КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАРЕИ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА
АвторЫ:
Д.А. Лиознов, д.м.н., заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
Е.Ю. Карнаухова, к.м.н., ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова
Определение
Диарея – неоформленный или жидкий стул три раза и более в течение 24 часов (или чаще, чем обычно для конкретного человека). К диарее не относится частый оформленный стул и неоформленный, "пастообразный" стул детей, находящихся на грудном вскармливании.
Диарея инфекционного генеза – нарушение стула, вызванное действием патогенных или условно-патогенных микроорганизмов и/или их токсинов. Диарея является типичным клиническим проявлением кишечных инфекций.
Код по МКБ-10
|
Нозологическая форма
|
A00
|
Холера
|
А05.1
|
Ботулизм
|
А05.9
|
Бактериальное пищевое отравление неуточненное
|
А09
|
Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения
|
КЛАССИФИКАЦИЯ
По локализации поражения желудочно-кишечного тракта при диарее инфекционного генеза выделяют синдромы:
Острый энтерит;
Острый колит;
Острый гастроэнтерит;
Острый энтероколит;
Острый гастроэнтероколит.
По тяжести течения заболевания различают:
Легкое течение;
Средней тяжести;
Тяжелое течение.
По степени обезвоживания (дегидратации):
обезвоживание I степени — потеря массы тела не превышает 3%;
обезвоживание II степени — потеря массы тела 4–6%;
обезвоживание III степени — потеря массы тела 7–9%;
обезвоживание IV степени — потеря массы тела 10% и более.
Тяжесть течения кишечной инфекции оценивают по выраженности синдрома интоксикации (табл. 1) и степени обезвоживания (табл. 2).
Таблица 1. Характеристика синдрома интоксикации при острых кишечных инфекциях (Л.Е. Бродов, Н.Д. Ющук, 1985)
Клинические и лабораторные признаки
|
Степень интоксикации
|
легкая
|
средняя
|
тяжелая
|
Слабость
|
Выражена незначительно
|
Выражена умеренно
|
Ярко выражена
|
Озноб
|
Незначительный
|
Выражен
|
выражен
|
Температура тела
|
Нормальная
|
До 38°С
|
Свыше 38°С или
ниже 36°С
|
Сухость слизистой оболочки полости рта
|
Слабо выражена
|
Выражена
|
Резко выражена
|
Цианоз и акроцианоз
|
Отсутствуют
|
Умеренно выражены
|
Значительно выражены
|
Мышечно-суставные боли
|
Отсутствуют
|
Выражены в части случаев
|
Выражены в значительной части случаев
|
Тахипноэ
|
Отсутствует
|
Умеренно выражено
|
Значительно выражено
|
Тоны сердца
|
Слегка приглушены
|
Приглушены
|
Резкое снижение звучности тонов
|
Тахикардия
|
Отсутствует
|
Умеренно выражена
|
Значительно выражена
|
Артериальная гипотензия
|
Не наблюдают
|
Легко или умеренно выражена
|
Ярко выражена
|
Изменения на ЭКГ
|
Отсутствуют
|
В части случаев снижение зубца Т, лёгкое снижение сегмента SТ, снижение и зазубренность зубца Р
|
В большей части случаев отрицательный зубец Т, снижение сегмента SТ, снижение зубца Р
|
Рвота
|
До 5 раз в сутки
|
От 5 до15 раз в сутки
|
Более 15 раз в сутки
|
Стул
|
До 10 раз в сутки
|
От 10 до 20 раз в сутки
|
Более 20 раз в сутки
|
Головная боль
|
Отсутствует
|
Умеренно выражена
|
Значительно выражена
|
Боль в области живота
|
Слабо выражена
|
Умеренно выражена
|
Ярко выражена
|
Головокружения
|
Отсутствуют
|
Наблюдают изредка
|
Иногда выражены
|
Вялость
|
Не наблюдают
|
Выражена слабо
|
Отчетливо выражена
|
Обморочные состояния
|
Отсутствуют
|
Выражены изредка
|
Выражены иногда
|
Судороги мышц конечностей
|
Отсутствуют
|
Наблюдают иногда
|
Характерны и могут быть интенсивными
|
Инфекционно-токсический шок
|
Не наблюдают
|
Наблюдают иногда
|
Наблюдают
|
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Диагностика
При оценке характера и тяжести проявлений синдрома диареи следует установить:
продолжительность диареи;
частоту дефекации;
объём испражнений;
консистенцию каловых масс, их цвет, запах;
наличие патологических примесей (кровь, слизь, гной);
наличие и выраженность симптомов интоксикации;
наличие и выраженность симптомов обезвоживания.
Характер стула определяется локализацией поражения кишечника (тонкая или толстая кишка). На догоспитальном этапе без проведения специфических лабораторных методов исследования невозможно установить этиологический диагноз кишечной инфекции. Необходимо сформулировать предварительный синдромальный диагноз по локализации поражения желудочно-кишечного тракта, с указанием тяжести течения заболевания и его осложнений.
Исключениями являются холера и ботулизм. При подозрении на эти инфекции этиологический диагноз устанавливают уже на догоспитальном этапе на основании клинико-эпидемиологических данных.
Допустима постановка диагноза «бактериальное пищевое отравление» на догоспитальном этапе при выявлении характерных клинических и эпидемиологических критериев.
Острый энтерит —
стул обильный, жидкий, водянистый, в первых порциях с остатками непереваренной пищи;
боли в животе ноющего, постоянного характера;
при пальпации живота выявляют его вздутие, чувствительность и болезненность вокруг пупка;
урчание и «переливание» в животе.
Может быть безболевая диарея, что типично для холеры.
Энтерит нередко сочетается с острым гастритом, который проявляется:
тошнотой и рвотой;
болями в эпигастрии.
Острый колит —
стул частый, до 10–12 раз в сутки и более;
стул кашицеобразный (полужидкой консистенции), необильный или скудный;
возможно наличие патологических примесей в стуле – слизи и/или крови;
при тяжелом течении «стул без счета», в виде «ректального плевка» – скудный бескаловый комок кровянистой слизи и гноя;
боли в нижних отделах живота;
болезненные ложные позывы на дефекацию (без выделения каловых масс или слизи);
тенезмы (мучительные тянущие боли, вызванные тоническими сокращениями гладкой мускулатуры прямой кишки при позывах на дефекацию);
при пальпации живота в левой подвздошной области – болезненность сигмовидной кишки, её спазм (прощупывается в виде плотного тяжа); нередко пальпация живота провоцирует позывы к дефекации.
При ряде кишечных инфекций поражается несколько отделов желудочно-кишечного тракта (желудок, тонкая и толстая кишка) с развитием синдромов энтероколита и гастроэнтероколита.
Вовлечение в патологический процесс желудка и тонкой кишки может сопровождаться тяжёлым обезвоживанием и электролитными нарушениями вследствие потери жидкости с рвотными массами и водянистой диареей.
Клинические признаки обезвоживания —
тахикардия;
снижение артериального давления;
жажда, сухость во рту;
осиплость голоса;
снижение тургора кожи;
цианоз;
заостренные черты лица;
снижение диуреза;
тонические судороги икроножных и других мышц.
Выраженность клинических проявлений обезвоживания зависит от объема потерянной жидкости и представлена в таблице 2.
Таблица 2. Оценка тяжести дегидратации *
Признаки
|
Степень обезвоживания (процент потери массы тела)
|
Стертая и легкая
|
Средней тяжести
|
Тяжелая
|
Очень тяжелая
|
1–3%
|
4–6%
|
7–9%
|
10% и более
|
Стул
|
до 10 раз
|
до 20 раз
|
более 20 раз
|
без счета
|
Рвота
|
до 5 раз
|
до 10 раза
|
до 20 раз
|
многократная (неукротимая)
|
Жажда
|
слабо
|
умеренно выраженная
|
резко выраженная
|
неутолимая (или не может пить)
|
Диурез
|
норма
|
снижен
|
олигурия
|
анурия
|
Судороги
|
нет
|
икроножные мышцы, кратковременные
|
продолжительные и болезненные
|
генерализованные клонические
|
Состояние
|
удовлетворительное
|
средней тяжести
|
тяжелое
|
очень тяжелое
|
Глазные яблоки
|
норма
|
норма
|
запавшие
|
резко запавшие
|
Слизистые оболочки рта, язык
|
влажные
|
суховатые
|
сухие
|
сухие, резко гиперемированы
|
Дыхание
|
норма
|
норма
|
умеренное тахипноэ
|
тахипноэ
|
Цианоз
|
нет
|
носогубный треугольник
|
акроцианоз
|
резко выражен, диффузный
|
Тургор кожи
|
норма
|
норма
|
снижен
(кожная складка расправляется
>1 сек)
|
резко снижен
(кожная складка расправляется
>2 сек)
|
Пульс
|
норма
|
до 100 в минуту
|
до 120 в минуту
|
выше 120 в минуту, нитевидный
|
АД сист, мм.рт.ст
|
норма
|
до 100
|
60–100
|
меньше 60
|
Голосовое звучание
|
сохранено
|
сохранено
|
осиплость голоса
|
афония
|
* Инфекционные болезни. Национальное руководство. 2009.
Синдромальный диагноз позволяет предположить нозологическую форму заболевания:
синдромы острого гастрита и гастроэнтерита характерны для сальмонеллеза, бактериальных пищевых отравлений, кишечного иерсиниоза;
синдром острого энтерита типичен для холеры, вирусных диарей, эшерихиоза, вызванного энтеропатогенными и энтеротоксигенными кишечными палочками, кишечного иерсиниоза;
синдром острого колита развивается при шигеллёзе, эшерихиозе, вызванном энтероинвазивными и энтерогеморрагическими кишечными палочками, амебиазе;
синдром острого гастроэнтероколита характерен для сальмонеллеза, кишечного иерсиниоза, кампилобактериоза.
Установлению предварительного нозологического диагноза и разграничению диареи инфекционного и неинфекционного генеза способствует тщательно собранный эпидемиологический анамнез и учет эпидемической ситуации. Следует выяснить у больного информацию о приеме недоброкачественней пищи, употреблении воды из подозрительных источников, несоблюдении правил личной гигиены, контакте с больными кишечными инфекциями в семье, на работе.
Для последующего подтверждения (верификации) диагноза бактериального пищевого отравления и ботулизма на догоспитальном этапе необходимо собрать на бактериологическое/токсикологическое исследование остатки пищевых продуктов и первые промывные воды желудка.
|
