НАРЯД-ДОПУСК
на выполнение работ повышенной опасности
1. Выдан (кому) ____________________________________________________________________________________________________________________
(должность руководителя работ,
_________________________________________________________________________________________________________________________________
ответственного за проведение работ, Ф.И.О., дата)
2. На выполнение работ ____________________________________________________________________________________________________________
(характер и содержание работы,
________________________________________________________________________________________________________________________________
опасные и вредные производственные факторы)
3. Место проведения работ _________________________________________________________________________________________________________
(отделение, участок, установка,
_______________________________________________________________________________________________________________________________
аппарат, выработка, помещение)
4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие)_____________________________________________________________________
(При большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте).
*Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ.
№ п.п___________________________________
Фамилия, имя, отчество___________________________________________________________________________________________________________
Выполняемая функция____________________________________________________________________________________________________________
Квалификация (разряд, группа по электробезопасности)_________________________________________________________________________________
С условиями____________________________________________________________________________________________________________________
Подпись___________________________________
Дата_______________________________________
1.____________________________________________
Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир)___________________________________________________________________
2.___________________________________________
5. Планируемое время проведения работ:
начало ____________время _________________дата;
окончание __________время ________________дата;
6. Меры по обеспечению безопасности ____________________________________________________________________________________________
(организационные и технические меры безопасности,
____________________________________________________________________________________________________________________________
осуществляемые при подготовке объекта к проведению работ
___________________________________________________________________________________________________________________________
повышенной опасности, при их проведении, средства коллективной
____________________________________________________________________________________________________________________________
и индивидуальной защиты, режим работы)
7. Требуемые предложения _____________________________________________________________________________________________________
(наименование схем, эскизов,
____________________________________________________________________________________________________________________________
анализов, ППР и т.п.)
8. Особые условия ____________________________________________________________________________________________________________
(в том числе присутствие лиц надзора при проведении работ)
9. Наряд выдал ______________________________________________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата)
____________________________________________________________________________________________________________________________
10. Согласовано:
со службами (техники безопасности, пожарной (название службы, Ф.И.О.)_________________________________________________________________
охраны, ГСС (ВГСМ)_____________________________________________________________________________________________________________
механической, энергетической и др. при необходимости) ответственного лица, подпись, дата__________________________________________________
со взаимосвязанными цехами, ____________________________________________________________________________________________________
участками, владельцем ЛЭП (цех, участок, Ф.И.О. и др. _________________________________________________________________________________
ответственного лица, подпись, дата________________________________________________________________________________________________
11. Объект к проведению работ подготовлен:
Ответственный
за подготовку объекта ______________________________________________________
представитель пожарной (должность, Ф.И.О., подпись, охраны, ГСС ______________________________________________________
инженер по охране труда дата, время) ________________________________________________________________________________
Руководитель работ _______________________________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.,
_______________________________________________________________________________________________________________
подпись, дата, время)
12. К выполнению работ __________________________________________________________________________________________
допускаю: (должность, Ф.И.О.,
_______________________________________________________________________________________________________________
подпись, дата, время)
13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы:
Дата_________________________________
Меры по безопасности по п.6 выполнены__________________________________________
Начало работы______________________________________________________________
Окончание работы_____________________________________________________________
Время______________________________________________________________________
(ч, мин)
Подпись допускающего к работе_________________________________________________
Подпись руководителя работ____________________________________________________
Время (ч, мин)________________________________________________________________
Подпись руководителя работ____________________________________________________
14. Наряд-допуск продлен до ____________________________________________________
(дата, время, подпись
____________________________________________________________________________
выдавшего наряд, Ф.И.О., должность)
15. Продление наряда-допуска согласовано (в отсутствии с п. 10)
_________________________________________________________________________
(название службы, цеха, участка, др.
_________________________________________________________________________
должность ответственного лица, Ф.И.О., подпись, дата)
16. К выполнению работ на период продления допускаю
_________________________________________________________________________
(должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время)
17. Изменение состава бригады исполнителей:
Введен в состав бригады_____________________________________________________
Выведен из состава бригады___________________________________________________
Руководитель работ __________________________________________________________
(подпись)
___________________________________________________________________________
Ф.И.О.
С условиями работ ознакомлен, проинструктирован_________________________________
(подпись)
Квалификация, разряд, группа__________________________________________________
Выполняемая функция________________________________________________________
Дата, время________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О.
Дата, время_________________________________________________________________
Выполняемая функция_________________________________________________________
8. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт
______________________________________________________________________________________________________________________
(руководитель работ, подпись, представитель
______________________________________________________________________________________________________________________
пожарной охраны, ГСС, инженер по охране труда, дата, время
______________________________________________________________________________________________________________________
(начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,
______________________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись, дата, время)
|
Сокращения
АГНКС - автомобильная газонаполнительная КС;
ГРС - газораспределительная станция;
ГСМ - горюче-смазочные материалы;
ДВС - двигатель внутреннего сгорания;
ДПД - добровольная пожарная дружина;
ЕСУОТ ГП - Единая система управления охраной труда в газовой промышленности;
КИПиА - контрольно-измерительные приборы и средства автоматики;
КС - компрессорная станция;
ЛВЖ - легковоспламеняющаяся жидкость;
ЛЭП - линия электропередачи;
НКПВ - нижний концентрационный предел воспламенения - минимальная концентрация горючих веществ в воздухе, при которой может произойти воспламенение смеси от ее соприкосновения с источником воспламенения, в объемных процентах (ОСТ 51.81-82);
НТД - нормативно-техническая документация;
ПДК - предельно-допустимая концентрация вредных веществ в воздухе рабочей зоны (ГОСТ 12.1.005-88);
ПО - производственное объединение;
СИЗ - средства индивидуальной защиты;
СИЗОД - средства индивидуальной защиты органов дыхания;
СМУ - строительно-монтажное управление;
УКПГ - установка комплексной подготовки газа;
УППГ - установка предварительной подготовки газа;
ЭХЗ - электрохимическая защита.
|
