3.2 Отчёт СМО в МО по результату автоматизированного контроля / проведенной экспертизы персонифицированных счетов МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным за отчётный период
Файл «CTRL+код СМО.DBF» —
«Реестр ошибок, выявленных СМО при экспертизе счёта пациентов МО при приёмке к оплате»
В файл включаются ошибки, выявленные при проведении форматно-логического контроля и МЭК пакета отчетных файлов МО в объеме заявленного счета.
№
|
Имя поля
|
Тип
|
Размер
|
Содержание
|
1
|
FILE
|
Char
|
12
|
Имя файла, в котором обнаружена ошибка (реестр, счет-фактура, дополнение к счёту-фактуре)
|
2
|
RECID
|
Char
|
7
|
Идентификатор ошибочной записи по файлу
|
3
|
ERRORS
|
Char
|
5
|
Код ошибки (классификатор НСИ «Sookod») и этап проверки по классификатору – «А» (латинская) - выявлена при проведении автоматизированного контроля, «Е» (латинская) - экспертом
|
4
|
E_COD
|
Num
|
6
|
Код услуги, принятой к оплате. Заполняется в случае, если при согласовании счёта проводится замена услуги, зарегистрированной в реестре Sqq, не принятой к оплате, на иную услугу, подлежащую оплате.
|
5
|
E_KU
|
Num
|
3
|
Количество услуг/фактических койко-дней, принятых к оплате. Заполняется при наличии данных в параметр E_COD
|
6
|
E_TIP
|
Char
|
1
|
Код типа прерывания МС, принятого к оплате. Заполняется при замене МС, зарегистрированного в реестре Sqq
|
7
|
REFREASON
|
Char
|
3
|
Код ошибки по классификатору ФОМС F014
|
8
|
ET230
|
Num
|
1
|
Этап экспертизы по приказу ФОМС № 230
|
9
|
Osn230
|
Char
|
9
|
Цифровая идентификации оснований для отказа в оплате медицинской помощи в свете приложения 8 к приказу ФФОМС №230
|
10
|
LPU_ID
|
Num
|
6
|
Идентификатор МО
|
11
|
FIL_ID
|
Num
|
6
|
Идентификатор филиала МО, счет которого признан ошибочным (по файлу счета). Для записей реестра пациентов, снятых с оплаты по ошибкам реестра, не заполняется
|
Примечание: может быть несколько записей с ошибками, относящиеся к одной записи проверенных файлов реестров пациентов и медицинских услуг на на пациентов МО.
Файл «ME + код СМО + код МО(Lpu_id).dbf»
– «Экспертиза принятых к оплате счетов МО»
№
|
Имя поля
|
Тип
|
Размер
|
Содержание
|
1
|
RECID
|
Char
|
7
|
Уникальный идентификатор строки файла
|
2
|
PERIOD
|
Char
|
6
|
Отчетный период, в котором проводится удержание средств по результатам экспертизы, в формате полный год и номер месяца без разделителя (201201 – январь 2012 года)
|
3
|
PERIOD_E
|
Char
|
6
|
Отчетный период (полный год и номер месяца), по счету которого проведена экспертиза
|
4
|
SN_POL
|
Char
|
25
|
Реквизиты документа ОМС из файла счета, по которому проводилась экспертиза
|
5
|
LPU_PRIK
|
Num
|
6
|
Идентификатор МО, к которому прикреплен пациент. Заполняется для пациентов МО – участников горизонтальных расчетов
|
6
|
C_I
|
Char
|
30
|
Номер медицинской карты
|
7
|
DS
|
Char
|
6
|
Код диагноза (основного/выписного) по МКБ-10 .
|
8
|
TIP
|
Char
|
1
|
Форма учета медицинской помощи (параметр счета)
|
9
|
D_U
|
Date
|
|
Дата оказания услуги (дата перевода/выписки из отделения стационара)
|
№
|
Имя поля
|
Тип
|
Размер
|
Содержание
|
10
|
PCOD
|
Char
|
20
|
Код исполнителя услуги. Для отчета по счету МО, принятому до 05.2014, сохранена прежняя размерность PCOD
|
11
|
PRVS
|
Num
|
9
|
Специальность исполнителя. Для отчета по счету МО, принятому до 05.2014, сохранена прежняя размерность PRVS
|
12
|
IOTD
|
Char
|
8
|
Код отделения
|
13
|
COD
|
Num
|
6
|
Код услуги/ МС/ВМП/КСГ
|
14
|
CODNOM
|
Char
|
14
|
Номенклатура / вид ВМП (при регистрации КСГ/ ВМП)
|
15
|
K_U
|
Num
|
3
|
Количество услуг одного кода, зарегистрированных по данному диагнозу на данную дату (фактических койко-дней при регистрации выписки из отделения дневного стационара, при лечении по МС/ВМП/КСГ)
|
16
|
DET
|
Num
|
1
|
Признак детского профиля медицинской помощи
|
17
|
F_TYPE
|
Char
|
2
|
Признак, указывающий на порядок финансирования:
fp – при оплате из средств подушевого финансирования данной МО пациентов, прикрепленных к данной МО с ПФ;
up – при оплате из средств подушевого финансирования данной МО пациентов, прикрепленных к другим МО с ПФ;
ft – при оплате по тарифу;
vz– при возмещении средств за МП, оказанную прикрепленным к другим МО (взаимозачеты);
fh - оплата по тарифу раздела «Дополнительные услуги» МО с ПФ
Обязателен для экспертизы со счетов за июль 2014г.
|
18
|
D_TYPE
|
Char
|
1
|
Признак «Особый случай в счёте» (кодификатор НСИ «ososchXX»)
|
19
|
S_OPL
|
Num
|
12.2
|
Оплаченная СМО стоимость
|
20
|
ER_C
|
Char
|
2
|
Код ошибки, установленной экспертом, по кодификатору НСИ АИС ОМС «sookodXX».
|
21
|
ET
|
Char
|
1
|
Этап экспертизы. Заполнение обязательно.
|
22
|
OSN230
|
Char
|
9
|
Код дефекта /нарушения (в свете приложения 8 к приказу ФФОМС №144)
|
23
|
DS_E
|
Char
|
6
|
Код диагноза (основного) по МКБ-10, подтверждённого при экспертизе – указывается в случае приемки счета с изменениями, согласованными экспертом
|
24
|
TIP_E
|
Char
|
1
|
Форма учета медицинской помощи (код прерванного случая лечения при МС), подтверждённая при экспертизе – указывается в случае приемки счета с изменениями, согласованными экспертом
|
25
|
COD_E
|
Num
|
6
|
Код услуги/МС/ВМП/КСГ, подтверждённый при экспертизе - указывается в случае приемки счета с изменениями, согласованными экспертом
|
26
|
CODNOM_E
|
Char
|
14
|
Номенклатура (при регистрации КСГ)
|
27
|
K_U_E
|
Num
|
3
|
Количество услуг (фактических койко-дней при услуге дневного стационара, МС/ВМП/КСГ), подтверждённых при экспертизе - указывается в случае приемки счета с изменениями, согласованными экспертом
|
28
|
S_OPL_E
|
Num
|
12.2
|
Сумма счета, неподлежащего оплате по заключению эксперта (т.е. сумма удержаний по счету)
|
29
|
S_SANK
|
Num
|
12.2
|
Штрафные санкции, наложенные экспертом, в дополнение к сумме удержаний по результатам экспертизы собственно счета. Регистрируется на последнюю (по дате) запись сводного счета пациента.
|
30
|
LPU_ID
|
Num
|
6
|
Идентификатор МО. Заполнение обязательно.
|
31
|
FIL_ID
|
Num
|
6
|
Идентификатор филиала МО. Заполнение обязательно.
|
32
|
ACT
|
Char
|
15
|
Идентификатор акта, ставший основанием для снятия (наложения штрафа) по результатам экспертизы. Заполнение обязательно.
|
33
|
D_A
|
Date
|
8
|
Дата формирования акта. Заполнение обязательно.
|
Примечание.
1. О правилах записи оплаченного счета, снятого с оплаты по результатам экспертизы
Поля 4 – 19 заполняются по данным записей оплаченного СМО счета пациента.
Поля 20 и 22 – указывается код выявленной ошибки.
Поле 21 – указывается код этапа экспертизы
Поля 23 – 27 заполняются только в случае, если счет снят не полностью, т.е. проведена коррекция показателей счета и к оплате принят скорректированный счет с измененными показателями.
Поле 28 обязательно к заполнению. Указывается стоимость полностью снятого счета либо, при проведении коррекции, сумма удержания (разность между оплаченной стоимостью и стоимостью скорректированного счета).
2. О правилах записи восстановленного к оплате счета (реэкспертиза)
Поля 4 - 19 заполняются данными снятого с оплаты по результатам МЭК счета пациента.
Поля 20, 22 - не заполняются (ноль либо пусто в соответствии с типом данных).
Поле 21 – указывается код этапа экспертизы
Поля 23 - 27 заполняются показателями счета, восстановленного к оплате.
Поле 28 обязательно к заполнению. Указывается стоимость восстановленного счета со знаком «минус» (сумма удержаний = 0 - стоимость восстановленного счета).
3. О правилах унификации идентификатора акта (Поле 32)
1. Код СМО – 2 знака (пример R2). Указанная кодировка установлена Правилами ИО.
2. Код МО – 4 знака (lpu-id).
3. Вид контрольного мероприятия – 1 знак. (1-МЭЭ, 2-ЭКМП).
4. Подвид мероприятия – 1 знак (1-плановая, 2-целевая).
5. Подвид 4 – 1 знак.
К плановой:
0 – плановая;
Т – тематическая (относится к значению выше 1).
К целевой:
1 – получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
2 – летальных исходов при оказании медицинской помощи;
3 – внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
4 – первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
5 – повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;
6 – заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи).
6. Порядковый номер акта для одной медицинской организации (cодержит 6 разрядов и может принимать значения от 000 001 до 999 999).
Файл «UD+код СМО+код МО с ПФ.dbf» -
"Перечень услуг, стоимость которых удержана СМО при горизонтальных расчетах между МО"
№
|
Имя поля
|
Тип
|
Размер
|
Содержание
|
1
|
RECID
|
Char
|
7
|
Уникальный идентификатор строки в данном файле HO. Заполнение обязательно
|
2
|
PERIOD
|
Char
|
6
|
Отчетный период в формате: ГГГГММ
|
3
|
LPU_ID
|
Num
|
6
|
Код МО, где оказана услуга прикрепленному
|
4
|
COD
|
Num
|
6
|
Код услуги. Заполнение обязательно
|
5
|
K_U
|
Num
|
6
|
Количество услуг данного кода, оказанных прикрепленным к другому МО. Заполнение обязательно.
|
6
|
PR_ALL
|
Num
|
12.2
|
Стоимость оказанных услуг. Заполнение обязательно.
|
7
|
VZ
|
Num
|
1
|
Основание для включения услуги во взаимозачет: 1 – направление, в т.ч. договор с ДШО/ШО, договор на проведение вакцинопрофилактики и «актив» ССиНМП, 2 - неотложная помощь (по реестру медицинских услуг), 3 - услуги, оказанные в травмапункте (в дополнение к коду 2), 4 – услуги ЖК, 5 – услуги ЦЗ
|
Файл «UР+код СМО+код МО с ПФ.dbf» -
"Перечень услуг, оказанных прикрепленным к другим МО с ПФ, стоимость которых не подлежит возмещению при взаимозачетах"
№
|
Имя поля
|
Тип
|
Размер
|
Содержание
|
1
|
RECID
|
Char
|
7
|
Уникальный идентификатор строки в данном файле HO. Заполнение обязательно
|
2
|
PERIOD
|
Char
|
6
|
Отчетный период в формате: ГГГГММ. Заполнение обязательно
|
3
|
LPU_ID
|
Num
|
6
|
Код МО с ПФ, к которой прикреплен пациент. Заполнение обязательно
|
4
|
COD
|
Num
|
6
|
Код услуги с отметкой f_type=’up’. Заполнение обязательно
|
5
|
K_U
|
Num
|
6
|
Количество услуг данного кода, оказанных прикрепленным к другому МО. Заполнение обязательно.
|
6
|
PR_ALL
|
Num
|
12.2
|
Стоимость оказанных услуг. Заполнение обязательно.
|
|
