Донора со смертью мозга
|
Скачать 89.61 Kb.
|
|
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО ДОНОРА СО СМЕРТЬЮ МОЗГА Клинический диагноз не должен вызывать сомнений. Диагноз смерти мозга устанавливается в строгом соответствии с Приказом Минздрава России и РАМН № 460 от 17.02.2002г: «Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга». Отсутствуют медицинские противопоказания.* Безусловно учитывается известное прижизненное волеизъявление пациента и его родственников. Назначения пересматриваются. Мероприятия общего ухода продолжаются.** Манипуляции
Мониторинг витальных функций с регистрацией параметров в карте наблюдения каждый час.
Мониторинг лабораторных показателей. Первичное обследование:
Повторные анализы каждые 4 часа:
Повторные анализы глюкозы крови каждые 1 – 2 часа:
Обследование донора.
По показаниям
Параметры системной гемодинамики и коррекция Цель: ЧСС 60 – 110 уд/мин. АДср. 60 – 90 мм рт.ст. АДсист. 100 – 160 мм рт.ст. ЦВД 4 – 10 мм рт.ст. Артериальная гипертензия АДсист. >160 мм рт.ст., АДср. >90 мм рт.ст. Целесообразны препараты короткого действия: Бревиблок (Эсмолол) – болюс 100 – 500 мкг/кг, затем инфузия 100 – 300 мкг/кг/мин Нитроглицерин (Перлинганит) – инфузия 2 – 10 мг/час Аритмии. Исключить гипотермию, гиповолемию, электролитные и КОС расстройства. Антиаритмики следует вводить лишь при гемодинамически значимых нарушениях ритма. Вентрикулярные – Лидокаин (в/в болюс 200 мг/20 мин, при необходимости инфузия 1 – 4 мг/мин.), Амиодарон (в/в болюс 150 мг/10мин (при необходимости повторяют через 10 – 30 мин), затем инфузия со скоростью 1 мг/мин. на протяжении 6 часов. Суправентрикулярные – Амиодарон (см. выше) Брадиаритмия (<45 уд/мин.+ ↓АД и признаки гипоперфузии) Атропин при смерти мозга неэффективен. (+/-)Адреналин Артериальная гипотензия АДср. <60 мм рт.ст., АДсист. <90 мм рт.ст. Обеспечить нормоволемию (ЦВД 6 – 10 мм рт.ст., Ht 0.30, диурез ≥1,0 мл/кг/час). Адекватная инфузионная терапия – основной фактор гемодинамической стабильности (см. ниже). Инотропы и вазопрессоры. Цель – использовать минимальные дозы препаратов Дофамин ≤10 мкг/кг/мин (или Добутамин ≤10 мкг/кг/мин) Мезатон ≤0,05 мкг/кг/мин (или Норадреналин ≤0,05 мкг/кг/мин) Адреналин ≤0,05 мкг/кг/мин При неэффективности: ЭКГ ЭхоКг (фракция выброса левого желудочка ≥45%) (+/-) Катетеризация легочной артерии:*** Предполагаемая пересадка сердца и легких Фракция выброса ЛЖ <45% Дозы инотропов и прессоров больше допустимых. Инфузионная терапия Цель: ЦВД 4 – 10 мм рт.ст Диурез 1 – 3 мл/кг/час Натрий 130 – 150 ммоль/л Глюкоза 5,0 – 8,0 ммоль/л Ht 30, Hb 100 г/л Начальное восполнение ОЦК Объем и темп инфузии – по АД, ЧСС, ЦВД, диурезу Кристаллоиды – 0,9% NaCl, Ионостерил, р-р Рингера Коллоиды (выраженный дефицит ОЦК) Альбумин 5 – 10% (препарат выбора) Декстраны – исключить (+/-) Гелофузин (+/-) Гидроксиэтилкрахмал 6% (избегать у потенциальных доноров почек) Препараты крови (см Анемия) Поддержание ОЦК – выбор среды по уровню Na и глюкозы крови: 0,9% NaCl, Ионостерил или Глюкостерил 5% или 5% глюкоза Или 0,45% NaCl+5% глюкоза Анемия Цель: Ht 30, Hb 100 г/л Исключить продолжающееся кровотечение Ht <25-28, Hb <70-80 г/л – эритроцитарная взвесь 1 – 2 дозы Коагулопатия Цель: Тромбоциты >80 – 100 тыс. Фибриноген 2 – 4 г/л ПВ<14,5 сек ПТВ<36,5 сек МНО<2.0 Исключить гипотермию, гемодилюцию, декстраны Коррекция при клинически значимом кровотечении Тромбоциты <50 тыс – тромбоцитарная взвесь ПВ >15, ПТВ >38 сек – СЗП Фибриноген <1.5 г/л – криопреципитат Глюкоза крови Цель: 5 – 8 ммоль/л Гипогликемия <4 ммоль/л Глюкоза 40% – 40 – 60 мл в/в Контроль глюкозы крови через 1 час Повторное введение глюкозы 40% при сохраняющейся гипогликемии Гипергликемия >8 ммоль/л Инфузия инсулина в S.NaCl 0,9% (1 ед/мл) со скоростью: 8 – 12 ммоль/л 1 ед/час 12,1 – 16 ммоль/л 2 ед/час 16,1 – 20 ммоль/л 3 ед/час больше 20 ммоль/л 0,1 ед*кг/час Контроль глюкозы крови каждые 2 часа, >12 ммоль/л – каждый час. При достижении 5 – 8 ммоль/л скорость снижают на 50%. При темпе снижения ≥3 ммоль/л за 2 часа скорость инфузии прежняя. При темпе снижения <3 ммоль/л за 2 часа или нарастании гликемии скорость инфузии увеличивают на 1 ед/час, дополнительно болюс 2 – 8 ед инсулина при глюкозе крови >12 ммоль/л Полиурия Цель: Диурез 1 – 3 мл/кг/час Na 130 – 150 ммоль/л Исключить: физиологический диурез (водная нагрузка) – коррекция объема инфузии осмотический диурез (гипергликемия >11 ммоль/л) – инсулин осмо- и салуретики (маннитол, фуросемид) – отмена диуретиков, восполнение потерь с учетом глюкозы, Na крови гипотермия («холодовой диурез») (см ниже) несахарный диабет (см ниже Несахарный диабет Диурез >4 мл/кг/час Удельный вес мочи <1,005 Гипернатриемия >150 ммоль/л Осмолярность сыворотки >310 мосм/л, мочи <300 мосм/л Коррекция Диурез <300 мл/час – инфузия 5% глюкозы мл за мл мочи Диурез >300 мл/час – десмопрессин каждые 6 – 8 часов Эмосинит – 2 – 6 мкг в/в или Минирин (табл.) – 0,2 – 0,6 мг в желудочный зонд или Адиуреретин (назальные капли) – 2 – 4 капли (0,2 – 0,4 мкг) Электролиты Na 130 – 150 ммоль/л Гипернатриемия Na >150 ммоль/л С полиурией – см. несахарный диабет Без полиурии – исключить 0,9% NaCl, инфузия 5% глюкозы Гипонатриемия Na <130 ммоль/л 0,9% NaCl вместо 5% глюкозы 4% NaCl 40 мл/час на протяжении 3 часов (если Na <128 ммоль/л) K 3,5 – 5.0 ммоль/л Гиперкалиемия К >5,8 ммоль/л Результаты в «гемолизированной» крови не учитываются Исключить почечную недостаточность Исключить метаболический ацидоз Прекратить введение препаратов калия В/в 5% глюкоза 50 мл + инсулин 15 Ед + 4% бикарбонат натрия 100 мл (50 ммоль) Гипокалиемия К <3,4 ммоль/л исключить полиурию исключить алкалоз Инфузия 7,5% KCl 40 – 80 мл на протяжении 1 часа Mg 0,65 – 1,05 ммоль/л Гипермагниемия не корригируется Гипомагниемия Mg <0,62 ммоль/л исключить полиурию в/в MgSO4 25% 20 мл (5г) за 2 часа; при необходимости повторить P 0,74 – 1,52 ммоль/л Гиперфосфатемия не корригируется Гипофосфатемия PO4 <0,71 ммоль/л исключить полиурию КОС Цель: рН 7.35 – 7.45 рСО2 35 – 45 мм рт.ст. ВЕ ±2,3O Самые частые нарушения – метаболический ацидоз вследствие гипоперфузии тканей и респираторный ацидоз/алкалоз. рН <7.35, рСО2 >45 мм рт.ст., ВЕ <+5 – респираторный ацидоз → коррекция ИВЛ рН <7.35, рСО2 <45 мм рт.ст., ВЕ >-5 – метаболический ацидоз исключить гиповолемию (ЧСС, АД, ЦВД, лактат) → восполнение ОЦК ↓Na (дилюционный ацидоз), ↑Cl (гиперхлоремический ацидоз) → Na без Cl = бикарбрнат натрия с 5% глюкозой (+/-) бикарбонат натрия 4% 100 мл болюс в/в рН >7.45, рСО2 <35 мм рт.ст., ВЕ 0 – респираторный алкалоз → коррекция ИВЛ рН >7.45, рСО2 >45 мм рт.ст., ВЕ >+5 – метаболический алкалоз ↓Cl (гипохлоремический алкалоз) → 0,9% NaCl, 7,5% KCl контракционный алкалоз (дефицит свободной воды†, ↑Na, ↓K – следст вие дегидратации) → 5% глюкоза ↓альбумины (гипоальбуминемический) – не корригируется Респираторная терапия ИВЛ Цель: pO2арт >100 мм рт.ст. SpO2 >95% pCO2 35 – 45 мм рт.ст. pHарт 7.35 – 7.45 EtCO2 35 – 45 мм рт.ст. Примерные параметры ИВЛ: FiO2 0.4 ДО 6 – 8 мл/кг идеальной массы тела†† PEEP 5 см Н2О Пиковое давление <35 см Н2О Статическое давление <30 см Н2О Профилактика ателектазов Санация трахеобронхиального дерева Перкуссионный массаж Постуральный дренаж Периодически удвоенный ДО, ↑PEEP Бронхоскопия Диагностика (потенциальный донор легких) Санация трахеобронхиального дерева Температура Цель: >35,5° и <37,5° Гипотермия <35,5° Физическое согревание (одеяла, грелки) Инфузия подогретых растворов (37°) Согревание дыхательной смеси (38,5°) Гипертермия >37,8°(нехарактерна) Физическое охлаждение (раскрыть, лед, вентилятор) Дыхательная смесь не согревается Антипиретики – в/в анальгин 1 г, парацетамол (перфалган) 1 г Глюкокортикоиды Метилпреднизолон 15 мг/кг в/в Потенциальный донор легких (+/-) нестабильная гемодинамика дофамин >10 мкг/кг/мин фракция выброса ЛЖ < 40% (ЭхоКг) Антибиотики Антибактериальная терапия, проводившаяся ранее, продолжается. Антибиотики широкого спектра действия назначаются при подозрении на воспалительный процесс Питание Энтеральное и/или парентеральное питание, проводившееся ранее, продолжается. (+/-) Энтеральное питание начинается при предполагаемой длительной подготовке донора или у потенциальных доноров печени Анестезиологическое обеспечение забора органов Стандартный мониторинг + АДинваз (+/-мониторинг центральной гемодинамики) Газы крови, Na, K, глюкоза, Ht, Hb – каждый час Фентанил – индукция 5 – 7 мкг/кг, поддержание 2 – 4 мкг/час, миорелаксанты в расчетной дозе Нормовентиляция РаО2 >100 мм рт.ст. SpO2 >95% FiO2 0.4 PIP < 30 см H20 EtCO2 35 – 45 мм рт.ст. «Правило 100» АДсист >100 мм рт ст. ЧСС <100 уд/мин Диурез > 100 мл/час Hb > 100 г/л РаО2 >100 мм рт.ст. Инфузия (ЦВД 4 – 10 мм рт. ст.) Кристаллоиды, коллоиды, препараты крови (Ht >30) Прессорные реакции Эсмолол, нитроглицерин Артериальная гипотония Дофамин, норадреналин (см. выше) Анестезиологическое обеспечение прекращается после проксимальной окклюзии аорты и начала промывания органов. Примечания *Противопоказания: 1.Возраст - <60 – почки, <45 – печень, <40 – сердце, легкие, поджелудочная железа. 2.Злокачественные новообразования за исключением опухолей ЦНС. 3.генерализованные бактериальные (исключая менингит?) и вирусные инфекции (герпес, ЦМВ, гепатиты, иммунодефицит). 4. Системные заболевания (сахарный диабет, неконтролируемая артерииальная гипертензия) 5.Токсикмании. 6. Травма органа **Гигиеническая обработка кожных покровов и полости рта, профилактика пролежней, санация трахеобронхиального дерева, дренирование застойного желудочного содержимого, уход за роговицей глаз, строжайшее соблюдение асептики и антисептики. ***Цель: ДЗЛК(PCWP) = 8 -12 mm Hg; ЦВД(CVP) = 6 – 8 mm Hg; СИ(CI) = ≥2,4 L/min/m2 (ИУРЛЖ)LVSWI = >15 gm-m/m2/beat; АДср(MAP) = ≥60 mm Hg; (ССС)SVR = 800 – 1200 dyne s/cm5 †Дефицит свободной воды=0.6*масса тела*(Na/140 – 1) ††Идеальная масса тела М=50кг+0,9*(рост–152); Ж=45кг+0,9*(рост–152) |
Похожие:
 |
Понятие «самоактуализация» в психологии реферат Вахромова Е. Е Общекультурная ситуация. Между «смертью Бога» Ф. Ницше и «смертью человека» М. Фуко 8 |
|
Рекомендации по ведению тяжелого травматического повреждения головного мозга Фонд травмы мозга глубоко признателен и хотел бы поблагодарить следующих людей за их вклад в подготовку этого и предыдущего изданий... |
 |
Отек головного мозга это универсальная реакция мозговой ткани на... Отек мозга может быть местным (фокальным), если развивается, например, в зоне ушиба мозга, в дальнейшем может распространиться на... |
|
Нарушения мозгового кровообращения при опухолях головного мозга Клинико-диагностические особенности с кровоизлиянием в опухоль головного мозга в зависимости от её гистологической структуры 55 |
|
В нагатинский суд г. Москвы Ран. Я договорился с ней на 16. 02. 2009 г. Мне сделали магнито-резонансную томографию головного мозга и выяснилось, что никакой... |
|
Информированного согласия Бланки информированного добровольного согласия и анкета донора заполняются в соответствии с настоящей Инструкцией |
|
Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики... Правильное проведение процедуры плазмафереза не вредит здоровью донора. Каждый сеанс плазмафереза контролирует врач, а донор заблаговременно... |
|
Органические заболевания головного мозга. Экзогенные и соматогенные... Тема: Органические заболевания головного мозга. Экзогенные и соматогенные расстройства. Инструкция для вопросов №№361 — 373 |
|
Введение в пспхогенетику 7 Природа межиндивидуальной вариативности биоэлектрической активности мозга: электроэнцефалограмма 176 |
|
Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи... |
|
Фио автора, соавтора работы Электрическая активность коры головного мозга в зависимости мануальной ассиметрии |
|
Влияние пониженного содержания кислорода на культивируемые мезенхимальные... |
|
Вице-адмирал В. Д. Рязанцев «В кильватерном строю за смертью» Об авторе : Вице-адмирал Валерий Дмитриевич Рязанцев во время катастрофы пл «Курск» являлся заместителем Начальника Главного Штаба... |
|
Антон Иванович Деникин Путь русского офицера Предисловие Сменив на посту павшего смертью храбрых генерала Корнилова, Деникин со своими армиями подошел к Москве ближе, нежели кто-либо иной... |
|
Дэниел Амен Измени мозг изменится и тело Дается подробная информация о продуктах питания, витаминах и пищевых добавках, улучшающих работу мозга |
|
Книга взята с сайта Сдв это нейрологическое расстройство, вызванное биохимическим дисбалансом в областях мозга, ответственных за внимание, планирование... |