                                   Документ предоставлен КонсультантПлюс
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
N 11-9/10/2-7938
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
N 8089/21-и
ПИСЬМО
от 24 декабря 2015 года
О МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ
ПО СПОСОБАМ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Во исполнение пункта 2 постановления Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 г. N 1382 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год" (далее - Программа) Министерство здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования направляет для использования в работе "Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования", разработанные рабочей группой Министерства здравоохранения Российской Федерации по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2015 года N 931) взамен "Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования", направленных в субъекты Российской Федерации письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 года N 11-9/10/2-9454.
Заместитель
Министра здравоохранения
Российской Федерации
Н.А.ХОРОВА
Председатель
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
Н.Н.СТАДЧЕНКО
Приложение
Одобрено решением рабочей группы
Министерства здравоохранения
Российской Федерации по подготовке
методических рекомендаций по реализации
способов оплаты медицинской помощи
в рамках программы государственных
гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи
(протокол заседания
от 18 декабря 2015 года N 1)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО СПОСОБАМ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
I. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ
УСЛОВИЯХ И В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА НА ОСНОВЕ ГРУПП
ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП
(КСГ) И КЛИНИКО-ПРОФИЛЬНЫХ ГРУПП (КПГ)
1. Основные понятия и термины
Для целей реализации настоящих рекомендаций устанавливаются следующие основные понятия и термины.
Случай госпитализации - случай лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объема медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;
Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов);
Клинико-профильная группа (КПГ) - группа КСГ и (или) отдельных заболеваний, объединенных одним профилем медицинской помощи;
Оплата медицинской помощи по КСГ (КПГ) - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента затратоемкости и поправочных коэффициентов;
Базовая ставка - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий, с учетом других параметров, предусмотренных настоящими рекомендациями (средняя стоимость законченного случая лечения);
Коэффициент относительной затратоемкости - устанавливаемый настоящими рекомендациями коэффициент затратоемкости клинико-статистической группы заболеваний или клинико-профильной группы заболеваний, отражающий отношение ее затратоемкости к базовой ставке;
Коэффициент дифференциации - устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент, отражающий более высокий уровень заработной платы и индекса бюджетных расходов для отдельных территорий, используемый в расчетах в случае, если для территории субъекта Российской Федерации установлено несколько коэффициентов дифференциации;
Поправочные коэффициенты - устанавливаемые на территориальном уровне: управленческий коэффициент, коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи, коэффициент сложности лечения пациентов;
Управленческий коэффициент - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий корректировать тариф клинико-статистической группы с целью управления структурой госпитализаций и (или) учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной клинико-статистической группе;
Коэффициент уровня оказания медицинской помощи - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов в зависимости от уровня оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара;
Коэффициент подуровня оказания медицинской помощи - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций, относящихся к одному уровню оказания медицинской помощи, обусловленный объективными причинами и рассчитанный в соответствии с установленными правилами;
Коэффициент сложности лечения пациентов - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, устанавливаемый в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи;
Подгруппа в составе клинико-статистической группы заболеваний - группа заболеваний, выделенная в составе клинико-статистической группы заболеваний с учетом дополнительных классификационных критериев, в том числе устанавливаемых в субъекте Российской Федерации, для которой установлен коэффициент относительной затратоемкости, отличный от коэффициента относительной затратоемкости по клинико-статистической группе, с учетом установленных правил выделения и применения подгрупп;
Оплата медицинской помощи за услугу - составной компонент оплаты, применяемый дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая госпитализации строго в соответствии с перечнем услуг, установленных настоящими рекомендациями.
2. Введение
Разработка российской модели клинико-статистических групп заболеваний начата в 2012 году, когда в трех субъектах Российской Федерации с привлечением специалистов Всемирного банка был проведен анализ затрат медицинских организаций на оказание стационарной медицинской помощи. Для разработки рекомендаций приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 октября 2012 года N 412 была создана рабочая группа, в состав которой включены представители Министерства здравоохранения Российской Федерации, органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, федеральных и региональных учреждений здравоохранения, страховых медицинских организаций. Рабочей группой была предложена методика определения стоимости лечения в условиях стационара с использованием клинико-статистических (далее также - КСГ) и клинико-профильных групп (далее также - КПГ), дополнительных поправочных коэффициентов - уровня оказания медицинской помощи, сложности курации пациента и управленческого коэффициента.
Результатом проделанной работы стала первая российская классификация КСГ, разработанная с участием экспертного сообщества и направленная в субъекты Российской Федерации информационным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 года N 14-6/10/2-5305. Отнесение случая лечения к определенной КСГ в рамках модели осуществлялось на основе двух классификационных критериев: код диагноза в соответствии с международной классификацией болезней десятого пересмотра (далее - МКБ 10) и код хирургического вмешательства в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года N 1664н (далее - Номенклатура). Основными результатами внедрения данной модели КСГ в ряде субъектов Российской Федерации в 2013 году стали снижение средней длительности пребывания пациента на койке, а также совершенствование учета статистической информации, в том числе кодирования хирургических операций в соответствии с Номенклатурой.
Увеличение в 2013 году количества регионов, оплачивавших стационарную медицинскую помощь на основе КСГ, позволило централизованно агрегировать большой объем информации об оказанной медицинской помощи, ставшей основой для доработки и совершенствования первой российской модели КСГ. Обновленная версия КСГ была направлена в субъекты Российской Федерации информационным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 ноября 2013 года N 66-0/10/2-8405 в составе Рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе КСГ и КПГ, за счет средств системы обязательного медицинского страхования и утверждена приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 14 ноября 2013 года N 229. Обновленная модель КСГ включала в себя новые классификационные критерии отнесения случаев лечения к конкретным КСГ, такие как: возраст, пол, комбинация диагнозов и операций. Также были пересмотрены относительные коэффициенты затратоемкости и структура групп заболеваний.
Количество субъектов Российской Федерации, внедрявших способ оплаты стационарной помощи на основе КСГ в 2014 году, возросло до 43. При этом были выбраны 8 пилотных регионов (по одному в каждом федеральном округе), на базе которых проводилась работа по дальнейшему совершенствованию российской модели КСГ, в том числе путем проведения повторного анализа затрат медицинских организаций на оказание стационарной медицинской помощи. В пилотных регионах были апробированы механизмы формирования подгрупп в рамках стандартного перечня КСГ, выделения подгрупп стационаров в разрезе уровней оказания медицинской помощи и решения вопросов, возникающих в процессе перехода к системе оплаты медицинской помощи на основе КСГ от других способов финансирования.
Предварительные результаты применения второй модели КСГ для оплаты стационарной медицинской помощи свидетельствуют об ее эффективности, в первую очередь, в части повышения интенсивности работы стационара - снижения средней длительности пребывания пациента на койке и соответствующего ему увеличения показателя работы койки. Также, дифференцированная оплата медицинской помощи способствует повышению доли сложных случаев лечения в структуре оказания медицинской помощи, в том числе доли оперативных вмешательств. Наконец, статистическая информация, формируемая в рамках системы КСГ, может выступать основой для принятия управленческих решений при распределении объемов медицинской помощи, а также оценки деятельности как соответствующих подразделений медицинских организаций, так и организаций в целом.
Третья модель КСГ была направлена в регионы информационным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 года N 11-9/10/2-9454 "О способах оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи".
Модель была разработана с применением классификационных критериев и экономических параметров, используемых в предыдущей модели, но содержала ряд методологических изменений. Так, были определены допустимые диапазоны и правила применения поправочных коэффициентов, введена регламентация выделения подгрупп в структуре стандартного перечня КСГ, определены критерии определения и правила финансирования случаев сверхкороткого и сверхдлинного пребывания. Также были определены комбинации кодов МКБ-10 и Номенклатуры, при которых отнесение случая к КСГ осуществлялось по коду диагноза, даже в случае более высокого коэффициента затратоемкости хирургической группы. Был расширен перечень диагностических исследований и методов лечения (тромболизис), влияющих на отнесение случая лечения к конкретной КСГ, осуществлено более широкое выделение детских групп заболеваний. Общее количество групп составило 258.
Третья модель КСГ, в том числе частично или в сочетании с оплатой по КПГ, была применена в 63 субъектах РФ, что позволяет сделать вывод о широкой распространенности системы КСГ в регионах и возможности ее внедрения как единой системы оплаты стационарной медицинской помощи во всех субъектах Российской Федерации.
В 2015 году в регионах, внедривших КСГ, продолжились позитивные изменения основных показателей деятельности стационаров, достигнутые в предыдущие годы. Особо необходимо отметить существенное снижение дифференциации тарифов на оплату медицинской помощи при лечении одного и того же заболевания, выполнении одинаковых хирургических операций и (или) других применяемых специальных методов лечения и сложных медицинских технологий в пределах уровня оказания помощи, что является свидетельством повышения справедливости системы финансирования.
Настоящие рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ), за счет средств системы обязательного медицинского страхования разработаны с учетом опыта использования субъектами Российской Федерации третьей модели КСГ в 2015 году.
Основными отличиями новой модели КСГ от предыдущей версии являются введение КСГ для оплаты медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация", значительное увеличение количества клинико-статистических групп для оплаты медицинской помощи, оказанной детскому населению, утверждение отдельного перечня КСГ для финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, оптимизация подходов к применению поправочных коэффициентов с учетом обеспечения дальнейшего снижения дифференциации тарифов на оплату медицинской помощи, совершенствования формирования трехуровневой системы оказания медицинской помощи, развития стационарзамещающих технологий, повышения доступности стационарной медицинской помощи, предполагающей использование сложных медицинских технологий.
|
