки тяжести заболевания должна использоваться терминология МКБ X.
МКБ 10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра
N80.0 Эндометриоз матки, аденомиоз.
N80.1 Эндометриоз яичников.
N80.2 Эндометриоз маточных труб.
N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины.
N80.4 Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища.
N80.5 Эндометриоз кишечника.
N80.6 Эндометриоз кожного рубца.
N80.8 Другой эндометриоз.
N80.9 Эндометриоз неуточненный.
Клинические классификации эндометриоза
по происхождению [Redwine D., 1987];
по глубине поражения [Martin D., 1989];
локализациям экстрагенитального эндометриоза [RockJ.et al., 1989];
анатомическим проявлениям [Huffman et aL, 1951; Rivaet et al., 1962; Beecham et al., 1966, R. Kistner, 1977;
по локализации и площади поражения, сопутствующему спаечному процессу [rASRM, 1996];
по морфофункциональным особенностям и эти о патогенезу [Wicks, Larsonet et al.,1949; Koninckx Ph.,1994; Nisolle M.et al., 1997; Brosens I. et al., 2000];
по анатомическим характеристикам и необходимому объему вмешательства, т.е. клиническая классификация эндометриоза [Leyla V.Adamyan et al., 1993; Acosta A., 1973, Buttram et al., 1978]. В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова на протяжении многих лет применяют представленные ниже клинико-анатомические классификации эндометриоза тела матки, эндометриоидных кист яичников и ре-
‘ троцервикального эндометриоза, предусматривающие описание четырех стадий распространения патологического процесса [Адамян Л. В., 1992,1998].
Для внутреннего эндометриоза:
стадия I - патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;
стадия II - патологический процесс переходит на мышечные слои;
стадия III - распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;
стадия IV - вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.
Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. Характерное отличие от миомы матки - отсутствие капсулы и четких границ.
Для эндометриоидных кист яичников:
стадия I - мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности
яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;
стадия II - эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5-6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;
стадия III - эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5 - 6 см и небольшая эндометриома другого).Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
стадия IV - двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы - мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.
Для эндометриоза ретроцервикальной локализации - клиническая классификация, определяющая объем вмешательства и тактику лечения [Адамян Л.В., 1993]:
стадия I - эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;
стадия II - прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кисти в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;
стадия III - распространение патологического процесса на крестцовоматочные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки;
стадия IV - вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки, а также распространение процесса в сторону параметрия, вовлекая дистальные отделы мочевыделительной системы (мочеточники и мочевой пузырь). Несомненно, истинную степень тяжести заболевания определяют той клинической картиной, которая характеризует течение ее конкретного варианта (см. приложение 3).
Однако не всегда имеется корреляция между выраженностью симптоматики, локализацией и распространенностью патологического процесса.
Указанные классификации, являясь клиническими, отражают степень распространения (в том числе, при инфильтрирующей форме), форму заболевания (узловая, очаговая, диффузная, кистозная - при аденомиозе) или глубину проникновения в соседние органы на примере ретроцервикального эндометриоза (инфильтративная форма),что служит руководством к действию при выборе тактики ведения, доступа и объема операции и подбора индивидуальной
послеоперационной программы реабилитации, включающей гормональное лечение, использование нестероидных противовоспалительных препаратов, физические факторы и лечение с привлечением смежных специалистов.
С. Chapron (2003) предложил классификацию глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением соседних органов по анатомическим проявлениям и необходимому объему вмешательства.
Одной из наиболее широко применяемых в мировой практике стала предложенная в 1979 году Американским обществом фертильности (с 1995 года - Американское общество по репродуктивной медицине) и пересмотренная в 1996 году классификация, основанная на подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий, выраженных в баллах:
стадия - минимальный эндометриоз (1-5 баллов);
стадия - легкий эндометриоз (6-15 баллов);
стадия - умеренный эндометриоз (16-40 баллов);
стадия - тяжелый эндометриоз (более 40 баллов).
Классификация не лишена недостатков, главный из которых - частое несоответствие стадии распространения, определенной путем подсчета баллов, истинной тяжести заболевания и отсутствие должной оценки инфильтративных форм (ретроцервикальный эндометриоз и др.). В связи с этим для описания более тяжелых инвазивных форм заболевания в дополнение к rAFS хирургами- эндоскопистами был разработан новый инструмент - классификационная система ENZIaN (Tuttlies F и соавт., 2005). Ввиду значительной сложности и частичного совпадения с rAFS, она была пересмотрена в 2010 г., стала более легкой в исполнении, однако пока не получила широкого распространения. Адаптация ENZIaN позволила бы снизить диагностирование глубокого инфильтративного эндометриоза на 36%.
В 2010 г. был представлен также Индекс Фертильности при эндометриозе (Endometriosis fertility index (EFI), позволяющий предсказать вероятность наступления беременности в естественном цикле у женщин с хирургически подтвержденным эндомериозом (Adamson GD, Pasta DJ, 2010). На последнем Всемирном конгрессе по эндометриозу в сентябре 2011 г. в Монпелье (Франция) H.R.Tinneberg (Германия) представил новую классификацию инфильтративного эндометриоза, согласно которой и аденомиоз относят к этой форме. В основе классификации лежит принцип распространения эндометриоза по плоскостям: ректовагинальное пространство и влагалище (компартмент А), плоскость крестцово-маточных связок и стенка таза (компартмент В), мышечный слой прямой и сигмовидной кишки (компартмент С), а также учитывается глубина поражения (до 1 см, от 1-3 см, более 3 см) и сторона поражения (правая, левая). Эта классификация вызывает множество дискуссий.
В настоящий момент Американская Ассоциация гинекологов-эндоскопистов (AAGL) разрабатывает классификацию, которая будет сфокусирована в основном на характеристике боли (L.C. Giudice, 2012). Можно надеяться, что активно проводимые исследования в области визуализации, биомаркеров, гистологии и генома в скором времени предоставят полезную информацию для разработки новой классификационной системы с учетом новых данных в изучаемых областях.
-
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Эндометриоз чаще всего диагностируют у женщин репродуктивного возраста (25-40 лет).
Клинические проявления эндометриоза: тазовая боль, бесплодие и нарушения менструального цикла, а также наличие опухолевидных образований (эндометриоидные кисты) в малом тазу.
Наиболее важный клинический симптом эндометриоза - боль, связанная с менструальным циклом: тянущего характера внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающаяся накануне менструации и резко болезненные менструации (дисменорея). Жалобы на диспареунию (боли при половой жизни) предъявляют 26-70% больных генитальным эндометриозом, бесплодие (как первичное, так и вторичное) фиксируют в 46-50% случаев. Болевые симптомы могут зависеть и от локализации поражений.
При локализации глубокого инфильтрирующего эндометриоза в области позадиматочного пространства или крестцово-маточных связок больные отмечают резкую боль, иррадиирующую во влагалище, прямую кишку, промежность, бедра, усиливающуюся в положении сидя и при дефекации (дисхезия). Дизурия (болезненность при мочеиспускании) может иметь место при поражении эндометриозом мочевого тракта. На ранних стадиях заболевания такая боль возникает периодически, при эндометриозе III-IV стадии она, как правило, приобретает постоянный характер, кроме того, при прорастании эндометриоза в мочевой пузырь или прямую кишку может появляться кровь в стуле или моче. Некоторые больные указывают на боль в середине менструального цикла, связанную с овуляцией, тазовые ишалгии, поясничную и предменструальную боль, которые постепенно приводят к нарушениям и+ннервации, воспалительным процессам в области тазовых нервных сплетений. Ишалгии, люмбаго, радикулиты очень характерны для этих больных. Нередко пациентка длительное время лечится от воспаления придатков матки, в то время как основной причиной боли является эндометриоз. У многих женщин перед менструацией появляются головная боль, нервозность, ухудшение настроения, снижение работоспособности и нарушение сна, она ждет и боится появления боли.
Анализ жалоб пациентки и традиционный гинекологический осмотр позволяют лишь предположить наличие эндометриоза. Больные эндометриозом и ХТБ обычно предъявляют жалобы на постоянную и периодическую, ноющую или приступообразную, продолжительную боль, как правило,ограниченную областью малого таза, поясницей, передней брюшной стенкой ниже пупка.
2.1. Боль и эндометриоз
Боль, как правило, достигает пика в дни менструаций и ослабевает после нее.
Боль обусловлена тем, что в очагах эндометриоза происходят циклические расстройства, сходные с происходящими в эндометрии, а также сопутствующими воспалительными нарушениями, изменениями в нервных сплетениях и нервным окончаниях и спаечным процессом, в который нередко вовлечены нижние отделы кишечника. При длительном течении заболевания боль утрачивает периодичность, приобретая характер хронического болевого синдрома. Возможна боль также при дефекации (при поражении прямой кишки или ее вовлечении в спаечный процесс) и мочеиспускании (при поражении мочевого пузыря). Некоторые пациентки испытывают дискомфорт и болевые ощущения при половом акте (диспареуния). Как правило, этот симптом встречается у женщин с поражением крестцово-маточных связок, ректовагинальной перегородки, прямокишечно-маточного пространства и влагалища.
Некоторые женщины указывают на умеренную боль, в то время как другие жалуются на достаточно интенсивную боль, нарушающую их привычную повседневную активность, появление тревоги и подавленности, нарушение сна. Помимо этого, для ХТБ характерны следующие клинические признаки:
постоянный и постоянно-циклический характер боли в течение не менее 6 месяцев;
степень повреждения ткани, предполагаемого при обследовании или обнаруженного на операции, непропорциональна болевым ощущениям;
неполное разрешение боли в результате ранее проведенного лечения вследствие истинного эффекта плацебо или тахифилаксии (быстро прогрессирующее снижение лечебного эффекта при повторном назначении медикаментозной терапии);
сужение сферы интересов личности, физической, трудовой и социальной активности, физическое и психическое истощение, социальная дезадаптация, концентрация внимания только на болевых ощущениях;
снижение сексуальной функции и потеря интереса к сексуальным отношениям вплоть до полного отказа от нее;
изменение семейных взаимоотношений;
инвалидизация, потеря трудоспособности.
С учетом трудностей объективизации диагностики боли, обусловленной субъективным характером ее восприятия и ввиду различия порога болевой чувствительности, следует рекомендовать пациенткам в течение 1-2 циклов ведение менструального календаря с отметкой дней, в которые она ощущала боль с учетом нарастания ее интенсивности: слабая (1), вызывающая беспокойство (2), причиняющая страдание (3), очень сильная (4) и мучительная, нестерпимая (5). Это позволит не только провести количественную оценку болевых симптомов, но и выявить возможную взаимосвязь с менструальным циклом.Для характеристики тяжести/интенсивности боли можно также применять визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) (visual analogue scale (VAS), представляющую градации боли отО (нет боли) до 10 (нестерпимая боль) баллов. ВАШ представляет собой прямую линию длиной 10 см, начало которой соответствует отсутствию боли - «боли нет». Конечная точка на шкале отражает мучительную невыносимую боль - «нестерпимая боль». Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной. Пациентке предлагают сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой ей в данный момент боли. Расстояние между началом линии («нет боли») и сделанной больной отметкой измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр на визуальной аналоговой шкале соответствует 1 баллу. Как правило, все пациентки легко усваивают визуальную аналоговую шкалу и правильно пользуются ею. ВАШ является чувствительным методом для количественной оценки боли и полученные данные хорошо коррелируют с другими методами измерения ее интенсивности.
При использовании одномерных ранговых шкал врач оценивает боль только количественно, не учитывая ее качественные особенности. Боль является сложным, многомерным чувством, в котором одновременно отражены не только интенсивность боли, но и ее сенсорная и эмоциональная составляющие. В начале 70-х годов прошлого века был разработан Мак-Гилловский болевой опросник (McGill Pain Questionnaire), в котором все слова (дескрипторы), описывающие качественные особенности боли, представлены 20 подклассами. Во многих испытаниях Мак-Гилловский болевой опросник был высоко эффективен в многомерной оценке боли. В нашей стране существует несколько версий опросника на русском языке, но наиболее удачным является вариант, подготовленный сотрудниками Российского государственного медицинского университета, МГУ им. М.В. Ломоносова и ЦИТО им. Н. Н. Приорова (1986), который приведен в приложении 4.
Крайне важно, что Мак-Гилловский опросник позволяет охарактеризовать в динамике не только интенсивность боли, но и ее сенсорный и эмоциональный компоненты, поэтому его можно использовать в дифференциальной диагностике отдельных болевых синдромов.
С помощью объективного осмотра можно выявить опухолевидные образования в области придатков матки (эндометриоидные кисты), увеличение матки и ограничение ее подвижности (внутренний эндометриоз), уплотнение или объемное образование в ретроцервикальной области (эндометриоз ректовагинальной перегородки), болезненность при пальпации стенок малого таза и крестцово-маточных связок,указывающие на возможный перитонеальный эндометриоз. При осмотре или кольпоскопии влагалищной части шейки матки и влагалища легко обнаружить эндометриоидные очаги.
Для уточнения диагноза проводят ультразвуковое исследование, магнитно- резонансную или компьютерную томографию (см. «Диагностика эндометриоза»), достаточно точные (но не абсолютные!) методы диагностики эндометриоидных кист яичников, эндометриоза ректовагинальной перегородки, аденомиоза.
Однако ни один из этих методов не позволяет диагностировать очаги эндометриоза на тазовой брюшине.
В связи с отсутствием надежного неинвазивного/малоинвазивного теста вследствие недостаточной чувствительности и специфичности имеющихся к настоящему времени методов увеличивается интервал времени между первым появлением симптомов боли и установлением диагноза эндометриоза до 7-8 лет.
Поданным ВОЗ,задержка при установлении объективного диагноза эндометриоза в случае обращения больных к врачам общей практики составляет, в среднем 6,7 года (от 5,5 до 8,3 года), что коррелирует с увеличением числа болевых симптомов (хроническая тазовая боль, дисменорея, диспареуния) и меноррагии. Окончательный диагноз наружного эндометриоза может быть установлен лишь на основании данных, полученных при непосредственном визуальном осмотре очагов, подтвержденных результатами гистологического исследования, в связи с чем и для раннего определения причины возникновения хронической тазовой боли целесообразно проведение диагностической лапароскопии.
При лапароскопии могут быть обнаружены очаги эндометриоза на брюшине полости таза и яичниках (к настоящему времени описано более 20 видов эндометриоидных очагов), эндометриоидные кисты яичников (эндометриомы), эндометриоз ректовагинальной перегородки, иногда распространяющийся на стенки прямой или сигмовидной кишки, эндометриоз мочевого пузыря и аппендикса, спаечный процесс. Лапароскопия позволяет выявить характерные для внутреннего эндометриоза признаки: «мраморный» рисунок и бледность наружного покрова матки, равномерное увеличение ее размеров при диффузной форме, значительное утолщение передней или задней стенки матки, деформацию стенки матки узлами аденомиоза при очаговых и узловых формах.
-
Эндометриоз и бесплодие
Одна из наиболее частых причин обращения больных эндометриозом за врачебной помощью - бесплодие. При отдельных вариантах эндометриоза, характеризующихся серьезными нарушениями анатомическихструктур в области придатков матки, бесплодие является прямым следствием таких повреждений, как утолщение и перифокальное воспаление или окклюзия маточных труб, спаечная деформация фимбрий, полная изоляция яичников периовариальными спайками,повреждениетканей яичников эндометриоидными кистами (снижение овариального резерва) и др. Во многих случаях эндометриоз и бесплодие развиваются параллельно вследствие одной или нескольких общих причин. При этом имеют значение заболевания, сопутствующие эндометриозу [нарушения взаимоотношения уровней секреции гормонов (эстрадиол, прогестерон, ЛГ, ФСГ, пролактин и тестостерон)] и приводящие к неполноценной овуляции и/ или функциональной неполноценности желтого тела, эндометрия; нарушения локального иммунитета; сочетанные гиперпластические процессы (эндометрий, молочные железы, щитовидная железа), кисты и миомы (в 35-70% случаев)
Показания к проведению экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона (ПЭ) при эндометриозе - освобождение гамет и эмбрионов от негативного влияния провоспалительных агентов перитонеальной жидкости.
Хирургическое лечение повышает частоту наступления беременности. Кроме того, в ходе лапароскопии подсчитывают ряд показателей Индекса Фертильности при эндометриозе (Endometriosis fertility index (EFI), предложенного G.D. Adamson. EFI является простым и надежным клиническим инструментом, фактически единственной изученной классификационной системой, имеющей прогностическое значение. С помощью него можно предсказать время наступления беременности у больных эндометриозом после хирургического лечения, использовать выжидательную тактику у пациенток с хорошим прогнозом и не тратить попусту время и сразу же переходить к процедурам ВРТ при неблагоприятном прогнозе.
|
