Оптимизация врачебной тактики при папилломавирусной инфекции нижних отделов гениталий у женщин репродуктивного возраста
|
Скачать 1.52 Mb.
|
|
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Омская медицинская академия На правах рукописиВотрина Ирина Рахимжановна ОПТИМИЗАЦИЯ ВРАЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ГЕНИТАЛИЙ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА 14.00.11 – кожные и венерические болезни 14.00.01 – акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Новиков Александр Иванович, доктор медицинских наук, профессор Рудакова Елена Борисовна Омск 2004 СОДЕРЖАНИЕ
Список сокращений, используемых в диссертации
В В Е Д Е Н И Е Актуальность проблемы. Охрана репродуктивного здоровья населения России при сохраняющихся негативных демографических тенденциях и депопуляции населения в последние годы стала одним из основных направлений деятельности органов управления и учреждений здравоохранения, социальной политики государства (Шарапова О.В., 2003). Сегодня все больше увеличивается внимание к проблеме урогенитальных инфекций, связанной с широким распространением этих заболеваний среди населения РФ (Скрипкин Ю.К. и соавт. 1996; Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 2000). Среди инфекций, передаваемых половым путем, особое значение уделяется папилломавирусной инфекции (ПВИ) гениталий, возбудителем которой является вирус папилломы человек (ВПЧ) (Прилепская В.Н. с соавт., 1998; Скрипкин Ю.К. и соавт. 1996; Новиков А.И. и соавт., 2002; Кулаков В.И., 1999; Chichаreon e.a, 1998). По данным консолидированных источников, в 1991 году в мире у 24 миллионов человек были диагностированы генитальные бородавки. Число инфицированных за последнее десятилетие увеличилось более чем в 10 раз (Кулаков В.И., 1999; Walboomers e.a., 1999). В России с 1993 по 1997 годы число инфицированных вирусом папилломы человек увеличилось на 10000 человек, или на 40,1% (Кулаков В.И., 1999). По данным МЗ РФ, частота наиболее известной клинической формы папилломавирусной инфекции (остроконечных кондилом) составила в 2001 году 30,3 на 100 000 населения. Данные зарубежных и отечественных исследователей свидетельствуют о более широком распространении папилломавирусной инфекции. В США этот вид сексуально-трансмиссивной инфекции стоит на третьем месте после хламидиоза и трихомониаза. По данным В.А.Головановой и соавт. (1999), в общей популяции частота инфекции составляет 30,3%, по данным С.И.Роговской (2003) 44,3%. Несмотря на то, что в настоящее время большое количество работ посвящено папилломавирусной инфекции гениталий, данных о частоте инфицирования женщин репродуктивного возраста вирусом папилломы человек недостаточно. Особое значение уделяется поражению шейки матки при инфекциях передаваемых половым путем (Новиков А.И. и соавт., 2002). Слизистая оболочка шейки матки при половом контакте постоянно подвергается возможному воздействию инфекционных факторов, механической травмы. Наиболее агрессивное воздействие на цервикальный слизистый покров с возникающим последующим хроническим цервицитом оказывают инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) (Рудакова Е.Б. и соавт., 1995, 1996; Сидорова Н.А., Минкина Г.Н., 1996). Хронические цервициты, сопутствующие многим заболеваниям шейки матки, привлекают особое внимание клиницистов, так как могут явиться основой малигнизации (Прилепская В.Н. и соавт., 1992; Манухин И.Б. и соавт., 1997). Среди хронических цервицитов в настоящее время доминируют процессы, связанные с персистенцией вирусов, в частности, папилломавирусов (Прилепская В.Н. с соавт., 1998). В настоящее время известно около 100 типов вируса папилломы человека, 1/3 которых наиболее избирательна к аногенитальному тракту и инфицирует ткань половых органов (Башмакова М.А., Савичева А.М., 1999; Аполихина И.А., 2002). Международное агентство по исследованию рака (IARC) официально объявило вируса папилломы человека типа 16 и 18 канцерогенными факторами, а типа 31, 33 и 35 – возможными канцерогенами (Schiffman, Brinton, 1995). Подавляющее большинство всех цервикальных интраэпителиальных неоплазий (ЦИН) и особенно ее разновидностей, связанных с раком, развивается на фоне папилломавирусной инфекции, и эта инфекция предшествует раку шейки матки (Минкина Г.Н., 1999; Battista e.a., 1988). Вирус папилломы человека в последние годы рассматривают как этиологический фактор плоскоклеточного рака шейки матки (Zur Hausen, 1994; Basta e.a., 1994; Yager, Liehr, 1996). Современные молекулярно-биологические методы выявления вирусных ДНК в тканях доказали присутствие антигенов вируса папилломы человека в 75-100% рак шейки матки и предраковых цервикальных дисплазиях (Cox, 1995). В настоящее время в странах Европейского союза число смертельных исходов от рака шейки матки все еще превосходит количество летальных случаев, как от СПИДа, так и гепатита В и занимает второе место по распространенности злокачественных новообразований, уступая лишь раку молочной железы (Battista e.a., 1988; Shinjisato e.a., 1998; Walboomers e.a., 1999). Исследования последних лет показывают, что клинические проявления папилломавирусной инфекции вариабельны и не всегда понятны практическому врачу (Апонухина И.А., 2002; Роговская С.И., 2003). Течение папилломавирусной инфекции характеризуется возможностью спонтанной регрессии или рецидивирования (Иванян И.Н. с соавт., 1999). Папилломавирусная инфекция чрезвычайно сложна для диагностики, особенно ее латентная форма, при которой, несмотря на наличие вирусов, изменений в тканях не наблюдается (Battista e.a., 1988; Bosch e.a., 1995; Cox, 1995; Dillner e.a., 1996). В настоящее время нет достаточной информации о папилломавирусной инфекции гениталий у женщин репродуктивного возраста. Данные последних лет свидетельствуют о том, что в большинстве случаев папилломавирусная инфекция гениталий манифестирует на фоне микс-инфекций и изменений биоценоза влагалища (Hakverdi, Taner, 1997; Захарова Т.В. с соавт., 2001; Минкина Г.Н. и соавт., 2001; Роговская С.И., 2003.) Современные исследования указывают на тесную связь между манифестацией папилломавирусной инфекцией и изменениями в системе иммунитета (Ершов Ф.И., 1996; Насырова С.Ф. и соавт., 1998; Сухих Г.Т. и соавт., 2002; Долгих Т.И., 2004; Gitsch e.a., 1992; Le Buanec e.a., 1999). У больных с генитальной формой папилломавирусной инфекции отмечается снижение содержания в крови лимфоцитов, уменьшение иммунорегуляторного индекса, подавление способности лейкоцитов продуцировать интерферон и изменения факторов местной защиты (Сухих Г.Т. и соавт. 2002; Новиков А.И и соавт, 2002; Роговская С.И., 2003; Долгих Т.И., 2004; Frankowski e.a., 1997; Strickle e.a., 1997). Нарушения системы местного иммунитета объясняют высокую частоту рецидивов папилломавирусной инфекции после проведенного лечения, а наиболее глубокие изменения клеточного и гуморального иммунитета наблюдаются у пациенток с распространенными формами плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (Минкина Г.Н. и соавт., 2001). Несмотря на имеющиеся данные о состоянии иммунной системы при папилломавирусной инфекции гениталий, имеется недостаточное количество научных работ по изучению иммунитета при инфицировании вирусом папилломы человека именно женщин репродуктивного возраста. Имеющиеся данные о том, что манифестация папилломавирусной инфекции в организме происходит на фоне изменения иммунной системы, что обуславливает необходимость иммунокоррекции (Гомберг М.А., Соловьев А.М., 2000; Дубенский В.В. и соавт., 2001; Роговская С.И., 2003; Долгих Т.И., 2004; Hall e.a., 1992). Методов лечения папилломавирусной инфекции гениталий много, но частота рецидивов этого заболевания высока и ни один из предложенных методов ее лечения не является полностью эффективным и безопасным (Апонухина И.А., 2002). Данные литературы показывают, что иммунные нарушения во многом обуславливают состояние противовирусной резистентности организма, тяжести течения и исходы заболевания (Манухин И.Б. и соавт., 1997). Для лечения папилломавирусной инфекции используются препараты интерферона и индукторов интерферона, которые обладают антивирусной и антипролиферативной активностью (человеческий лейкоцитарный интерферон, лейкинферон, виферон, ридостин, ларифан, циклоферон) (Григорян С.С. и соавт., 1989; Ершов Ф.И. и соавт., 1996; Роговская С.И. и соавт., 2003; Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 2000). По мнению Ф.И.Ершова и соавт. (1996), интерфероны оказывают противовирусное, антипролиферативное и иммуномодулирующее действие они способны усиливать цитотоксическую активность Т-лимфоцитов и стимулировать их активность в отношении вирус-инфицированных клеток. Основным продуцентом «собственного» интерферона являются иммунокомпетентные клетки – лейкоциты, макрофаги, фибробласты и эпителиальные клетки. Среди индукторов интерферона по безвредности, переносимости и диапазону эффектов, одно из первых мест занимает «Циклоферон», это аналог растительного алкалоида Citrum grandi с пролонгированным противовирусным, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. «Циклоферон» индуцирует синтез раннего ИФН-, который способен вызывать образование эндогенного ИФН- и ИФН- (Апонухиной И.А., 2002). В последние годы появилось много данных об успешном использовании иммуномодулирующих препаратах, таких как ликопид, имиквимод, иммуномакс (Манухин И.Б. и соавт., 1997; Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 2000; Манухин И.Б. и соавт., 2002; Аполихина И.А. и соавт., 2002; Beutner K.R.е.а., 1997; Sherman M.E. e.a., 1998). Несмотря на то, что интерес в научных кругах к папилломавирусной инфекции гениталий в последнее время возрос, на сегодняшний день не имеется достаточного количества работ, где бы отражались вопросы комплексного подхода к лечению папилломавирусной инфекции гениталий, вероятно поэтому эффективность терапии остается низкой, а частота рецидивов сохраняется высокой (Клюкина Л.Б. и соавт., 1988; Ковальчук Л.В., Чередев А.Н., 1990; Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 2000; Захарова Т.В., 2001; Долгих Т.И., 2004). Широкая распространенность папилломавирусной инфекции среди населения развитых стран; резкий рост инфицирования вирусом папилломы человека; ведущая роль вируса в развитии диспластических и злокачественных новообразований шейки матки; частое сочетание инфекции с другими инфекциями, передаваемыми половым путем; низкая эффективность и отсутствие стойкого терапевтического эффекта после применения традиционных методов терапии; отсутствие данных литературы об инфицировании вирусом папилломы человека женщин репродуктивного возраста и определяют актуальность настоящей работы. Цель исследования. Повысить эффективность лечения женщин репродуктивного возраста с папилломавирусной инфекцией нижних отделов гениталий путем комплексного использования иммуномодулирующих средств. Задачи исследования: 1. Выявить распространенность папилломавирусной инфекции гениталий среди женщин репродуктивного возраста г.Омска. 2. Определить частоту сочетания папилломавирусной инфекции гениталий с другими инфекциями, передаваемыми половым путем, и оценить тип микробиоценоза влагалища у пациенток этой группы. 3. Изучить состояние гуморального и клеточного звеньев иммунной системы у женщин репродуктивного возраста с папилломавирусной инфекцией гениталий. 4. Изучить влияние иммуномодулирующих препаратов ликопида и циклоферона на состояние иммунной системы женщин с папилломавирусной инфекцией гениталий. 5. Разработать комплексный подход к лечению папилломавирусной инфекции гениталий у женщин репродуктивного возраста на основании использования иммуномодулирующих средств (ликопид, циклоферон) и оценить их эффективность. Научная новизна. Впервые выявлена распространенность папилломавирусной инфекции гениталий среди женщин репродуктивного возраста в одном из крупных городов Западной Сибири. Изучено состояние системного и локального иммунитета у женщин репродуктивного возраста с папилломавирусной инфекции гениталий. На основании полученных результатов исследования разработан комплексный подход к лечению папилломавирусной инфекции гениталий подобного рода пациенток. Практическая значимость. Предложен и внедрен в практику комплексный метод лечения папилломавирусной инфекции гениталий у женщин репродуктивного возраста, базирующийся на совокупности клинико-лабораторных и морфологических данных в сочетании с показателями локального и системного иммунитета. Внедрение результатов исследования. Представленные в диссертации данные внедрены в практику работы Центральной научно-исследовательской лаборатории и Академического центра лабораторной диагностики Омской государственной медицинской академии, поликлинического отделения Омского областного клинического кожно-венерологического диспансера, используются в учебном процессе на кафедрах кожных и венерических болезней, акушерства и гинекологии №1 и №2 Омской государственной медицинской академии. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Среди женщин репродуктивного возраста г. Омска распространенность папилломавирусной инфекции гениталий составляет 41,4%. У 54,4% инфицированных выявляется клиническая, у 6,6% – субклиническая и у 39,0% латентная форма заболевания. 2. Лечение папилломавирусной инфекции гениталий у женщин репродуктивного возраста должно быть комплексным, при этом методы деструктивной терапии целесообразно сочетать с иммуномодулирующими средствами. Апробация работы. Материалы исследований доложены и обсуждены: на совместном заседании Обществ дерматовенерологов и акушеров-гинекологов на тему «Воспалительные заболевания органов мочеполовой системы у женщин» (Омск, 2003), итоговой конференции ЦНИЛ (Омск, 2003), научно-практической конференции «Проблемы и пути решения сексуально-трансмиссивных инфекций» (Омск, 2004), Российском конгрессе «Генитальные инфекции и патология шейки матки» (Москва, 2004). Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 15 рисунками. Литературный перечень содержит 88 отечественных и 53 иностранных источников. |
Похожие:
 |
Оптимизация врачебной тактики при папилломавирусной инфекции нижних... Охватывает период от 15 до 24 лет) является критическим временем в отношении воздействия вредных факторов, которые могут иметь разрушительные... |
|
Оптимизация тактики ведения пациентов c папилломавирусной инфекцией... Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования российская медицинская академия... |
 |
Фсг тест (fsh test (fsh-check-1)). Vedalab, Франция Измерение фсг и лг у мужчин применяется при диагностике первичных и вторичных дисфункций яичек. Нормальные уровни фсг составляют... |
|
Беременность, роды и перинатальные исходы у женщин позднего репродуктивного возраста «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России» |
|
Современные аспекты клиники, диагностики и лечения бактериального... Государственное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования Московская Медицинская Академия |
|
Профилактическая и клиническая медицина Хажомия Р. К, Лучкевич В. С., Дармограй Н. В. Особенности социально гигиенического и медико-социального функционирования женщин репродуктивного... |
|
Теоретические и методические основы совершенствования качества фармацевтических... Охватывает: беременных, молодых матерей, детей раннего возраста; лиц дошкольного, школьного возраста; лиц молодого возраста; лиц... |
|
Список опубликованных научных и учебно-методических работ за 2012 Садыкова А. Р. Оценка сердечно-сосудистого риска у женщин репродуктивного возраста в зависимости от наличия гестационной артериальной... |
|
Дифференциальная диагностика неопухолевых заболеваний шейки матки... Ственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
|
Диагностика различных отделов кишечника (тонкой, толстой и прямой кишки) Проводится на 7-14 день менструального цикла у менструирующих женщин, и в любой день у женщин с наступившей манопаузой, специальной... |
|
Отчет о проведении научно-исследовательской работы на тему: разработка... Эпидемиология, лабораторная диагностика, классификация и клиника вич инфекции у детей |
|
Оптимизация лечения стрессового недержания мочи у женщин с помощью... Работа выполнена в гоу впо «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития» |
|
Сексуальные дисфункции у женщин с симптомами нижних мочевых путей Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
|
Влияние различных методов контрацепции на микробиоценоз влагалища и качество жизни женщин Работа выполнена на кафедре женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей Федерального государственного... |
|
Эндолимфатические инфузии цитостатиков в комплексном лечении папилломавирусной... Нена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
|
Приказ от 14 июля 2010 г. N 523 об утверждении инструкции о порядке... В целях реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. N 123 "Об утверждении Положения о военно-врачебной... |