Беременность, роды и перинатальные исходы у женщин позднего репродуктивного возраста
|
Скачать 315.17 Kb.
|
|
На правах рукописи ЧИЖОВА МАРИЯ АНДРЕЕВНА БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ У ЖЕНЩИН ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА 14.01.01- Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2012 Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Подзолкова Наталия Михайловна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович (ООО «Клиника ЛМС», главный специалист по акушерству и гинекологии) доктор медицинских наук, профессор Серова Ольга Федоровна (ГУЗ «Московский областной перинатальный центр», главный врач) Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Защита состоится «___» _____________ 2012 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г.Москва, ул. Вучетича. д. 10а). Автореферат разослан «___» ________2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Умаханова Мадина Мусаевна ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы В последние десятилетия все больше женщин во всем мире рассматривают свой оптимальный репродуктивный возраст, как период наибольшей социальной активности и карьерного роста, откладывая материнство на более позднее время [Белоусова В.С., 2002; Воскресенская С.В., 2002; Jacobson B., 2004; Баев О.Р., 2005]. В России в начале 21 века удельный вес детей, рожденных женщинами в возрасте старше 35 лет, оставался относительно стабильным и в среднем составлял 7,0%. Однако, уже в 2008 году количество родов у женщин старше 30 лет в Москве возросло на 44%, в том числе для пациенток старше 40 лет прирост составил 3,3% по сравнению с 2004 годом [Гусева Е.В., 2009]. В Соединенном Королевстве число женщин, рожающих детей после 40 лет, утроилось за последние два десятилетия, а в США в начале 2000-х годов число пациенток, родивших ребенка в возрасте 40-44 лет, увеличилось на 30%, а в возрасте 45-49 лет возросло почти в 2 раза [Allen E., 2009; Usta I., 2010] . Основанием для выделения «поздних» беременных в отдельную группу служат данные о постепенном снижении функции репродуктивной системы уже после 30 лет [Гошовская С.В., 2009; Allen E., 2009]. Вышеуказанный биологический феномен некоторые исследователи связывают с низким уровнем стероидных гормонов крови, обусловленным истощением овариального резерва («возраст яичников») [Серова О.Ф., 2000; Мишиева И.Г., 2008; Twisk M., 2008]. Другие исследователи склонны отводить определяющую роль в этом процессе снижению чувствительности гормональных рецепторов миометрия («возраст матки») [Grawford B., 1997; Баев О.Р., 2005]. Так или иначе, возрастные изменения организма женщины, по мнению большинства авторов, являются фактором риска возникновения осложнений беременности, родов и послеродового периода, что позволяет отнести такую беременность к «проблемной» [Белоусова В.С., 2002; Воскресенская С.В., 2002; Jacobson B., 2004; Баев О.Р., 2005]. Несмотря на повышенный интерес к изучению данной проблемы среди акушеров-гинекологов и педиатров, до конца не ясен целый ряд аспектов «поздней» беременности и родов. Представляют интерес психологический статус, гинекологическая и соматическая заболеваемость, возрастные изменения репродуктивной системы и их связь с развитием осложнений беременности и родов в позднем репродуктивном возрасте. Кроме того, актуально изучение не только перинатальных исходов, но и дальнейшего физического и психического развития детей, рожденных женщинами старше 35 лет. Цель исследования Оптимизация подхода к тактике ведения беременности и родов у женщин позднего репродуктивного возраста. Задачи исследования
Научная новизна работы Определены социальные аспекты «поздней беременности», особенности психоэмоционального статуса беременных в этой возрастной категории, уровень их невротизации и социальной фрустрированности. Детально изучены особенности течения беременности и родов на фоне возрастных изменений гормональной регуляции у женщин старше 35 лет, прослежена взаимосвязь соматических заболеваний с возникновением осложнений гестации в этой возрастной группе. Впервые для уточнения влияния «возраста матки» на течение «поздней» беременности и родов изучена ультраструктура миометрия, содержание свободных рецепторов к прогестерону и эстрогенам а так же индекс пролиферативной активности миометрия Ki67. Для исследования возрастного снижения чувствительности стероидных рецепторов миометрия определен уровень половых гормонов крови в конце беременности и в обе фазы родов у женщин разных возрастов, а так же его корреляция с уровнем свободных рецепторов к прогестерону и эстрогенам. Проведена многофакторальная оценка физического и психического развития детей (до 1 года жизни), рожденных женщинами позднего репродуктивного возраста. Практическая значимость Выполненные исследования позволили дать комплексную оценку проблеме «поздней» беременности и родов. Выявлены аспекты психологического статуса «поздних» беременных, которые при необходимости могут требовать вмешательства психолога. Изучены наиболее часто возникающие осложнения беременности и родов в данной возрастной группе, определены их причины и пути профилактики. Оценка состояния здоровья и дальнейшего развития детей, рожденных женщинами позднего репродуктивного периода, позволила обосновать целесообразность диспансерного наблюдения за детьми особенно в критические периоды развития. Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1) Женщины позднего репродуктивного возраста благополучны по своему психоэмоциональному статусу и уровню невротизации, но, исходя из особенностей соматической заболеваемости, входят в группу высокого риска по возникновению осложнений течения беременности и родов. 2) Возрастное снижение чувствительности рецепторного аппарата миометрия к половым стероидам нарушает у женщин позднего репродуктивного возраста физиологические процессы гестации и родового акта. 3) Дети, рожденные женщинами позднего репродуктивного возраста, нуждаются в проведении профилактических мероприятий и тщательном наблюдении врача педиатра, особенно в периоды наиболее активного физиологического развития. Личное участие автора в выполнении работы Выбор методов исследования, их планирование, проведение анкетирования на предмет социального и психоэмоционального статуса, проведение исследования суточного профиля АД, сбор материала для изучения особенностей рецепторного аппарата и ультраструктуры миометрия, ведение беременности и родов, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных данных, а так же оформление диссертационного исследования и автореферата выполнены автором самостоятельно. Внедрение полученных результатов в практику Полученные результаты с положительным эффектом внедрены в работу отделения патологии беременных родильного дома ГКБ №72 г. Москвы и в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России. Апробация работы Основные результаты научной работы доложены на XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва 2010г.), Национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства» (Санкт-Петербург 2011 г), II Конгрессе акушеров-гинекологов Урала (Екатеринбург 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Барнаул,2011). Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, акушеров-гинекологов гинекологической больницы № 5 г. Москвы и родильного дома ГКБ №72 г. Москвы (протокол № 8 от 16 сентября 2011 г). Диссертация рекомендована к защите. Публикации По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России. Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 135 страницах текста компьютерной верстки, иллюстрирована 15 рисунками и 22 таблицами и состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 160 источников, из которых 84 - отечественных и 76 - зарубежных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Исследование проведено в два этапа на базе родильного дома ГКБ № 72 г. Москвы в период с 2008 по 2011г. На первом этапе методом сплошной выборки нами были проанализированы 20 649 историй родов, прошедших в родильном доме ГКБ№ 72 с 2001 по 2009 год. После выявления общего числа «поздних» родов за указанный период (1950 пациенток), из проанализированного материала была сформирована ретроспективная группа. В нее вошли 100 историй родов пациенток в возрасте 40-45 лет. На втором этапе методом случайной выборки была сформирована проспективная группа (150 беременных), которая по возрастному критерию была разделена на основную (100 беременных позднего репродуктивного возраста) и группу сравнения (50 пациенток оптимального репродуктивного возраста). В основной группе нами было выделено две подгруппы 36-39 и 40-45 лет. Отдельно изучалось течение беременности и родов у первородящих позднего репродуктивного возраста. С учетом поставленных задач, всем пациенткам основной группы помимо сбора анамнеза, традиционного клинико-лабораторного и антропометрического обследования проводили: - общее анкетирование, исследование социальной фрустрированности и уровня невротизации. Уровень социальной фрустрированности изучался по методике Л.И. Вассермана (модификация В.В. Бойко). Невротическая предрасположенность выявлялась с помощью экспресс-опросника К.Хека и Х.Хесса. - ультразвуковое исследование фетоплацентарной системы и допплерометрическое исследование сосудов матери и плода, которое выполняли на аппарате TECHNOS ESAOTE (Partner) датчиком 3,5 и 4,5 Гц в положении беременной на спине или на боку. Полученные показатели сравнивали с нормативными значениями [Стрижаков А.Н. 1998]. - пациенткам основной группы, имеющим в анамнезе гипертоническую болезнь или артериальную гипертензию, а так же тем, у кого в течение беременности были отмечены подъемы артериального давления, проводили суточный мониторинг артериального давления (СМАД) с использованием аппарата Meditech АВРМ-02 и последующей обработкой полученных данных программой ABRMbase (Венгрия). - иммуногистохимическое исследование проводили в отделе патологической анатомии опухолей человека НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (зав. – Корсиладзе А.И.) пероксидазно- антипероксидазным методом с применением антител к эстроген- и прогестерон-рецепторам фирмы «BIOCARE» (ER Сlone SP1, 1:300; PGR Сlone SP2, 1:300) и Ki67 фирмы DAKO (clone MIB 1), с предварительным разведением их в Primary Antibody Duluent (Diagnostic BioSystems). Полуколичественную оценку иммуногистохимического определения рецепторов гормонов выполняли на основе учета процента позитивных клеток и определения интенсивности их окрашивания. Для определения индекса пролиферации Ki67 подсчитывали процент позитивных клеток в 50 полях зрения х 400. В лаборатории гистохимии и электронной микроскопии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (зав. – Дилекторская В.В.) изучали ультраструктурные особенности миометрия с помощью электронно-микроскопического исследования, в ходе которого в двух возрастных группах определяли количество микрофиламетов и внутриклеточных органелл, форму ядра, субплазмолемальные уплотнения и контакты, развитие коллагена, васкуляризацию биоптата, полученного в ходе операции кесарево сечение. - определение концентрации прогестерона и эстрадиола в латентную и активную фазу родов в сыворотке крови выполняли радиоиммунологическим методом (лаборатория Литех г. Москва). - многофакторальную оценку состояния здоровья детей, рожденных женщинами позднего репродуктивного возраста, проводили по 6 критериям (методика Макаровой З.С. 2001) на базе кафедры поликлинической педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО. Результаты сравнивали с установленными в педиатрии нормативами для детей данного возраста [Доскин В.А.1995]. Все полученные данные были обработаны с помощью статистического пакета BioStatistica. Для каждого вариационного ряда рассчитывали среднюю (М) и ошибку средней арифметической (m). Оценку достоверности различий результатов исследования проводили по критерию Манна-Уитни, парному критерию Стьюдента для параметрических критериев и критерию χ² - для непараметрических. Разницу считали достоверной, если величина p не превышала 0,05. Результаты исследования и их обсуждение Выявлено, что количество 36-39-летних родильниц за последнее десятилетие увеличилось в 1,5 раза, а 40-45 - летних почти в 2,5 раза (рис. 1). Это согласуется с общемировой тенденцией к увеличению числа «поздних родов», широко освещенной в литературе [Воскресенская С.В. 2002, Durkin M. 2008, Колбая Т.Т. 2010]. Частота выполнения операции кесарева сечения среди пациенток старшего репродуктивного периода, по нашим данным, нарастала вплоть до середины 2000-х годов, после чего отмечена тенденция к регулируемому снижению частоты оперативных родов в этой возрастной группе (рис. 1). Рис 1. Динамика числа родов и частота выполнения операции кесарева сечения у пациенток позднего репродуктивного возраста в прошлом десятилетии Это свидетельствует о том, что возраст беременной в середине десятилетия перестал быть абсолютным показанием к оперативному родоразрешению. Причины увеличения числа «поздних беременностей» мы нашли во взрослении старших детей (56%), достижении женщинами после 35 лет необходимого социального и материального статуса (28%), развитии вспомогательных репродуктивных технологий (10%). Пациентки позднего репродуктивного возраста менее социально фрустрированы (средний индекс фрустрированности 1,26) и подвержены неврозу (4% выявления против 8,7% у беременных оптимального репродуктивного возраста). При анализе гинекологической и соматической заболеваемости были получены результаты, созвучные с данными Абсерханова З.У. (2000), Белоусовой В.С. (2002), отметивших высокую частоту встречаемости и больший, по сравнению с молодыми пациентками, спектр соматических и гинекологических заболеваний, у женщин старше 35 лет. В структуре экстрагениальной заболеваемости в позднем репродуктивном возрасте наиболее распространены нарушения жирового обмена (64%) и патология ЖКТ (32%), а так же заболевания системы мочевыделения (25%), усугубляющие тяжесть течения гестоза в данной возрастной группе. Наши исследования подтвердили положение о возрастном снижении фертильности, в том числе обусловленном гинекологическими заболеваниями и большим числом артифициальных абортов [Здановский В. М., 1996; Мишиева И.Г., 2008]. В структуре гинекологической заболеваемости доминировали миома матки (34% обследованных основной группы против 2% в группе сравнения) и эктопии шейки матки (70%, против 30% в группе сравнения). Вместе с тем, такие заболевания, как аденомиоз, гиперплазия и полипы эндометрия у беременных позднего репродуктивного возраста встречались редко предположительно потому, что в настоящее исследование вошли женщины, репродуктивное здоровье которых позволило им забеременеть после 36-40 лет. Следовательно, процент заболеваний, вызывающих снижение фертильности или бесплодие, априори не мог быть высоким среди обследуемых нами пациенток позднего репродуктивного возраста. Тем не менее, почти каждая четвертая пациентка (23%) основной группы страдала в анамнезе первичным или вторичным бесплодием. Эти данные коррелируют с количеством артифициальных абортов на ранних сроках в анамнезе у пациенток позднего репродуктивного возраста (38,3% среди 36-39-летних и 60% среди 40-45-летних). В группе сравнения этот процент не превышал 20%, что подтверждает отрицательное влияние искусственного прерывания беременности на фертильность женщины, особенно после 35 лет. С учетом выше описанных соматических и гинекологических заболеваний, нами выявлены ведущие осложнения течения беременности и родов у пациенток позднего репродуктивного возраста. Токсикоз отмечен у 33% беременных основной группы, гестоз у 25%, угроза прерывания беременности, с трудом поддающаяся терапии и переходящая в угрозу преждевременных родов - у 22% наблюдаемых старше 35 лет, анемия – в 17% наблюдений. Причем, наиболее угрожаемы по развитию осложнений течения беременности и родов, согласно нашим данным, были первородящие старше 35 лет. В течении гестоза в данной возрастной группе ведущими симптомами были отеки и протеинурия. Самым частым осложнением течения родов у пациенток позднего репродуктивного возраста является преждевременное излитие вод (35%). Интересно, что у первородящих позднего репродуктивного возраста преждевременное излитие околоплодных вод происходило реже, чем у повторнородящих (30% против 36%). Это не согласуется с мнением Солдатовой Е.Ю. (2006), согласно которому именно у первородящих данной возрастной категории риск преждевременного излития вод особенно велик. С другой стороны, важно учесть, что в группе первородящих старше 35-40 лет оперативно были родоразрешены 85% пациенток, причем большинство из них – планово. Очевидно, это уменьшило возможный процент преждевременного излития вод в данной группе. В дальнейшем, исходя из исследований Баева О.Р. и Белоусовой В.С. (2005), на фоне столь частого преждевременного излития околоплодных вод мы ожидаемо должны были констатировать высокий процент аномалий родовой деятельности, особенно у первородящих позднего репродуктивного возраста. Однако, аномалии родовой деятельности отмечены нами лишь у 1 пациентки 36-39 лет (1,7%) и у 1женщины 40-45 лет (2,5%). Если рассмотреть в комплексе описанные особенности течения родов у женщин основной группы, а именно: высокий процент преждевременного излития околоплодных вод, относительно небольшую, продолжительность родов (5,9±1,9 и 6,4±2,24 часа соответственно) и высокую частоту операции кесарева сечения (в IА подгруппе прооперирована каждая третья пациентка, в IБ – каждая вторая), можно предположить, что большая часть обследованных женщин была оперативно родоразрешена до постановки диагноза аномалия родовой деятельности и без стимуляции родов. Следует подчеркнуть, что частота оперативного родоразрешения у женщин позднего репродуктивного возраста за последние 10 лет возросла. В первую очередь это относится к пациенткам 40-45 лет. Именно у них операция кесарева сечения в конце десятилетия выполнялась почти в 1,5 раза чаще, чем в начале 2000-х годов (рис. 1). Подобную тактику можно считать верной и оправданной исходя из полученных нами результатов анализа содержания половых стероидов и чувствительности рецепторов миометрия к ним у женщин разных возрастов. В ходе исследования у пациенток позднего репродуктивного возраста нами выявлено не описанное ранее в литературе парадоксальное нарастание уровня прогестерона в родах (таблица 1) и его корреляция с высоким содержанием свободных рецепторов к ПГ в миометрии (таблица 2). |
Похожие:
 |
Фсг тест (fsh test (fsh-check-1)). Vedalab, Франция Измерение фсг и лг у мужчин применяется при диагностике первичных и вторичных дисфункций яичек. Нормальные уровни фсг составляют... |
|
Профилактическая и клиническая медицина Хажомия Р. К, Лучкевич В. С., Дармограй Н. В. Особенности социально гигиенического и медико-социального функционирования женщин репродуктивного... |
|
Список опубликованных научных и учебно-методических работ за 2012 Садыкова А. Р. Оценка сердечно-сосудистого риска у женщин репродуктивного возраста в зависимости от наличия гестационной артериальной... |
 |
Оптимизация врачебной тактики при папилломавирусной инфекции нижних... Охватывает период от 15 до 24 лет) является критическим временем в отношении воздействия вредных факторов, которые могут иметь разрушительные... |
|
Оптимизация врачебной тактики при папилломавирусной инфекции нижних... Охватывает период от 15 до 24 лет) является критическим временем в отношении воздействия вредных факторов, которые могут иметь разрушительные... |
|
Дифференциальная диагностика неопухолевых заболеваний шейки матки... Ственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
|
Теоретические и методические основы совершенствования качества фармацевтических... Охватывает: беременных, молодых матерей, детей раннего возраста; лиц дошкольного, школьного возраста; лиц молодого возраста; лиц... |
|
Методические рекомендации по самостоятельной работе по темам «Перинатальные гипоксически-ишемические поражения центральной нервной системы. Сосудистые заболевания головного мозга у детей. Инфекционные... |
|
«Преждевременные роды. Недоношенные дети» Для студентов IV курса... «Преждевременные роды. Недоношенные дети»: учебное пособие для студентов IV курса педиатрического факультета / Г. Р. Хайруллина,... |
|
"Гигиенические требования к условиям труда женщин" Целью настоящего документа является предотвращение негативных последствий применения труда женщин в условиях производства, создание... |
|
2. Решение Судебной Палаты по информационным спорам РФ о равноправии женщин. 209 Консорциум женских неправительственных объединений. Проблемы правовой защиты женщин от дискриминации в сфере труда и занятости |
|
Диагностика различных отделов кишечника (тонкой, толстой и прямой кишки) Проводится на 7-14 день менструального цикла у менструирующих женщин, и в любой день у женщин с наступившей манопаузой, специальной... |
|
Трудовые права и гарантии беременных женщин Памятка разработана аппаратом Уполномоченного по правам человека и направлена на информирование беременных женщин об установленных... |
|
Влияние спорта на психологические особенности мужчин и женщин На основе проведенных исследований отмечается, что занятия спортом способствуют изменению личности, как мужчин, так и женщин. В наибольшей... |
|
1. физическая культура и спорт в древнем мире Возникновение фк и фв относят к первобытному обществу на стадии позднего палеолита как составную часть антропосоциогенеза |
|
Рак молочной железы (рмж) занимает первое место в структуре онкологической... Рмж занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости женщин, а статистические данные свидетельствуют о неуклонном,... |