[А]. Отказ от курения уменьшает как риск развития пневмоторакса, так и риск его рецидива [ c ]. Скрининг
|
Скачать 286.63 Kb.
|
 Ассоциация Торакальных Хирургов России191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru  Утверждены на общем собрании Ассоциации торакальных хирургов России на IV Международном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» 28.06. 2014 г. г. Санкт-Петербург КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА Рабочая группа по подготовке текста клинических рекомендаций: Проф. К.Г.Жестков, доцент Б.Г.Барский (кафедра торакальной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва), к.м.н. М.А.Атюков (ГМПБ №2, Санкт-Петербург). Состав комитета экспертов: Проф. А.Л.Акопов (Санкт-Петербург), проф. Е.А.Корымасов (Самара), проф. В.Д.Паршин (Москва), член-корр. РАМН, проф. В.А.Порханов (Краснодар), проф. Е.И.Сигал (Казань), проф. А.Ю.Разумовский (Москва), проф. П.К.Яблонский (Санкт-Петербург), проф. Stephen Cassivi (Rochester, USA), Академик РАМН, проф. Gilbert Massard (Strasbourg, France), проф. Enrico Ruffini (Torino, Italy), проф. Gonzalo Varela (Salamanca, Spain) Определение: Спонтанный пневмоторакс (СП) – синдром, характеризующийся скоплением воздуха в плевральной полости, не связанный с травмой легкого и врачебными манипуляциями. Код по МКБ 10: J93.1 Профилактика: Индукция плевродеза, то есть образование спаечного процесса в плевральной полости – уменьшает риск рецидива пневмоторакса [А]. Отказ от курения уменьшает как риск развития пневмоторакса, так и риск его рецидива [C]. Скрининг: Для первичного пневмоторакса скрининг не применим. Для вторичного – направлен на выявление заболеваний, провоцирующих развитие спонтанного пневмоторакса. Классификации Таблица 1. Классификация спонтанного пневмоторакса
Таблица 2. Наиболее частые причины вторичного пневмоторакса
Примечание: газовый синдром, возникший в результате разрыва полостей деструкции легочной ткани (при туберкулезе, абсцедирующей пневмонии и полостной форме рака легкого) не следует относить к вторичному пневмотораксу, так как в этих случаях развивается острая эмпиема плевры. Диагностика: Диагностика СП основывается на клинических проявлениях заболевания, данных объективного и рентгенологического обследования. В клинической картине основное место занимают: боль в грудной клетке на стороне пневмоторакса, часто иррадиирующая в плечо, одышка, сухой кашель. Редкие жалобы - обычно появляются при осложненных формах СП. Изменение тембра голоса, затруднение при глотании, увеличение в размерах шеи, грудной клетки возникают при пневмомедиастинуме и подкожной эмфиземе. При гемопневмотораксе на первый план выходят проявления острой кровопотери: слабость, головокружение, ортостатический коллапс. Сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца (аритмия) характерны для напряженного пневмоторакса. Поздние осложнения пневмоторакса (плеврит, эмпиема) приводят к появлению у больного симптомов интоксикации и лихорадки. При вторичном СП, даже если он небольшого объема, имеется более выраженная клиническая симптоматика, в отличие от первичного СП [D]. При объективном осмотре определяется отставание в дыхании половины грудной клетки, иногда расширение межреберных промежутков, тимпанический тон при перкуссии, ослабление дыхания и ослабление голосового дрожания на стороне пневмоторакса. При напряженном пневмотораксе клинические проявления более выражены [D]. Обязательным является выполнение рентгенограмм в прямой и боковой проекции на вдохе, которых достаточно для постановки диагноза пневмоторакса [А]. В сомнительных случаях необходимо выполнить дополнительный снимок на выдохе в прямой проекции. Основными рентгенологическими симптомами СП являются:
При выраженном коллапсе легкого могут выявляться дополнительные рентгенологические симптомы:
При оценке рентгенограмм необходимо помнить о возможности ограниченного пневмоторакса, который, как правило, имеет верхушечную, парамедиастинальную или наддиафрагмальную локализацию. В этих случаях необходимо выполнить рентгенограммы на вдохе и выдохе, сравнение которых дает полную информацию о наличии ограниченного пневмоторакса. Важной задачей рентгенологического исследования является оценка состояния паренхимы легкого, как пораженного, так и противоположного легкого. При оценке рентгенограмм пневмоторакс следует дифференцировать с гигантскими буллами, деструктивными процессами в легких, дислокацией полых органов из брюшной полости в плевральную. Перед дренированием плевральной полости необходимо выполнить рентгенографию в 2-х проекциях или полипозиционную рентгеноскопию для определения оптимальной точки дренирования [D]. СКТ грудной клетки играет основную роль в определении причин пневмоторакса и дифференциальной диагностике СП с другой патологией. СКТ должна быть выполнена после дренирования плевральной полости и максимально возможного расправления легкого. При спиральной компьютерной томографии оценивают следующие признаки: наличие или отсутствие изменений в легочной паренхиме, таких как инфильтрация, диссеминированный процесс, интерстициальные изменения; односторонние или двусторонние буллезные изменения; диффузная эмфизема. Показатели лабораторных исследований в случаях неосложненного спонтанного пневмоторакса, как правило, не изменены. Лечение: Все больные с пневмотораксом должны быть экстренно госпитализированы торакальные хирургические стационары, а при невозможности - в экстренные хирургические. Цели лечения спонтанного пневмоторакса:
Основополагающими моментами для определения хирургической тактики при пневмотораксе являются: наличие дыхательных и, даже в большей степени, гемодинамических расстройств, кратность образования, степень коллапса легкого и этиология пневмоторакса. Во всех случаях необходимо до операции всеми возможными методами, лучше всего – спиральной компьютерной томографией (СКТ), уточнить характер изменений легочной паренхимы. Экстренная хирургическая помощь при спонтанном пневмотораксе должна быть направлена, прежде всего, на декомпрессию плевральной полости и предотвращение нарушений дыхания и кровообращения, и лишь затем, на выполнение радикальной операции. Напряженный пневмоторакс возникает в случаях, когда дефект в легком функционирует как клапан, при этом рост внутриплеврального давления приводит к тотальному спадению легкого, прогрессирующему уменьшению альвеолярной вентиляции на пораженной стороне, а затем и на здоровой, выраженному шунтированию кровотока, а также к смещению средостения в здоровую сторону, приводящему к уменьшению ударного объема кровообращения вплоть до экстраперикардиальной тампонады сердца. Методы лечения спонтанного пневмоторакса:
Консервативное лечение подразумевает клинический и рентгенологический мониторинг, в сочетании с лечебно-охранительным режимом, обезболиванием, кислородотерапией и, по показаниям, профилактической антибактериальной терапией. Наблюдение, как метод выбора, рекомендуется при малом ненапряженном первичном СП, протекающим без дыхательной недостаточности [B]. При малых апикальных или отграниченном пневмотораксе риск плевральной пункции превышает ее лечебную ценность [D]. Воздух из плевральной полости резорбируется со скоростью около 1,25% объема гемиторакса за 24 часа, а ингаляции кислорода увеличивают скорость резорбции воздуха из плевральной полости в 4 раза.
Показана пациентам моложе 50 лет при первом эпизоде спонтанного пневмоторакса объемом 15 – 30% без выраженного диспноэ. Пункцию производят при помощи иглы или, предпочтительнее, тонкого стилет-катетера. Типичным местом для пункции является II межреберье по средне-ключичной линии или III – IV межреберье по средней подмышечной линии, однако, точку пункции следует определять только после полипозиционного рентгеновского исследования, которое позволяет уточнить локализацию спаек и наибольших скоплений воздуха. Важно помнить, что в случае неэффективности первой пункции, повторные попытки аспирации бывают успешны не более чем в одной трети случаев [B]. Если плевральная пункция не имела успеха, рекомендуется дренирование плевральной полости [A].
Дренирование плевральной полости показано при неэффективности плевральной пункции; при большом СП, при вторичном СП, у больных с дыхательной недостаточностью, и у пациентов старше 50 лет [B]. Дренаж должен быть установлен в точке, выбранной по результатам рентгенологического исследования. При отсутствии спаечного процесса дренирование производится в 3 - 4 межреберье по средней подмышечной линии или во 2 межреберье по среднеключичной линии. Наиболее распространенными способами дренирования плевральной полости при пневмотораксе являются стилетный и троакарный. Также можно установить дренаж по проводнику (методика Сельдингера) или с помощью зажима. Процедура дренирования плевральной полости производится в асептических условиях в перевязочном кабинете или операционной. Дренаж вводят на глубину 2 – 3 см от последнего отверстия (слишком глубокое введение трубки не позволит ей адекватно функционировать, а расположение отверстий в мягких тканях может привести к развитию тканевой эмфиземы) и надежно фиксируют кожными швами. Сразу после дренирования дренаж опускают на дно банки с антисептическим раствором (дренирование по Бюлау) и в последующем подключают к плевроаспиратору. Плевральную полость ведут на активной аспирации с индивидуальным подбором разрежения до прекращения сброса воздуха. Следует учитывать, что при длительном коллапсе легкого до госпитализации увеличивается риск развития реперфузионного отека легкого после его расправления [D]. Диагностическая торакоскопия (ДТ), выполняемая в процессе дренирования. При невозможности выполнить СКТ в срочном порядке, для выявления причины пневмоторакса и определения дальнейшей тактики можно выполнить диагностическую торакоскопию в процессе дренирования. Следует учитывать, что ДТ не дает полной возможности выявить внутрилегочные изменения. Операция проводится под местной анестезией на стороне пневмоторакса, в положении больного лежа на здоровом боку. Место для установки торакопорта выбирают по результатам рентгенологического исследования. У больных с полным коллапсом легкого торакопорт устанавливают в IV или V межреберье по средней подмышечной линии. Последовательно производят ревизию плевральной полости (наличие экссудата, крови, спаек), осматривают легкое (блебы, буллы, фиброз, инфильтративные, очаговые изменения), у женщин прицельно оценивают диафрагму (рубцы, сквозные дефекты, пигментные пятна). Макроскопические изменения в легочной паренхиме и плевральной полости, выявленные при ДТ, целесообразно оценивать по классификации Vanderschuren R. (1981) и Boutin C. (1991). Классификация морфологических типов, выявляемых в плевральной полости и легочной паренхиме, у больных спонтанным пневмотораксом (Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991). I тип - отсутствие визуальной патологии. II тип - наличие плевральных сращений при отсутствии изменений паренхимы легкого. III тип - небольшие субплевральные буллы диаметром менее 2 см. IV тип - крупные буллы, более 2 см в диаметре. Операцию заканчивают дренированием плевральной полости. Плевральную полость ведут на активной аспирации до прекращения сброса воздуха. Оптимальной считается активная аспирация с разряжением 10-20 см водного столба [B]. Однако, наиболее выгодна аспирация с тем минимальным разрежением, при котором легкое полностью расправляется. Методика выбора оптимального разрежения следующая: под контролем рентгеноскопии уменьшаем разрежение до того уровня, когда легкое начинает коллабироваться, после чего увеличиваем разрежение на 3 – 5 см вод. ст. По достижении полного расправления лёгкого, отсутствии отхождения воздуха в течение 24 часов и поступлении жидкости менее 100-150 мл дренаж удаляют. Не существует точных сроков удаления дренажа, аспирацию следует проводить до полного расправления лёгкого. Рентгенологический контроль за расправлением легкого выполняют ежедневно. При прекращении поступления воздуха из плевральной полости в течение 12 часов, дренаж перекрывают на 24 часа и затем выполняют рентгеновский снимок. Если легкое остается расправленным, дренаж удаляют. На следующий день после удаления дренажа необходимо выполнить контрольную рентгенографию грудной клетки, подтверждающую факт ликвидации пневмоторакса. Если на фоне дренирования легкое не расправляется, и поступление воздуха по дренажу продолжается более 3 суток, показано хирургическое лечение в срочном порядке.
Химическим плевродезом называется процедура, при которой в плевральную полость вводят вещества, приводящие к асептическому воспалению и образованию сращений между висцеральным и париетальным листками плевры, что приводит к облитерации плевральной полости. Химический плевродез используют при невозможности по каким-либо причинам выполнить радикальную операцию [B]. Для химического плевродеза можно использовать мелкодисперсный порошок талька, раствор тетрациклина или блеомицина. Наиболее сильным склерозирующим агентом является тальк, его введение в плевральную полость достаточно редко сопровождается развитием респираторного дистресс-синдрома и эмпиемы плевры [A]. Исследования 35-ти летних результатов применения свободного от асбеста химически чистого талька доказали отсутствие его канцерогенности [A]. Методика плевродеза тальком достаточно трудоемка и требует распыления 3 –5 граммов талька с помощью специального пульверизатора, вводимого через троакар перед дренированием плевральной полости. Важно помнить, что тальк вызывает не спаечный процесс, а гранулематозное воспаление, в результате которого происходит срастание паренхимы плащевой зоны легкого с глубокими слоями грудной стенки, что вызывает чрезвычайные трудности для хирургического вмешательства в последующем. Поэтому показания к плевродезу тальком должны быть строго ограничены только теми случаями (старческий возраст, тяжелые сопутствующие заболевания), когда вероятность того, что в последующем потребуется операция в облитерированной плевральной полости, минимальна. Следующими по эффективности препаратами для плевродеза являются антибиотики группы тетрациклина (доксициклин) и блеомицина. Доксициклин следует вводить в дозе 20 – 40 мг/кг, при необходимости процедуру можно повторить на следующий день. Блеомицин вводят в дозе 100 мг в первый день и, если необходимо, повторяют плевродез по 200 мг блеомицина в последующие дни. В связи с выраженностью болевого синдрома при плевродезе тетрациклином и блеомицином, необходимо разводить эти препараты в 2% лидокаине и обязательно проводить премедикацию наркотическими анальгетиками [С]. После дренирования препарат вводится через дренаж, который пережимают на 1 – 2 часа, или, при постоянном сбросе воздуха, проводят пассивную аспирацию по Бюлау. За это время пациент должен постоянно менять положение тела, для равномерного распределения раствора по всей поверхности плевры. При нерасправленном легком химический плевродез через плевральный дренаж неэффективен, так как листки плевры не соприкасаются и спайки не образуются. Кроме того, в данной ситуации повышается риск развития эмпиемы плевры. Несмотря на то, что в клинической практике используются другие вещества: раствор бикарбоната натрия, повидон-иод, этиловый спирт, 40% раствор глюкозы и т.д., следует помнить, что доказательных данных об эффективности этих препаратов нет.
При продолжающемся сбросе воздуха и невозможности расправить легкое, одним из методов является бронхоскопия с установкой эндобронхиального клапана или обтуратора. Установку клапана производят на 10-14 дней как ригидным бронхоскопом под наркозом, так и фибробронхоскопом под местной анестезией. Клапан или обтуратор в большинстве случаев позволяет добиться герметизации дефекта и приводит к расправлению легкого.
6.1. Показания и противопоказания |
Похожие:
![[А]. Отказ от курения уменьшает как риск развития пневмоторакса, так и риск его рецидива [ c ]. Скрининг icon](/i/32.png) |
Экватор Инструкция по установке, подключению и эксплуатации Использование обогревателей повышает комфортность автомобиля в холодное время года и уменьшает риск таких заболеваний, как остеохондроз,... |
![[А]. Отказ от курения уменьшает как риск развития пневмоторакса, так и риск его рецидива [ c ]. Скрининг icon](/i/doc32.png) |
Законодательства №570 от 01 августа 2016 года Риск не только опасности! Риск это возможности! ... |
|
И социального развития российской федерации Центр экспертизы безопасности лекарственных средств напоминает Вам о том, что с применением Ацетилсалициловой кислоты (аспирин),... |
|
Омский государственный университет путей сообщения Страхование как сфера предпринимательства является относительно молодым сегментом российского бизнеса. Оно проникает во все его сферы,... |
|
Государственное учреждение здравоохранения нижегородский областной... Центр экспертизы безопасности лекарственных средств напоминает о том, что с применением Ацетилсалициловой кислоты (аспирин), особенно... |
|
49-21-98 – Отдел подписки Комментарии к конкретным делам. Лучшие эксперты по трудовому праву рассказывают о том, как минимизировать риск возникновения трудового... |
|
Программа дисциплины Риск-менеджмент для направления 080300. 68 «Финансы и кредит» Программа предназначена для преподавателей, ведущих данную дисциплину, учебных ассистентов и студентов направления подготовки 080300.... |
|
В этих главах очень много ошибок и опечаток. Вы читаете это на свой страх и риск Хахаха!! Истинный Золотой Дракон Хаоса? Уникум? Какого черта здесь происходит? Это какой то глюк? Я же должен был диградировать,... |
|
Как снизить риск возникновения пожаров Требования пожарной безопасности... Перед топкой должен быть установлен предтопочный лист размером не менее 50х70 см из негорючего материала |
|
Сергей гордиенко Директор в свое время принял решение. Хорошее плохое, но он дал слово и должен его держать. (Иначе возникает репутационный риск и... |
|
Операционно-анестезиологический риск и пути его снижения у гериатрического... Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А.... |
|
Инструкция по подготовке и подаче заявки на участие в запросе котировок... Участник закупки при отправке заявки по почте несет риск того, что его заявка будет доставлена по неправильному адресу или несвоевременно... |
|
Урок первый Торговля предлагает потребителям широчайший ассортимент пиротехнических изделий разнообразного вида. Безусловно, взрослые и дети... |
|
Продукты питания и риск развития интоксикации диоксинами и диоксиноподобными соединениями Н. Г. Проданчук, чл корр. Амн украины, профессор, доктор мед наук, Г. М. Балан, профессор, доктор мед наук |
|
Шкаф холодильный Вы приступите к работе с ним, обязательно ознакомьтесь с настоящим Паспортом и сохраняйте его в течение всего срока эксплуатации.... |
|
Техногенные системы и экологический риск: учебник для академического... Техногенные системы и экологический риск: учебник для академического бакалавриата / С. В. Белов. М.: Юрайт, 2017. 434с.: табл. (Бакалавр.... |