Заявление на страхование гражданской ответственности и ответственности работодателя

ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ И ОТВЕТСТВЕННОСТИ РАБОТОДАТЕЛЯ

THIRD PARTY LIABILITY AND EMPLOYERS LIABILITY INSURANCE QUESTIONNAIRE

1. 
   Полное наименование компании-заявителя / Full Name of Applicant
   

2. 
   Юридический и почтовый адрес / Legal and Postal Addresses
   

3. 
   Вид деятельности / Nature of Business
   

4. 
   Дата начала деятельности / The applicant has been in Business since
   

5. 
   Информация о страхуемом предприятии / Details of Insured Entity
   

• 
  Фактический адрес / Locations
  

• 
  Занимаемое помещение принадлежит, арендуется Заявителем? / Are the premises owned, rented by the Applicant?
  

• 
  Площадь занимаемого помещения (м²). / Area of the premises (sq. m.)
  

• 
  Информация о здании, в котором находится помещение Заявителя (год постройки, количество этажей, на каком этаже расположено помещение Заявителя, материал стен, перекрытий, тип противопожарной системы и т.д.) / Description of the building where the premises is situated (Age of building, number of floors, floor where the premises of the Applicant is situated, material of walls, floors, type of fire protection system, etc.)
  

6. 
   Количество персонала / Number of employees
   

• 
  Управленцы / Management
  

• 
  Инженерно-технические работники, Офисные служащие / Supervisors, Clerks
  

• 
  Рабочие ручного труда / Manual Workers
  

7. 
   Предполагаемый годовой оборот / Estimated Annual Turnover
   

8. 
   Подробное описание деятельности / Detailed description of Applicant’s Operations
   

9. 
   Информация об убытках или случаях, которые могли бы привести к предъявлению претензии за последние 5 лет (с указанием даты убытка, размера убытка, мер, принятых после наступления убытка, направленных на предотвращение повторения подобных случаев). / Please provide information for all claims during past 5 years, please indicate date of loss, amount of loss (split paid/reserved), nature of loss; preferably attach a hardcopy loss run from present carrier, measures undertaken to prevent reiteration of similar claims.
   

10. 
    Информация о предыдущем страховании / Details of previous insurance
    

• 
  Название страховой компании / Name of previous insurance company
  

• 
  Лимит ответственности / Limit of Indemnity
  

• 
  Франшиза / Deductible
  

• 
  Размер премии / Premium
  

11. 
    Запрашиваемое страховое покрытие / Requested Coverage
    

• 
  Лимит ответственности / Limit of Indemnity
  

• 
  по каждому страховому случаю / each and every occurrence
  

• 
  суммарно за год / in the annual aggregate
  

• 
  Период страхования / Period of Insurance
  

• 
  Франшиза / Deductible
  

• 
  Юрисдикция / Jurisdiction