Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома

Скачать 0.59 Mb.

Название	Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома
страница	3/6
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5 6

Прямая лимфоангиоаденография (в настоящее время применяется редко) включает 4 последовательных этапа:

Окрашивание лимфатических сосудов. Выполняют подкожную инъекцию в I, II или III межпальцевые промежутки кисти или на передней поверхности предплечья у лучезапястного сгиба лимфотропного красителя, например, 0,1 мл 0,25% раствора синего Эванса или 0,2-0,4 мл 2,5% патентованного синего.
Выделение лимфатического сосуда и введение в него иглы. После введения красителя выполняют местную анестезию и проводят разрез длиной 2-3 см на 5-6 см проксимальнее места введения краски. Выделение лимфатического сосуда осуществляют с помощью микроскопа или микрохирургических луп. При склерозе клетчатки в стадии фибрэдемы найти лимфатический сосуд трудно, и исследование может быть безрезультатным.
Инъекция через иглу рентгеноконтрастного вещества. Введение контрастного вещества производят медленно. После окончания процедуры иглу извлекают из сосуда, из раны удаляют остатки контрастного вещества, вводят антибиотики с новокаином, рану зашивают и накладывают спиртовую повязку.
Рентгенография. Сразу или через 10-20 мин. после введения контрастного вещества выполняют рентгеновские снимки последовательно предплечья и плеча в прямой и боковой проекциях.

Для лимфоангиоаденографии применяют водорастворимые (урографин, гипак) и масляные (йодолипол, этидол, миодил) контрастные вещества. Однако водорастворимые контрастные вещества быстро смешиваются с лимфой и сразу же после введения начинают диффундировать через стенки лимфатических сосудов в окружающие ткани, проникая в кровеносные капилляры, поэтому на снимке изображение получается нечетким, размытым. Масляные же контрастные вещества не смешиваются с лимфой, задерживаются в лимфатических сосудах 1-4 ч, не выходят за пределы стенок сосудов и капсулы узлов, что обеспечивает получение четкого изображения элементов лимфатической системы. Побочные эффекты применения масляных контрастных веществ – длительная их задержка в лимфатических узлах (до 4-6 мес.), возможность возникновения жировой эмболии ограничивают их применение.

Прямая рентгеноконтрастная лимфография позволяет визуализировать коллекторные лимфатические сосуды, определить их состояние и уровень блока лимфотока, что определяет тактику оперативного лечения (A II).

Лимфографическая картина при постмастэктомическом отеке характеризуется: 1) извилистостью хода лимфатических сосудов; 2) расширением (гиперплазия) или сужение (гипоплазия) лимфатических сосудов (уменьшение их числа); 3) неравномерность контрастирования сосудов; 4) диапедез – выход контрастного вещества за пределы лимфатического русла; 5) «обрыв» лимфатических сосудов – блок лимфотока; 6) девальвуляция – утрата клапанных перетяжек. Все данные симптомы дополняют друг друга.

При I-II стадиях отека сохраняется сегментарный путь движения контрастного вещества в виде отдельных лимфооттоков, формируемых на различных уровнях предплечья и плеча. При III-IV стадиях сегментарные различия в токе лимфы не прослеживаются (A II).

В основе непрямой лимфографии лежит способность лимфатических капилляров всасывать водорастворимые и коллоидные рентгеноконтрастные вещества, вводимые в кожу или подкожную жировую клетчатку конечностей, откуда контрастное вещество проникает в отводящие лимфатические сосуды, делая их доступными для рентгенологического исследования.

При прямой лимфографии наиболее часто встречается гиперплазия (65,1%) лимфатических сосудов, в то время как аплазия и гипоплазия соответственно у 19,9% и 15% больных после радикальной мастэктомии.

Блок лимфооттока может локализоваться на любом уровне конечности, в связи с чем выделяют три уровня блока лимфооттока при постмастэктомическом отеке:

дистальный (ниже уровня локтевого сустава),
средний (нижняя треть плеча и локтевой сустав),
проксимальный (подмышечная область и верхняя треть плеча).

Для больных с постмастэктомичеким синдромом характерны средний и прокимальный уровни блока лимфооттока (89,3% больных) (A II).

В настоящее время прямая рентгеноконтрастная лимфография при постмастэктомическом отеке конечности применяется редко, что обусловлено инвазивностью методики, техническими сложностями при выделении и канюлировании лимфатического сосуда на кисти, возможным аллергическим воздействием вводимых препаратов, инфицированием послеоперационной раны, рубцом на кисти и другими возможными осложнениями.

2.5.3. Лимфосцинтиграфия

В настоящее время методом выбора для исследования лимфатической системы верхней конечности является радионуклеидная лимфосцинтиграфия (A I).

Методика исследования:

подкожно во II межпальцевой промежуток вводят 0,1-0,5 мл радиофармпрепарата «Корен, Тс-99m» (Россия) или «Наноцис» (Франция) в количестве 74-185 МБк. Запись сцинтиграмм осуществляют непосредственно после введения радиофармпрепарата, через 10-15 мин, через 30-40 мин и через 1-1,5 ч. Радиоизотопную лимфосцинтиграфию выполняют как в статическом состоянии, так и в динамике, что позволяет не только получить визуальную картину проходимости коллекторных лимфатических сосудов, но и вычислить количественные характеристики – скорость лимфооттока и среднее время транспорта, что имеет значение для послеоперационной оценки эффективности операции.

Три основных варианта лимфотока на основании данных лимфосцинтиграфии (Мясникова М.О.):

1) коллекторный (магистральный),

2) диффузный,

3) узловой.

Коллекторный тип соответствует анатомо-топографическому представлению о путях лимфатического оттока. Прослеживаются лучевой и локтевой коллекторы на предплечье и плечевой на плече. Данный тип встречается у 56% больных с постмастэктомическим отеком (A II).

Диффузный тип лимфотока характеризуется диффузным распределением радиофармпрепарата в мягких тканях конечности, в связи с чем лимфатические коллекторы четко не визуализируются. Данный тип лимфотока был обнаружен у 42% больных с постмастэктомической лимфедемой. Диффузное распределение радиофармпрепарата в тканях свидетельствует о повышенной проницаемости лимфатических сосудов (A II).

Узловой тип лимфотока наблюдается в 3% случаев пациенток с отеком верхней конечности и характеризуется преимущественной визуализацией регионарных и вставочных лимфатических узлов при незначительном или отсутствующем контрастировании лимфатических сосудов (A II).

Динамическая лимфосцинтиграфия является малоинвазивным способом прижизненного контрастирования лимфатических сосудов, определяет индивидуальные особенности лимфооттока и позволяет выбрать наиболее адекватные методы их коррекции, определить показания к микрохирургическим операциям (A I).

Результаты лимфосцинтиграфии позволяют уточнить показания к хирургической коррекции лимфооттока и выбрать характер операции в зависимости от уровня и степени нарушения лимфообращения.

2.5.4. Флебография

При постмастэктомическом отеке показано выполнение флебографии или ультразвукового доплерографического исследования подмышечной, подключичной вен с целью исключения их рубцового стеноза или окклюзии (A I).

Флебография позволяет выявить наличие или отсутствие стенозов магистральных вен, уточнить их локализацию, степень выраженности и протяженность. При флебографическом исследовании в одну из подкожных вен верхней конечности, в основном, кубитальную, вводят рентгеноконтрастный препарат (урографин, верографин). Исследование проводят в горизонтальном положении больного с отведенной или опущенной конечностью. Осложнением флебографии может быть флебит, для предупреждения которого после окончания исследования вводят гепаринизированный физиологический раствор. При анализе флебограмм примерно у 50% больных с постмастэктомическим отеком наблюдаются нарушения оттока по поверхностной или глубокой системам вен.

Повреждения вен часто локализуются соответственно полям облучения, что подчеркивает лучевой характер их повреждения. У больных с окклюзией или выраженным стенозом магистральных вен компенсацию венозного оттока за счет развития коллатеральных путей наблюдают у 47,2% пациенток, у 52,8% выявлена декомпенсация венозного оттока (А II). Развитие венозной недостаточности происходит постепенно, что связано с нарастающим сдавлением магистральных вен рубцовыми тканями в аксиллярной и подключичной областях.

2.5.5. Ультразвуковое дуплексное сканирование

В настоящее время с целью оценки состояния венозного русла применяется ультразвуковое дуплексное сканирование, практически не имеющее противопоказаний и не вызывающее осложнений, свойственных инвазивным методикам.

Используя данный метод, можно получить комплексную информацию, не уступающую по объему и достоверности данным флебографии (B II). При венозной недостаточности по данным дуплексного сканирования обнаруживают признаки тромбофлебита и недостаточности клапанов. О наличии внутрисосудистых включений тромботического генеза свидетельствуют плотные неподвижные гомо- и гетерогенные структуры, дающее постоянное белесоватое свечение. Свежий тромб гомогенный, с четкими границами, свободно прилегает к сосудистой стенке. По мере старения контуры тромба становятся нечеткими, но он плотно прилежит к стенке вены. В стадии реканализации внутри тромботических масс визуализируются просветы в 1-2 мм. Вследствие флебита отмечается утолщение стенки вены до 3-4 мм. В связи с неинвазивностью методики исследования вен верхних конечностей при постмастэктомическом отеке следует начинать именно с нее, а флебографию выполнять лишь по определенным показаниям.

2.5.6. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнито-резонансная томография мягких тканей верхней конечности

Ультразвуковое исследование мягких тканей верхних конечностей, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография позволяют объективизировать степень отека и фиброзных изменений в коже и подкожной клетчатке (B II). При компьютерной томографии можно получить абсолютные данные о плотности тканей, и следовательно, четко определить стадию лимфедемы. Методы позволяют также объективно оценить динамику отека и фиброзных тканей на фоне лечения, оценить состояние лимфатических узлов. На начальных стадиях заболевания магнитно-резонансная томография обладает большей чувствительностью и специфичностью, позволяет в ранние сроки диагностировать надфасциальные и подфасциальные отеки, сложные для визуализации при компьютерной томографии. При выраженных же стадиях заболевания компьютерная томография мало уступает магнитно-резонансной томографии в определении поражения мягких тканей, определении циркулярных и больших локальных отеков, является менее сложным и непродолжительным методом диагностики, по сравнению с магнитно-резонансной томографией.

2.5.7. Дополнительные методы диагностики

Дополнительные методы диагностики постмастэктомического отека многочисленны: гидрофильная проба Мак-Клюра – Олдрича, динамическая термометрия, капилляроскопия, реовазография, тепловизионное исследование, более 10 методик измерения тканевого давления, методы прямого исследования эндолимфатического давления, флебоманометрия при обнаружении стеноза или окклюзии магистральных вен и др., однако многие из них представляют больше научный интерес (B IV).
2.6. ЛЕЧЕНИЕ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОГО ОТЕКА КОНЕЧНОСТИ

Выбор рационального метода лечения постмастэктомической лимфедемы является сложной задачей. Это обусловлено особенностями патогенеза, клинического течения, формой стадией болезни и техническими деталями оперативного вмешательства. В настоящее время многие авторы склоняются к консервативным методикам лечения отека верхней конечности, прибегая к хирургическому методу только при выраженных стадиях постмастэктомического отека.

Консервативное лечение целесообразно применять в начальной стадии функциональных расстройств, когда наблюдается интермиттирующий характер отечности, в этой стадии заболевания кожа и подкожная клетчатка мягкие и после придания конечности возвышенного положения отечность значительно уменьшается или исчезает полностью, свидетельствуя, что стойкие необратимые фиброзные изменения в пораженных тканях еще отсутствуют (B II). К сожалению, большинство больных обращаются за квалифицированной врачебной помощью при выраженных фиброзных изменениях соединительной ткани, когда успех консервативного лечения является менее выраженным.

2.6.1. Консервативное лечение

Консервативное лечение постмастэктомического отека может использоваться как самостоятельный метод лечения.

Цель – повышение тонуса и мышечной активности лимфатических сосудов, раскрытие нефункционирующих в норме лимфо-венозных и лимфо-лимфатических анастомозов, формирование коллатеральных путей лимфооттока.

Несмотря на то, что радикальное оперативное лечение рака молочной железы в 95-100% случаев приводит к нарушению лимфотока на стороне поражения, обычно лечение отека начинают с момента его клинического проявления.

Все методы консервативного лечения делят на три группы: механические, физические и фармакологические.

Механические методы – лечебная гимнастика, массаж, компрессионная терапия, контроль массы тела;
Физические методы – различные виды физиотерапевтического воздействия (амплипульс, электрофорез, электростимуляция, пневмокомпрессия, баротерапия, ультрафиолетовое облучение крови);
Фармакологические методы – использование препаратов, способствующих улучшению лимфотока, нормализации сократительной активности лимфатических сосудов, профилактике рецидивов рожистого воспалния, улучшению венозного оттока, коррекции воспалительных и трофических изменений тканей и т.д.).

Таким образом, консервативная терапия постмастэктомического отека охватывает целый ряд лечебных мероприятий, сочетанное курсовое использование которых на протяжении всей жизни пациента может привести к удовлетворительному результату.

Комплексная дренирующая терапия (COMPLEX DECONGESTIVE THERAPY)

В отечественной и зарубежной литературе считается, что основой консервативного лечения постмастэктомической лимфедемы является комплексная дренирующая терапия - complex decongestive therapy (CDТ), включающая в себя мануальный лимфатический дренаж, пневмокомпрессионное лечение, индивидуальные физические упражнения и уход за кожей (A I).

CDT состоит из двух фаз: первая – интенсивное лечение, направленное на максимальную редукцию отека верхней конечности, вторая – поддерживающая терапия в домашних условиях. Лечение комплексным методом значительно превышает результаты любого другого консервативного и оперативного методов лечения постмастэктомического отека, если оно начато своевременно на ранних стадиях лимфедемы.

2.6.1.1. Лимфатический мануальный дренаж

Лимфатический дренаж – терапевтический метод, включающий ручной массаж отечной верхней конечности, направленный на стимуляцию лимфооттока от периферии к центру (A II).

3 этапа в массаже верхней конечности при постмастэктомической лимфедеме:

1 этап – энергичное растирание и разминание мышц плечевого пояса и длинных мышц спины, что необходимо для повышения тонуса гипертрофированных мышц и кровеносных сосудов, ускорения венозного оттока;

2 этап – легкое растирание и поглаживание плеча и области плечевого сустава в проксимальном направлении от локтя, затем – предплечья и кисти в медленном темпе;

3 этап – плоскостное поглаживание всей конечности от пальцев до плечевого сустава.

На всех этапах массажа недопустимо глубокое разминание, поколачивание и вибрация. После массажа кожа верхней конечности не должна быть гиперемирована.

2.6.1.2. Пневмокомпрессионное лечение

Метод автоматического пневмомассажа за цикличность его работы имеет термин intermittent pneumatic compression (IPC) – прерывиситая пневматическая компрессия (ППК).

Прерывистое сдавление тканей в последовательном направлении от периферии к центру создает условия вытеснения застойной лимфы из межтканевого пространства и микроциркуляторного русла в лимфатические сосуды, увеличивает лимфоток по сохраненным путям в центральном направлении и удаляет отечную жидкость из мягких тканей конечности.

Созданы различные аппараты и методики проведения пневматической компрессии, отличающиеся как продолжительностью процедуры (от 1 до 6 ч), параметрами давления (от 30 до 180 мм рт. ст.), так и количеством процедур (от 3 дней до 2-3 недель).

В нашей стране используются аппараты для пневмокомпрессии: «Flowtron plus» (Huntleigh Healthcare, Англия), «Лимфа-Э» (МИЦ «Аквита», Москва), «Лимфа-мат» (Digital Gradient, Германия) и др.

Значительное уменьшение окружности конечности происходит на 4-5 сеансах прерывистой пневмокомпрессии. После этого темпы редукции отека замедляются, что связано в первую очередь с вытеснением основных объемов лимфатической жидкости из тканей в первую половину курса лечения (B IV).

Пневмокомпрессия наиболее эффективна у пациенток с ранним постмастэктомическим отеком конечности в сроки от 1 месяца до 1 года. Наличие плотного отека сроком более двух лет является показанием для более интенсивного (в виде увеличения давления и времени сеанса сжатия сегмента рукава) и продолжительного (до 3 недель) курса пневмокомпрессионной терапии, однако клинический эффект не всегда значим. В связи с этим необходимо начинать данный вид лечения в наиболее ранние сроки появления постмастэктомического отека конечности (A III).

С патогенетической точки зрения пневмокомпрессия позволяет:

- уменьшить образование лимфы за счет снижения капиллярной фильтрации;

- уменьшить гидростатическое давление и тканевое напряжение, что улучшает венозный и лимфатический отток, особенно в капиллярном и прекапиллярном сегментах русла;

- сохранить эластичность кожи и подкожной жировой клетчатки, что имеет важное значение для работы капиллярного насоса.

Для улучшения транспорта лимфы перед процедурой чередующейся пневмокомпрессии возможно проведение ручного массажа конечности приемами поглаживания и легкого растягивания в течение 15-20 минут, начиная с ее проксимальных отделов.

После предварительного проведения ручного массажа на конечность пациента надевают пневмомассажный рукав. При этом для исключения ухудшения венозного оттока, конечность не должна находиться в положении абдукции. С целью соблюдения правил гигиены пневмомассажный рукав надевают на хлопчатобумажную ткань (например, халат). Воздействие проводится в режиме «нарастающей волны», характеризующегося последовательным нагнетанием воздуха в секции манжет в направлении от ее дистальных отделов к проксимальным с выдержкой компрессии на всю конечность в течение заданного времени, после чего следует сброс давления во всех секциях манжет, пауза и повторение цикла.

При выборе рабочего давления необходимо учитывать субъективную переносимость (отсутствие дискомфорта и болевых ощущений), стадию отека, наличие сопутствующих заболеваний. Обычно задаваемое рабочее давление должно быть в пределах 40-60 мм рт.ст., а первые 2-3 процедуры в послеоперационном периоде – 30-40 мм рт.ст., время нагнетания воздуха в каждую секцию должно составлять 15-20 сек, пауза – 10-15 сек., продолжительность процедуры – не мнее 30 минут, но не более 1 часа. Процедуры следует проводить ежедневно (возможно в амбулаторных условиях). Курс лечения определяется индивидуально для каждой больной и составляет в среднем 10-14. После процедуры чередующейся пневмокомпрессии рекомендуется провести кратковременное (5-10 мин.) занятие гимнастикой – сильное сжимание и расжимание пальцев кисти, медленное сгибание и расгибание запястья, подъем руки вверх и отведение ее за голову.

1 2 3 4 5 6

	Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома зависимости Заместитель директора фгбу ннц наркологии мз рф, доктор медицинских наук, профессор		Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18....
	Методология Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению пагубного употребления психоактивных веществ		«российское общество фтизиатров» Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству		Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству
	Фгбу «Эндокринологический научный центр» Минздрава России Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков		Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных
	Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению крапивницы Мкб-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятая 43-й Всемирной...		Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной... Гбоу впо “Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова”
	Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов Ассоциация... Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике потери слуха, вызванной шумом		Определение, диагностические критерии и классификация сахарного диабета Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков
	Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист...		Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист...
	Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных... Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой		Федеральные рекомендации (протоколы) по диагностике и лечению бактериальных...

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома

Похожие: