И науки российской федерации
|
Скачать 0.55 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»(ФГБОУ ВПО «КубГУ») Кафедра генетики, микробиологии и биотехнологии ДОПУСТИТЬ К ЗАЩИТЕ В ГАК Заведующий кафедрой – д-р биол. наук, доц.___________В. В. Тюрин «____» _________________ 2015 г. ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА БАКАЛАВРА ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАРКЕРОВ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ПО ДАННЫМ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ ККБ№1) Работу выполнила _______________________________________ Т. В. Ноженко (подпись, дата) Факультет биологический Направление 06.03.01 Биология Научный руководитель, доц., канд. биол. наук, доц.______________________________________ Г. Г. Вяткина (подпись, дата) Нормоконтролёр, зав. кафедрой, д-р биол. наук, доц._________________________________________В. В. Тюрин (подпись, дата) Краснодар 2015 РЕФЕРАТ Работа выполнена на 48 страницах машинописного текста. Содержит 4 таблицы и 10 рисунков. Для выполнения данного исследования было использовано 49 литературных источников, 5 из них на иностранном языке. Ключевые слова: НИФ, ДИАГНОСТИКА РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА, РЕВМАТОИДНЫЙ ФАКТОР, СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА, АНТИНУКЛЕАРНЫЕ АНТИТЕЛА Цель данного исследования – выявление маркеров некоторых аутоиммунных заболеваний у пациентов ККБ№1, ДККБ и ДГКБ№1 с использованием метода непрямой иммунофлуоресценции. Проведенные исследования позволили выявить, что среди пациентов Краевой клинической больницы №1 (ККБ№1) частота встречаемости системной красной волчанки (СКВ) выше у мужчин (23,1 %), наибольшее число больных СКВ в возрасте от 21 года до 40 лет, больше всего положительных результатов (по 5 проб) обнаружено у жителей Новороссийского и Туапсинского районов, а также г. Краснодара. Установлено, что частота встречаемости ревматоидного артрита (РА) среди пациентов ККБ№1 выше у женщин (25 %), наибольшее число больных находились в возрасте от 51 года до 70 лет, больше всего больных РА (6 пациентов) среди жителей г. Краснодара. Выявлено, что среди пациентов Детской краевой клинической больницы и Детской городской клинической больницы №1 ювенильный ревматоидный артрит чаще встречался у девочек (2,3 % от обследованных девочек). СОДЕРЖАНИЕ Введение.......................................................................................................................51 Аналитический обзор...............................................................................................7 1.1 Определение, этиопатогенез, классификация, методы диагностики аутоиммунных заболеваний.................................................................................7 1.2 Ревматоидный артрит и ювенильный ревматоидный артрит...................12 1.2.1 Принципы диагностирования ревматоидного артрита и ювенильного ревматоидного артрита...................................................................................18 1.3 Системная красная волчанка........................................................................19 1.3.1 Современные подходы к диагностике системной красной волчанки...........................................................................................................22 2 Материал и методы исследований........................................................................25 2.1 Объект исследования....................................................................................25 2.2 Определения антинуклеарных антител методом НИФ.............................25 2.3 Определения антител к нативной ДНК методом НИФ.............................27 2.4 Учет результатов иммунофлуоресцентного исследования.......................27 3 Определение маркеров аутоиммунных заболеваний (по данным иммунологической лаборатории ККБ№1)..............................................................29 Заключение.................................................................................................................43 Список использованных источников.......................................................................44 ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ АКР, ACR – Американская коллегия ревматологов АНА – антинуклеарные антитела АНЦА, ANCA – антитела к цитоплазме нейтрофилов АЦА – антитела к цитруллинированным антигенам АЦЦП, Anti-CCP – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду ДГКБ№1 – Детская городская клиническая больница №1 ДККБ – Детская краевая клиническая больница ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ИФА – иммуноферментный анализ НИФ – непрямая иммунофлуоресценция РА – ревматоидный артрит РФ – ревматоидный фактор СКВ – системная красная волчанка СОЭ – скорость оседания эритроцитов ЮРА – ювенильный ревматоидный артрит НЕр-2 – клетки эпителиальной карциномы гортани человека IgM – иммуноглобулин класса М ВВЕДЕНИЕ Заболевания, в патогенезе которых лежит патологическая реакция иммунной системы против собственных антигенов организма, относят к аутоиммунным. Аутоиммунные состояния преобладают в ревматологии, нефрологии, дерматологии, часто отмечаются в гастроэнтерологии, неврологии, пульмонологии и многих других терапевтических специальностях. В настоящее время аутоиммунные заболевания представляют собой актуальную проблему, поскольку распространены повсеместно, поражают 5–7 % населения земного шара [Пономарев, 2010]. Аутоиммунные заболевания входят в число главных медицинских проблем современного человечества. Ими болеет множество людей. К примеру, ревматоидным артритом в США больны 6,5 млн. человек, в Англии в крупных городах до 1 % взрослых людей являются инвалидами с рассеянным склерозом, юношеский диабет поражает до 0,5 % населения планеты [Земсков, 2008]. Аутоиммунные заболевания поражают практически все органы и системы организма. В настоящее время иммунологам известно более 80 различных аутоиммунных заболеваний. Многие из них приводят к тяжелым страданиям, ограничению физических возможностей и даже смертельному исходу. Часто эти болезни возникают в юношеском и молодом возрасте. Помимо чисто медицинской аутоиммунные заболевания составляют и социальную проблему: во многих случаях они приводят к потере трудоспособности людей активного возраста [Фаворова, 1998]. За последние годы достигнут несомненный прогресс в понимании механизмов развития аутоиммунных заболеваний, разработаны и внедрены стандарты их диагностики, а также современные методы лечения. Однако ряд вопросов этиопатогенеза остается окончательно не выясненным, результаты терапии еще далеки от идеальных, что придает этой проблеме актуальность для практикующих врачей различных специальностей [Пономарев, 2010]. При постановке диагноза врачи основываются на совокупности клинических проявлений заболевания и данных лабораторно-инструментального обследования больного. Кроме того, анализы крови, мочи, ультразвуковое, рентгенологическое исследования и некоторые другие помогают установить характер повреждения внутренних органов, степень активности заболевания. Центральное место в лабораторной диагностике ревматических заболеваний занимают серологические тесты, связанные с обнаружением аутоантител. Цель данной работы – с использованием НИФ определить маркеры аутоиммунных заболеваний (ревматоидного артрита (РА), ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) и системной красной волчанки (СКВ)) у пациентов стационарного отделения ККБ№1, поликлиники, ДККБ и ДГКБ№1. Задачи: – определение частоты встречаемости СКВ у пациентов ККБ№1; – выявление частоты встречаемости РА у пациентов ККБ№1; – определение частоты встречаемости ЮРА у пациентов ДККБ и ДГКБ№1; – сравнение полученных результатов у пациентов разных возрастных групп и пола. 1 Аналитический обзор 1.1 Определение, этиопатогенез, классификация, методы диагностики аутоиммунных заболеваний Аутоиммунные заболевания – это группа болезней, при которых происходит разрушение органов и тканей организма под действием собственной иммунной системы [Галактионов, 1998]. Аутоиммунные заболевания относят к редким патологиям, хотя их встречаемость достигает 10–20 % всех общетерапевтических заболеваний. К частым аутоиммунным заболеваниям, которые поражают 0,1–1 % популяции, относят диффузный токсический зоб, тиреоидит, ревматоидный артрит, аутоиммунный гастрит, псориаз. Более редкие аутоиммунные заболевания встречаются у 0,001–0,01 % популяции: системные ревматические заболевания, первичные гломерулонефриты, рассеянный склероз, витилиго, миастения, аутоиммунные заболевания печени, аутоиммунная тромбоцитопения, пернициозная и гемолитическая анемия, инсулин-зависимый диабет, саркоидоз, идиопатические увеиты. Ряд клинических синдромов с классическим аутоиммунным патогенезом отмечают менее чем у 0,001 % населения. Последняя группа представлена болезнью Аддисона, синдромом Гудпасчера, синдромом Гийена–Барре [Клиническая лабораторная диагностика..., 2012]. В патогенезе аутоиммунных заболеваний ведущую роль играют аутореактивные лимфоциты, которые распознают антигены собственного организма как чужеродные и запускают патологические процессы, характеризующиеся деструкцией клеток-мишеней и тканей-мишеней, а также нарушением их функций (как снижением, так и усилением) и, как правило развитием хронического воспаления [Хаитов, 2011]. Долгое время считалось, что взаимодействие аутоантител со своими внутриклеточными антигенами происходит исключительно во внеклеточном пространстве из-за неспособности больших молекул иммуноглобулинов проникать внутрь живых клеток. Однако многочисленные экспериментальные данные и клинические наблюдения, накопленные за 20 лет, свидетельствуют о том, что многие аутоантитела способны проникать сквозь плазматическую и ядерную мембраны живых клеток, участвовать в патогенезе различных аутоиммунных заболеваний, а также играть физиологическую роль у здоровых индивидуумов [Арефьева, 2013]. Пусковые механизмы возникновения аутоиммунных заболеваний остаются еще до конца непонятными. В качестве причин называют иммунологические, генетические, вирусные, лекарственные и гормональные факторы, действующие по одиночке или в комбинации [Потехин, Малышев, 2000]. Вирусные инфекции – первый из известных факторов, связанных с возникновением аутоиммунных заболеваний. В некоторых случаях иммунный ответ на вирусные инфекции может приводить к нарушению самотолерантности и появлению антител к собственным антигенам [Virus infection, antiviral..., 2013]. Признаки аутоиммунных процессов выявляются при злокачественных новообразованиях, первичных иммунодефицитах, ВИЧ-инфекции, при длительном применении некоторых иммуноактивных лекарственных средств, иногда при введении вакцин и сывороток [Змушко, Белозёров, Митин, 2001]. В развитии аутоиммунных заболеваний играют роль наследственная предрасположенность, неблагоприятное действие факторов окружающей среды, нарушения иммунитета [Адельман, 1998]. Доказано, что аутоиммунные заболевания намного чаще развиваются у женщин, чем у мужчин. Считается, что в данном случае важную роль играют половые гормоны. По данным литературы, пик заболеваемости аутоиммунной патологией у женщин приходится на периоды гормональных изменений: пубертатный, ранний послеродовый, но чаще всего климактерический (40–55 лет) [Степанова, Висмонт, 2010]. До конца не изучена степень влияния на развитие аутоиммунных заболеваний загрязненной воды, токсических и мутагенных пищевых добавок, несбалансированного питания, вредных привычек. Аутоиммунные заболевания бывают органоспецифическими, неорганоспецифическими, а также смешанными. При органоспецифических болезнях аутоантитела индуцируются против одного или группы компонентов одного органа. Чаще всего это забарьерные антигены, к которым естественная (врожденная) толерантность отсутствует. Сюда относятся: тиреодит Хосимото, первичная микседема (тиреотоксикоз), болезнь Аддисона, гранулематоз Вегенерa, инсулинонезависимый диабет (типа II). При неорганоспецифических болезнях аутоантитела реагируют с разными тканями организма, например антинуклеарные антитела. Аутоантигены в данном случае не изолированы от контакта с лимфоидными клетками. К таким патологическим процессам относят системную красную волчанку, дерматомиозит (склеродермия), ревматоидный артрит. Смешанные болезни включают оба вышеперечисленных механизма [Караулов, 2002]. По классификации Е. Л. Насонова и В. В. Суры [1988] аутоиммунные заболевания делят на пять классов: Класс А – первичные аутоиммунные заболевания с генетической предрасположенностью и без нее. Эти заболевания делятся на органоспецифические, промежуточные, органонеспецифические и аутоиммунные заболевания крови. К классу А относят тиреоидит Хасимото, инсулинзависимый диабет Iа типа, аутоиммунный атрофический гастрит, раннюю менопаузу, мужское бесплодие и др. В группу промежуточных аутоиммунных заболеваний включены первичный билиарный цирроз, синдром Шегрена, синдром Гудпасчера и т.д. К аутоиммунным заболеваниям крови относятся аутоиммунные гемолитические анемии, гранулематоз Вегенера, тромбоцитопении и нейтропении. Класс В – вторичные аутоиммунные заболевания с генетической предрасположенностью и без нее, например ревматизм, инсулинзависимый диабет Iб типа, лекарственные аутоиммунные заболевания и т.д. Класс С – генетические дефекты комплемента (ангионевротический отек, волчаночноподобные синдромы). Класс D – медленная вирусная инфекция (рассеянный склероз, поствакцинальные аутоиммунные реакции). Класс Е – сочетание болезней классов А – D. Диагностика аутоиммунных заболеваний основывается на клинических и лабораторных признаках. Решающее значение для подтверждения заболевания имеет обнаружение в сыворотке крови различных антител. Основными диагностическими лабораторными маркерами ревматических заболеваний являются: – антинуклеарные антитела (АНА); – антитела к нативной ДНК; – антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА, ANCA – anti-neutrophil cytoplasmiс antibodies); – ревматоидный фактор (РФ); – антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП, Anti-CCP – anti–cyclic citrullinated peptide) [Сорока, Кучинская, Гончар, 2011]. Основными методами лабораторной диагностики аутоиммунных заболеваний являются: непрямая иммунофлуоресценция (НИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблоттинг. В клинической практике чаще используют метод непрямой иммунофлуоресценции (НИФ). Преимуществом непрямого метода реакции иммунофлуоресценции является то, что при его использовании отпадает необходимость иметь большой набор различных специфических флуоресцирующих антител, так как он основан на использовании антиглобулиновых антител [Коротяев, Бабичев, 2012]. Метод НИФ – основной скрининговый метод для первичного обследования пациента с подозрением на аутоиммунный процесс. НИФ используют для выявления антинуклеарных антител (АНА), которые необходимы для диагностики системных ревматических заболеваний. Суть метода заключается в следующем. Сыворотка крови больного инкубируется с клетками или тканями мишенями, выступающими в качестве антигена, на предметном стекле. После этого комплексы аутоантител с мишенями выявляются с помощью человеческих антисывороток с флюоресцеином. Комплексы «антиген – антитело» видны в виде светящихся структур во флюоресцентном микроскопе. Достоинством метода является то, что сыворотку крови пациента можно тестировать на наличие сразу более чем 100 различных антител. Отрицательный результат этого теста в 95 % случаев позволяет исключить системную красную волчанку (СКВ), лекарственную волчанку, синдром Шегрена, смешанное заболевание соединительной ткани, системный склероз, дерматомиозит/полимиозит [Сорока, Кучинская, Гончар, 2011]. Иммуноферментный анализ (ИФА) является одним из наиболее активно развивающихся направлений химической энзимологии. Это обусловлено тем, что в этом методе уникальная специфичность иммунохимического анализа сочетается с высокой чувствительностью детекции ферментативной метки. Суть метода состоит в специфическом связывании определяемого соединения соответствующими антителами. Классические методы иммунохимического анализа основаны на образования антителами в присутствии антигена преципитата (осадка). Индикация образовавшегося комплекса антиген–антитело в растворе может быть осуществлена, если в один их исходных компонентов реакционной системы ввести метку, которая легко определяется соответствующим высокочувствительным физико-химическим методом. Для осуществления такого анализа необходимо провести эффективное разделение комплексов от свободных компонентов. Это достигается тем, что один из компонентов пары антиген-антитело прочно иммобилизуется на твердом носителе. Иммобилизация позволяет предотвратить агрегацию в растворе и осуществить физическое разделение образующихся иммунных комплексов от свободных компонентов [Таова, Таова, 2000]. Иммуноблоттинг (иммуноблот) – высокоспецифичный и высокочувствительный референтный метод, подтверждающий диагноз для пациентов с положительными или неопределенными результатами анализов [Сорока, Кучинская, Гончар, 2011]. Антигены возбудителя разделяют с помощью электрофореза в полиакриламидном геле, затем переносят их (блоттинг – от англ. blot – пятно) из геля на активированную бумагу или нитроцеллюлозную мембрану и проявляют с помощью ИФА. Фирмы выпускают такие полоски с «блотами» антигенов. На эти полоски наносят сыворотку больного. Затем, после инкубации, отмывают от не связавшихся антител больного и наносят сыворотку против иммуноглобулинов человека, меченную ферментом. Образовавшийся на полоске комплекс «антиген + антитело больного + антитело против Ig человека» выявляют добавлением хромогенного субстрата, изменяющего окраску под действием фермента [Воробьев, Быков, 2003]. 1.2 Ревматоидный артрит и ювенильный ревматоидный артрит Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов. Сущность заболевания состоит в поражении суставных тканей (синовиальная оболочка, суставной хрящ, капсула сустава) воспалительным процессом, развивающимся на иммунной основе [Маколкин, Овчаренко, 2005]. Одной из основных причин смертности при ревматоидном артрите являются сердечно-сосудистые катастрофы, обусловленные атеросклерозом сосудов [Ревматоидный артрит и атеросклероз..., 2012]. В патогенезе поражения суставов и внесуставных изменений при РА ведущая роль принадлежит сдвигам в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета. При определении у больных РА показателей системы свертывания крови было обнаружено повышение показателей протромбинового индекса (ПТИ), повышение уровня фибриногена крови, укорочение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), что указывает на повышение активности системы свертывания крови [Нуритдинова, 2012]. Причины развития ревматоидного артрита неизвестны. Придается значение вирусной инфекции (вирус Эпштейна-Барр), а также другим инфекционным факторам (стрептококки группы В, микоплазма). В настоящее время в происхождении данного заболевания придается значение генетическим факторам, а также имеют значение гормональные факторы. В целом вклад генетических факторов в развитие РА составляет 15 %, факторов внешней среды – 85 % [Маколкин, Овчаренко, 2005]. По мировой статистике ревматоидным артритом страдает около 1 % населения земного шара. Распространенность РА колеблется от 0,6 до 1,5 % во всех регионах планеты. В Российской Федерации в 2002 году зарегистрировано 280 тыс. пациентов, страдающих достоверным РА (20 тыс. – дети и подростки), около 2,1 млн. в США. Средний возраст, в котором у большинства пациентов начинается ревматоидный артрит – 30–50 лет. Женщины болеют в 2,5 раза чаще, чем мужчины [Алексеев, Филатова, Эрдес, 2011]. Современная лабораторная диагностика РА включает определение широкого спектра биомаркеров (аутоантитела, показатели острой фазы воспаления, цитокины, маркеры активации эндотелия, субпопуляции лимфоцитов, продукты метаболизма костной и хрящевой ткани, генетические маркеры) в крови, синовиальной жидкости и синовиальной ткани. Результаты определения биомаркеров являются важным инструментом для ранней диагностики, оценки активности, тяжести лечения, прогноза болезни и эффективности проводимой терапии [Александрова, Новиков, Насонов, 2013]. Установлено, что в синовиальной жидкости больных РА повышен уровень провоспалительных цитокинов – интерлейкин-1β, иинтерлейкин-6, а также фактора некроза опухолей α [Верлюченко, Гришина, Безгин, 2012]. Сывороточный уровень интерлейкина-33, аутоантитела и маркеры воспаления определяли у 223 больных РА и в контрольной группе (159 человек). Интерлейкин-33 выявлялся у 42,2 % больных РА и практически не определялся у здоровых людей. Сывороточный уровень интерлейкина-33 коррелировал с выработкой IgM, выработкой ревматоидного фактора и аутоантител против цитруллинированных белков; корреляция с маркерами острофазного воспаления и активностью РА не отмечалась [Elevated serum interleukin 33..., 2010]. У больных с ранним РА (по сравнению с больными хроническим РА длительностью > 8 лет и со здоровыми) были значительно повышены в плазме крови уровни интерлейкина-21 и инттерлейкина-23. В синовиальной жидкости больных с хроническим ревматоидным артритом выявлялось значительно большее количество CD4+ T-клеток, вырабатывающих нтерлейкин-21 [Increased interleukin 21..., 2010]. Основным иммунологическим маркером ревматоидного артрита является ревматоидный фактор (РФ). Однако в первые 3 месяца заболевания РФ выявляется лишь у 30 % больных, а в первый год – только у 45 % [Антитела к цитруллин-содержащим антигенам..., 2007]. Более чувствительными и специфичными маркерами РА по сравнению с РФ, оказались недавно разработанные антитела к синтетическому циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и антитела к модифицированному цитруллинированному виментину (АМВЦ) [Воронина, Шилкина, Виноградов, 2013]. В 1956 г. были подготовлены критерии диагностики ревматоидного артрита Американской коллегией ревматологов (АКР, ACR), которые в пересмотре 1958 г. [Цит. по: Каратеев, Олюнин, Лучихина, 2011] длительно использовались во всем мире. Эти критерии подразумевали 4 категории достоверности диагноза: 1) классический РА требовал 7 критериев из 11; 2) определенный РА – 5 критериев из 11; 3) вероятный РА – 3 критерия из 11; 4) возможный РА – 5 критериев, а также ирит, который в настоящее время считается нехарактерным для ревматоидного артрита. Следующий общепринятый вариант критериев РА был разработан AСR в 1987 г. [Цит. по: Каратеев, Олюнин, Лучихина, 2011]. Согласно этому варианту пациент классифицировался как имеющий РА при наличии 4 критериев из 7: 1) утренняя скованность; 2) артрит 3 суставных областей и более; 3) артрит суставов кистей; 4) симметричный артрит; 5) ревматоидные узелки; 6) ревматоидный фактор; 7) рентгенологические изменения. В 2010 г. были созданы новые классификационные критерии РА, так как было доказано, что критерии 1987 г. являются недостаточно эффективными для диагностики ревматоидного артрита в первые месяцы после появления симптоматики. Классификационные критерии РА 2010 г.: А. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность): – 1 крупный сустав (0 баллов); – 2 – 10 крупных суставов (1 балл); – 1 – 3 мелких сустава (2 балла); – 4 – 10 мелких суставов (3 балла); – > 10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав) (5 баллов); В. Тесты на РФ и АЦЦП: – отрицательны (0 баллов); – слабо позитивны для РФ или АЦЦП (2 балла); – высоко позитивны для РФ или АЦЦП (3 балла); С. Острофазовые показатели: – нормальные значения СОЭ и С–реактивного белка (0 баллов); – повышение СОЭ или С–реактивного белка (1 балл); D. Длительность синовита: – ˂ 6 недель (0 баллов); – ≥ 6 недель (1 балл) [Цит. по: Каратеев, Олюнин, Лучихина, 2011]. Для постановки диагноза РА необходимо набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям. Согласно современным представлениям термин ювенильного артрита используется для обозначения всей группы воспалительных заболеваний у детей и подростков. К группе ювенильных артритов относят ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), ювенильный анкилозирующий спондилит (ЮАС) и ювенильный хронический артрит (ЮХА), точный исход которого предсказать в детском и подростковом возрасте невозможно [Кляритская, Иськова, 2011]. Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) – форма ревматоидного артрита у детей (в возрасте до 16 лет), отличающаяся от РА у взрослых. При ЮРА отмечается острое начало с высокой лихорадкой и внесуставными проявлениями, значительными иммунными сдвигами. Поражаются преимущественно крупные суставы с частым вовлечением в патологический процесс суставов позвоночника. Часто отмечается поражение глаз (увеит), РФ обнаруживается редко [Маколкин, Овчаренко, 2005]. |
Похожие:
 |
Министра обороны российской федерации и министерства образования и науки российской федерации Во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 1999 г. №1441 «Об утверждении Положения о подготовке... |
|
Перечен ь, образцы и требования, предъявляемые к оформлению прилагаемых... Федерации в области науки и техники в соответствии с Положением о премиях Правительства Российской Федерации в области науки и техники,... |
|
Г. Севастополя рассмотрена и принята утверждаю Министерством образования и науки Российской Федерации в Федеральный перечень учебников, рекомендованных к использованию в общеобразовательных... |
|
Программа разработана в соответствии с фгос во по специальности 33.... Российской Федерации №1037 от 11 августа 2016 г Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации «Об утверждении Положения... |
 |
Министерство образования и науки российской федерации Министерства образования и науки Российской Федерации от 7 апреля 2014 г. N 276 (зарегистрирован Минюстом России 23 мая 2014 г.,... |
|
Министр образования и науки российской федерации О рекомендациях ЦК профсоюза работников народного образования и науки Российской Федерации |
|
Отраслевой стандарт Постановление Правительства Российской Федерации от 05. 11. 97 №1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской... |
|
Российской Федерации Министерство образования и науки Российской Федерации № uk 2010 г. 2010 г Министерство спорта, туризма и молодёжной политики Российской Федерации Министерство образования и науки Российской Федерации |
|
I. пояснительная записка Министерства образования и науки Российской Федерации от 18 апреля 2013 г. N 292, с изменением, внесенным приказом Министерства образования... |
|
Министерство образования и науки российской федерации приказ Правил сдачи квалификационных экзаменов и выдачи водительских удостоверений, утвержденных Постановлением Правительства Российской... |
|
1 Особенности предоставления образовательных услуг Президента Российской Федерации, Указы Президента Республики Татарстан, решения Правительства Российской Федерации, решения Правительства... |
|
Об утверждении государственной программы "развитие образования и... Правительства Российской Федерации от 15. 05. 2013 n 792-р, и Государственной программы Российской Федерации "Развитие науки и технологий... |
|
Образовательная программа профессиональной подготовки водителей транспортных средств Российской Федерации от 21 августа 2013 г. N 977 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 сентября 2013 г.,... |
|
Рабочая программа по «Технологии» Закона Министерства образования и науки Российской Федерации «Об образовании в Российской Федерации» от 29. 12. 2012. №273 с изменениями... |
|
Рабочая программа по учебному предмету «музыка» для 5-8 классов является... Федерального государственного образовательного стандарта основного общего образования, утвержденного приказом Министерства образования... |
|
Профессиональной подготовки водителей Российской Федерации 15 мая 2013 г., регистрационный n 28395), с изменением, внесенным приказом Министерства образования и науки... |