Диагностика и лечение нарушений мочеиспускания у больных хроническим простатитом
|
Скачать 289.36 Kb.
|
На правах рукописиУДК: 616.65-002.2-616.62-008.22-08 Мисник Андрей Вячеславович Диагностика и лечение нарушений мочеиспускания у больных хроническим простатитом14.00.40 – «Урология» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Яков Дмитриевич Кан Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Татьяна Ивановна Гришина Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Авдошин Владимир Павлович ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ Доктор медицинских наук, профессор Кривобородов Григорий Георгиевич ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» Министерства Здравоохранения и социального развития РФ Защита состоится __ ________________2009 года в ____ часов назаседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а). Автореферат разослан __ ________________2008 год. Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор М.М. Умаханова
Актуальность проблемы Хронический простатит является самым распространенным воспалительным заболеванием в современной урологии у мужчин репродуктивного возраста (Степанов В.Н., 2001; Nickel J.C., 1999; Ghobish A.A., 2000). Среди множества проблем, возникающих при данном заболевании, проблема нарушений мочеиспускания остается одной из наиболее актуальных и дискутабельных. Несмотря на большое количество исследований, посвященных данной тематике, до сих пор остаются нерешенными вопросы этиопатогенеза, ранней диагностики, профилактики и лечения нарушений мочеиспускания у больных хроническим простатитом. В настоящее время предложено множество концепций, объясняющих возникновение нарушений акта мочеиспускания у больных хроническим простатитом (ХП). Одна из наиболее распространенных концепций, рассматривает возникновение нарушений мочеиспускания как осложнение хронического простатита (Гогичаев В.Г., Кораев К.Н., 1984; Лопаткин Н.А., 1998; Сегал А.С., 2002). Другие исследователи, считают, что в большинстве случаев происходит неправильная постановка диагноза (Nickel J.C., 2004; Mayo M.E., Ross S.O., 1998). Так Stiven Kaplan с соавторами (1994) полагают, что у таких больных в первую очередь необходимо подозревать склероз шейки мочевого пузыря (СШМП), а первоначальный диагноз «хронический простатит» в большинстве случаев является ошибочным. В последние годы изучается роль нарушений иммунного статуса как возможного механизма возникновения хронического простатита и следующего за ним рубцово-склеротического поражения шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры (Голубчиков В.А., Краевой С.А., 1998; Зиганшин О.Р., 2001; Медведев А.А., 2003; Duan Z.G., Yang W.M., 2005; Samy E.T., Setiady Y.Y., 2006). В ряде работ отмечается, что у больных хроническим простатитом возможны различные нейрогенные нарушения со стороны мочевого пузыря и нейромышечные расстройства тазового дна, которые и вызывают появление симптомов нарушений мочеиспускания (Кузьмин Г.Е., Осипов В.П., 1991; Амидий Р.Э., Кузьмин И.В., 1997; Сегал А.С., 2001; Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., 2001; Вишневский А.Е., Пушкарь Д.Ю., 2004). Существующие урологические методики, в том числе и самые современные, позволяют фиксировать лишь результат развившихся осложнений (инфравезикальную обструкцию, гиперактивный мочевой пузырь). В тоже время, используемые методики не позволяют выделить больных, предрасположенных к появлению данного вида осложнений. Это в свою очередь ведет к отсутствию какой-либо профилактики и несвоевременности назначения лечения. Таким образом, проблема нарушений акта мочеиспускания у больных ХП остается актуальной и требует дальнейшего изучения. Основной идеей нашего исследования был поиск возможных механизмов развития рубцово - склеротических осложнений у больных ХП и на основании полученных данных, разработка принципов ранней диагностики этих осложнений, их профилактика и лечение. Исходя из этой концепции, были разработаны цель и задачи предстоящего исследования. Цель и задачи исследования Цель исследования – совершенствование диагностики и результатов лечения больных ХП с нарушением акта мочеиспускания. Для достижения цели были сформулированы следующие задачи:
Научная новизна Данное исследование позволило впервые выявить факторы, предрасполагающие к развитию рубцово-склеротических осложнений у больных ХП. Выполненный сравнительный анализ показателей иммунного статуса у больных хроническим простатитом и больных склерозом шейки мочевого пузыря позволил выявить общие механизмы формирования склероза шейки мочевого пузыря. На основании результатов данного исследования были определены клинико-иммунологические особенности ХП с симптомами нарушений мочеиспускания, ХП с сопутствующим склерозом шейки мочевого пузыря, а также ХП, сочетающегося с ДГПЖ, что позволило использовать полученные результаты для дифференциальной диагностики этих заболеваний. Были разработаны методы профилактики и лечения послеоперационных осложнений у больных ХП, сочетающимся с ДГПЖ, и выявлены лабораторные показатели эффективности выполненного лечения. Практическая значимость работы Результаты проведенного исследования позволили оптимизировать диагностический подход у больных ХП с симптомами нарушений мочеиспускания, внедрить новые методы диагностики, профилактики и лечения рубцово-склеротических осложнений у больных ХП. Кроме того, были внедрены методы послеоперационного контроля эффективности выполненной операции и выявлены клинико-иммунологические показатели формирования послеоперационного склероза у больных ХП, сочетающимся с ДГПЖ. По результатам данного исследования, были определены показания для назначения - адреноблокаторов у больных ХП. Использование полученных в ходе настоящей работы данных будет способствовать уменьшению количества диагностических ошибок, а также позволит осуществлять профилактику и лечение рубцово-склеротических осложнений у больных ХП. Основные положения, выносимые на защиту Стандартное обследование больных хроническим простатитом целесообразно дополнить комплексным исследованием иммунного статуса для выявления предрасположенности развития рубцово-склеротических осложнений. Для больных ХП, имеющих предрасположенность к развитию рубцово-склеротических осложнений, диагностическую значимость имеет повышенный уровень аутоантител к основным компонентам соединительной ткани и снижение концентрации циркулирующих иммунных комплексов. У больных ХП, сочетающимся с ДГПЖ, и у больных ХП, с сопутствующим склерозом шейки мочевого пузыря (СШМП), выявлены общие механизмы развития склерозирования шейки мочевого пузыря. Степень вовлечения предстательной железы в воспалительный процесс не влияет на возможность возникновения рубцово-склеротических осложнений у больных ХП. Для профилактики возникновения послеоперационных осложнений у больных ХП с сопутствующей ДГПЖ целесообразна иммуномодулирующая терапия Галавитом. Внедрение Результаты исследования внедрены в практику урологических отделений ГКБ №50, в учебный процесс кафедры урологии и клинической иммунологии лечебного факультета МГМСУ. Апробация Результаты диссертационной работы доложены на заседании кафедры урологии лечебного факультета МГМСУ и кафедры клинической иммунологии МГМСУ 21 марта 2008 г. Личный вклад Автором лично было проведено обследование 99 больных ХП, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики диагностики, профилактики и лечения нарушений мочеиспускания у исследуемых больных, а также новые методы клинико-иммунологического обследования. ПубликацииПо материалам диссертации опубликовано 4 работы, из них 3 работы в журналах и изданиях, рекомендованных ВАК России. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, практических рекомендаций и выводов. Работа иллюстрирована 49 таблицами. Библиографический указатель содержит 189 источников. 2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных В работе представлен анализ результатов обследования и лечения 99 больных хроническим абактериальным простатитом (категория III A по классификации NIDDK/NIH), имеющих продолжительность заболевания более пяти лет. Из них 76 больных имели подтвержденные нарушения мочеиспускания, 23 пациента не имели нарушений мочеиспускания и составили контрольную группу. После детального обследования и уточнения диагноза у 76 больных ХП с нарушением мочеиспускания, были сформированы 3 исследуемые группы. Первую группу – 14 человек (18,4%) – составили больные ХП с нарушением мочеиспускания. Вторую группу – 48 человек (63,2%) – больные, у которых ХП сочетался с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). Третью группу – 14 человек (18,4%) – больные, у которых ХП сочетался со склерозом шейки мочевого пузыря (СШМП). Критериями исключения из исследования являлись:
6.Высокая активность простатита. Методы исследования Для решения вопроса о выборе тактики лечения все пациенты проходили комплексное обследование, которое состояло из основных и дополнительных (иммунологических) методов исследования. Основные методы исследования включали: клинические, общелабораторные, ультразвуковые, рентгенологические, уродинамические, эндоскопические и морфологические методы обследования. Для решения поставленных в работе задач основные методы были дополнены комплексным исследованием иммунного статуса. Дополнительные (иммунологические) методы исследования включали: исследование субпопуляций лимфоцитов, определение фагоцитарной активности нейтрофилов, исследование уровня ЦИК, определение концентрации иммуноглобулинов, определение наличия аутоантител. Исследование субпопуляций лимфоцитов осуществлялось иммуноферментным методом, при помощи наборов моноклональных антител к различным CD антигенам лимфоцитов человека: CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, на реактивах фирмы DAKO (Швеция), методом меченного стрептавид – биотина (LSAB). Иммунорегуляторный индекс рассчитывался по формуле: ИРИ = CD4+/CD8+. Оценка фагоцитарной активности нейтрофилов крови осуществлялась по их поглотительной способности частиц латекса в стандартных наборах фирмы Диа-М. При этом определялись следующие показатели: а) Фагоцитарная активность – процент «активных» нейтрофилов (нейтрофилы, которые поглотили латекс) из общего числа нейтрофилов (норма-50-90%). б) Фагоцитарное число – это среднее число фагоцитированных частиц латекса на один активный нейтрофил (норма – 2-9) в) Резерв фагоцитарной активности, которая определяет резервную возможность фагоцитоза при стимуляции зимазаном по отношению к исходному уровню. Исследование концентрации иммуноглобулинов трех классов (IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови осуществлялось при помощи иммунодиффузионных планшетов фирмы «Реафарм», по методу простой радиальной иммунодиффузии в агаровом геле (по Манчини) с помощью моноспецифических сывороток. Циркулирующие иммунные комплексы двух классов (ЦИК3%; ЦИК4%) определялись методом преципитации с 3% и 4% раствором полиэтиленгликоля на спектрофотометре при длине волны 25 мм. При исследовании уровня аутоантител использовалиcь стандартные наборы, изготовленные институтом им. Мечникова. Иммунологическое обследование всех больных проводилось до начала лечения, а у больных второй группы – трижды: до лечения, через 1,5 месяца после оперативного лечения, выполненного по поводу ДГПЖ, и через 4,5 месяца после оперативного лечения. Увеличение количества исследований у данной группы больных было выполнено в целях ранней диагностики развития рубцово-склеротических осложнений и определения возможности их предотвращения. Методы лечения исследуемых больных Первая группа больных получала консервативную терапию препаратом Альфузозин производства Syntelabo-sanofi (Франция) в дозе 10 mg в сутки. У больных второй группы консервативная терапия оказалась неэффективной, что послужило показанием к оперативному лечению – трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП). При этом, наряду с традиционной антибактериальной профилактикой, для уменьшения риска развития ранних и поздних послеоперационных осложнений, части больных проводилась терапия препаратом Галавит производства ЦСМ Медикор (Россия). Третьей группе больных проводилась только оперативная коррекция шейки мочевого пузыря (трансуретральная резекция – девяти больным и трансуретральная инцизия шейки мочевого пузыря – пяти больным). Контрольная группа больных в рамках нашей работы специального лечения не требовала. При статистической обработке полученных результатов были применены методы вариационной статистики и математического моделирования с определением средней величины (М), стандартной ошибки средней величины (m) и стандартного отклонения (δ). Статистический анализ полученных результатов в группах сравнения, проводили параметрическим методом с использованием критерия Стьюдента (t), доверительной вероятности (Р) и уровня значимости (р). Достоверным считалось различие при Р ≥ 95% и р≤ 0,05. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью формул для расчета стандартного отклонения и стандартной ошибки. Это позволяло произвести наиболее точное вычисление исследуемых параметров. Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере IBM PC с помощью программ «STATISTIKA 5.5» (StatSoft, США) и Exel 7.0. Результаты исследования Данные сравнительного анализа показателей иммунного статуса у обследованных больных До назначения лечения, проводилось комплексное исследование иммунного статуса у всех больных и выполнялся сравнительный анализ полученных результатов. Таблица №1 Результаты сравнительного анализа фенотипирования лимфоцитов.
*-сверху – сравнение с нормой *- снизу сравнение данных третьей группы с результатами других групп. *-различие достоверно р≤ 0,05 **- различие достоверно р≤0,01 ***- различие достоверно р≤0,001 При исследовании показателей клеточного иммунитета было выявлено достоверное снижение уровня зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), а также Т-хелперов (CD4+) и Т- цитотоксических (CD8+) у всех обследованных групп больных. При этом наиболее значимые нарушения данных показателей, достоверно отличающиеся от показателей других групп, определялись у больных третьей группы. По остальным параметрам, полученным при фенотипировании лимфоцитов (СD16+; CD20+; CD4+/CD8+), достоверных отличий между обследованными группами больных выявлено не было. Таким образом, у больных ХП, с сопутствующим СШМП (3группа), отмечались наиболее выраженные нарушения Т – звена иммунной системы. При сравнительной оценке показателей фагоцитоза было установлено, что при сравнении с нормой, во всех группах больных отмечалось достоверное снижение фагоцитарной активности и фагоцитарного числа. При этом, наиболее существенное снижение фагоцитарного числа, достоверно отличающееся от значения первой и контрольной групп, определялось у больных второй и третьей групп. По остальным параметрам фагоцитоза (фагоцитарной активности и резерву фагоцитарной активности) достоверных отличий между группами больных не отмечалось. Таблица №2. Результаты сравнительного анализа показателей фагоцитоза
*-сверху – сравнение с нормой *- снизу сравнение с результатами контрольной и первой групп. *-различие достоверно р≤ 0,05 **- различие достоверно р≤0,01 ***- различие достоверно р≤0,001 При исследовании показателей гуморального иммунитета было установлено, что наиболее выраженное снижение уровня ЦИК3%, отмечалось у больных третьей группы (28,7 (р≤0,001)). Менее выраженное снижение данного показателя, но также статистически достоверное по отношению к результатам первой и контрольной групп, отмечалось у больных второй группы (35,6 (р≤0,05)). По концентрации ЦИК 4% достоверных отличий между группами больных отмечено не было. Таблица №3. Результаты сравнительного анализа уровня циркулирующих иммунных комплексов.
*- сравнение с результатами первой и контрольной групп. *-различие достоверно р≤ 0,05 ***- различие достоверно р≤0,001 Анализ концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови не выявил характерных различий между группами больных. Таблица №4. Результаты сравнительного анализа уровня иммуноглобулинов.
**-различие достоверно при сравнении с нормой р≤ 0,01 По результатам сравнительной оценки содержания аутоантител было отмечено достоверное увеличение (до 0,17 (р≤0,001)) уровня аутоантител к эластину в третьей группе больных как по сравнению с нормой, так и по отношению к результатам исследования других групп. Менее высокое значение данного показателя (0,12 (р≤ 0,05)), но также достоверно повышенное по отношению к значению контрольной и первой групп, было зафиксировано у больных второй группы. Уровень аутоантител к коллагену среди обследованных групп больных достоверно не отличался. Таблица №5. Результаты сравнительного анализа уровня аутоантител.
*-сверху – сравнение с нормой *- снизу сравнение с результатами контрольной и первой групп . *-различие достоверно р≤ 0,05 **- различие достоверно р≤0,01 ***- различие достоверно р≤0,001 Результаты комплексного исследования иммунного статуса показали, что у больных третьей группы наблюдается следующая патогенетическая цепочка, приводящая в итоге к рубцовому поражению шейки мочевого пузыря: снижение уровней зрелых Т-лимфоцитов и ЦИК (связанных аутоантител) приводит к повышению уровня цитотоксических аутоантител к эластину и в последующем – к развитию склероза шейки мочевого пузыря (см рис №1) . Рис.  №1 Механизм формирования склероза шейки мочевого пузыря убольных хроническим простатитом |
Похожие:
 |
Разработаны экспертами Общества специалистов по неотложной кардиологии... Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента st электрокардиограммы |
|
Разработаны экспертами Общества специалистов по неотложной кардиологии... Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента st электрокардиограммы |
 |
2. Эмпиема плевры Определение понятий. Классификация. Острый и хронический абсцесс легкого. Клиника, диагностика и лечение. Медикаментозное и хирургическое... |
|
Оптимизация диагностики и лечения больных хроническим гнойным средним отитом Современное состояние вопроса диагностики и лечения больных хроническим гнойным средним отитом (обзор литературы) |
|
Российские рекомендации Москва 2013 Содержание Введение 8 Терминология... Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента stэлектрокардиограммы |
|
Клинические рекомендации Разработаны по поручению Минздрава России,... Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента st электрокардиограммы |
|
Методические указания для студентов к практическому занятию на тему... Тема: ««Дифференциальная диагностика нарушений ритма и проводимости. Экг интерпретация»» |
|
Методические указания для студентов к практическому занятию на тему... Тема: ««Дифференциальная диагностика нарушений ритма и проводимости. Экг интерпретация»» |
|
Расстройства мочеиспускания у больных первично выявленным раком предстательной железы. Работа выполнена в гоу дпо «Российская медицинская академия последипломного образрвания Росздрава» |
|
Национальная ассоциация по борьбе с инсультом Всероссийское общество... Диагностика и реабилитация нарушений функции ходьбы и равновесия при синдроме центрального гемипареза в восстановительном периоде... |
|
Методические указания для студентов к практическому занятию на тему... Тема: Дифференциальное лечение нарушений ритма и проводимости. Показания и противопоказания к имплантации электрокардиостимулятора,... |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика токсикозов... Диагностика, лечение и профилактика токсикозов беременных в практике семейного врача |
|
Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития... |
|
Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом Приняты на пленуме правления Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ тюмень |
|
Приказ 12 сентября 1988 г. N 704 о сроках диспансерного наблюдения... В результате значительная часть больных, состоящих на диспансерном учете в наркологических учреждениях, представлена социально сохранными... |
|
Программа подготовки кадров высшей квалификации (ординатура) по специальности... Разработчики основной профессиональной образовательной программы подготовки кадров высшей квалификации (ординатура) по специальности... |