Краевая клиническая больница

Краевая клиническая больница


Скачать 88.56 Kb.
НазваниеКраевая клиническая больница
ТипДокументы
rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы


РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

Министерство здравоохранения Забайкальского края

Государственное учреждение здравоохранения

КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

Коханского ул., д. 7, г.Чита, 672038,

тел. 31-43-23, факс. (302-2) 31-43-24 E-mail: priem@kkb.chita.ru

   № 409-0                                                                                  29.09.2016 года

 

                                                                                                             УТВЕРЖДАЮ

                                                         Главный врач ГУЗ «ККБ»______________________

                                                                                                           Шальнев В.  А.

 

 

 
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
Некоторые аспекты лабораторной диагностики антифосфолипидного синдром
Врач КДЛ О.Н.Сизикова

Зав КДЛ к.м.н. Л.Р.Колесниченко


Полиорганность клинической симптоматики антифосфолипидного синдрома (АФЛС) часто вызывает сложности при постановке диагноза. Поэтому результаты лабораторных исследований являются крайне значимыми при проведении дифференциальной диагностики. Для получения своевременного и точного лабораторного исследования необходимо использование высокочувствительных и высокоспецифичных аналитических систем последнего поколения и анализаторов, позволяющих выполнять единичные исследования с быстрым получением результата.

АФЛС – клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся венозными и/или артериальными тромбозами, акушерской патологией, тромбоцитопенией и гиперпродукцией антифосфолипидных антител (АФЛ). АФЛ – гетерогенная популяция аутоантител, распознающих антигенные детерминанты анионных и нейтральных фосфолипидов и комплексные эпитопы, образующиеся в процессе взаимодействия фосфолипидов и фосфолипидсвязывающих белков плазмы крови. АФЛ являются серологическим маркером антифосфолипидного синдрома и фактором риска развития тромботических осложнений и акушерской патологии при данном заболевании.

В число лабораторных диагностических критериев АФС входят положительные результаты обнаружения антител к кардиолипину классов IgG/IgM, антител к β2-гликопротеину I классов IgG/IgM и волчаночного антикоагулянта. АФЛ-антитела должны определяться в двух и более исследованиях с интервалом не менее двух недель. IgG/IgM антител к каодиолипину должны определяться в сыворотке в двух и более исследованиях с интервалом не менее 12 недель. Антитела к β2-гликопротеину I определяются в сыворотке с помощью стандартного ИФА в диагностических титрах, превышающих референсное значение в двух и более исследованиях с интервалом не менее 12 недель. Волчаночный антикоагулянт должен определяться в плазме в двух и более исследованиях с интервалом не менее 12 недель в фосфолипидзависимых коагуляционных тестах стандартным методом, включающих несколько этапов.

Диагноз АФЛС не может быть установлен, если промежуток между выявлениями АФЛ-антител и клиническими признаками заболевания составляет менее 12 недель и более 5 лет. Для постановки диагноза АФЛС достаточно одного из трех лабораторных критериев (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину или антитела к β2-гликопротеину I), в то же время наличие у больного нескольких лабораторных критериев АФЛС указывает на значительное увеличение риска тромботических осложнений. Наряду с этим вероятность тромбозов возрастает при наличии у пациентов высокопозитивных уровней антител к фосфолипидам, а также IgG антител к кардиолипину и IgG антител к β2-гликопротеину I.

Антитела к фосфолипидам представляют собой гетерогенную популяцию иммуноглобулинов, взаимодействующих с отрицательно заряженными, реже нейтральными фосфолипидами. Они нарушают образование протромбинового комплекса, что приводит к гипокоагуляции и удлинению времени основных коагуляционных тестов. Аутоантитела реагируют с фосфолипидами и их белковыми кофакторами, которые участвуют в образовании протромбинового комплекса каскада коагуляций. Под действием АФЛ нарушается активация протеина С и происходит ингибирование простациклина. Удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) отражает присутствие волчаночного антикоагулянта. К АФЛ относятся антитела к кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфатидилэтаноламину и т.д. Чаще всего использутся определение антител к кардиолипину. Нарастание концентрации антител к кардиолипину коррелирует с риском возникновения тромботических осложнений при многих заболеваниях. Относительный риск развития инсультов, выкидышей или тромбозов глубоких вен у лиц, имеющих в крови антитела к кардиолипину, существенно выше, чем у пациентов, у которых они отсутствуют.

При беременности патологические проявления АФЛС включают рецидивы тромбоза сосудов и акушерскую патологию. Одновременное наличие тромбозов и выкидышей фиксируется в 2,5-5,0% беременностей, протекающих на фоне АФЛС. Проявления тромбоза во время беременности являются серьезной проблемой, требующей лечения, связанной с риском такого тяжелого осложнения, как тромбоэмболия легочной артерии. Тем не менее, тромбозы при надлежащей терапии, проводимой беременным женщинам с АФЛС, развиваются редко.

Преэклампсия также может быть акушерским проявлением АФЛС и встречается в 2-8% случаев. Женщины с высокими титрами антител к фосфолипидам имеют повышенный риск преэклампсии или эклампсии и плацентарной недостаточности. Действие АФЛ направлено на плаценту, особенно на клетки цитотрофобласта. АФЛ могут оказывать влияние на рост и развитие плода, и это воздействие может проявиться на любой стадии беременности. АФЛ выявляют у 15% женщин с привычными выкидышами, что подразумевает, что они являются одной из основных причин данной патологии. В России частота обнаружения антител к кардиолипину у беременных достигает 27-31%. При отсутствии соответствующего лечения у большей части таких пациенток беременность заканчивается выкидышем или внутриутробной гибелью плода.

При беременности из-за тромбоэмболических повреждений трофобласта и плаценты при отсутствии соответствующего лечения в 95% случаев наблюдаются гибель плода, выкидыш, отслойка плаценты, гипотрофия и гипоксия плода.

АФЛС может развиваться как вторичный синдром при аутоиммунных ревматических и других заболеваниях (вторичный АФЛС).

Установлено, что повышенные уровни аутоантител отражают развитие тромботических нарушений еще до начала достоверных клинических и лабораторных признаков других заболеваний.

АФЛ в низких и средних концентрациях выявляются у 30-40% пациентов с системной красной волчанкой (СКВ), что позволяет использовать их в качестве одного из маркеров этого заболевания. Высокий уровень антител к кардиолипину (АКЛ) может быть маркером риска развития вторичного АФЛС на фоне СКВ, хотя никакой корреляции с возрастом, длительностью или клиническими характеристиками заболевания не обнаружено. АКЛ присутствуют в крови пациентов и при других заболеваниях, сопровождающихся васкулитами и васкулитоподобными состояниями, например при синдроме Бехчета и болезни Крона.

АКЛ довольно часто встречаются у клинически здоровых лиц, а также при ряде заболеваний не аутоиммуннной природы (соматических, инфекционных, онкологических). Обычно при инфекциях выявляются АКЛ класса IgM в низких концентрациях, их уровень плавно снижается после выздоровления. Это требует повторных определений АКЛ через 1,5 месяца, что соответствует времени обновления пула иммуноглобулина в сыворотке.

При подозрении на АФЛС необходимо определение АКЛ классов IgM и IgG, так как аутоантитела каждого класса могут присутствовать в крови пациентов независимо друг от друга. Для взаимодействия АФЛ и фосфолипидов, в частности кардиолипина и антител к кардиолипину необходимо участие кофактора β2-гликопротеина I. Этот катионный белок состоит из пяти гомологичных областей примерно по 60 аминокислот каждая. Домены I и V имеют положительный заряд, при нормальном течении беременности и формировании синцитиотрофобласта анионные фосфолипиды представлены на внешней поверхности клеток трофобласта, что приводит к связыванию β2-гликопротеина I через домен V. Этот часток представляется потенциальным местом влияния АФЛ, вызывающих изменение структуры белка и экспозиции доменов I и V на поверхности. В отличии от антител к кардиолипину, антитела к β2-гликопротеину I при инфекционных заболеваниях не выявляются. У 5-10% пациентов с первичным АФЛС выявляются только антитела к β2-гликопротеину I.

β2-гликопротеин I-зависимые АКЛ наряду с волчаночным антикоагулянтом являются основным маркером АФЛС и их присутствие служит лабораторным критерием заболевания.

Титры этих антител обычно максимальны перед развитием тромбоза и несколько снижаются сразу после его возникновения. Увеличение титра β2-гликопротеина I-зависимых АКЛ при развитии клинической картины тромбоза служит основой для постановки диагноза АФЛС. АКЛ в низких и средних титрах отмечаются у 30-40% пациентов с СКВ, что позволяет использовать их в качестве одного из маркеров этого заболевания. Их выявление не коррелирует с возрастом, длительностью заболевания или особыми чертами его течения, включая наличие полиартрита, серозита или васкулита. В то же время наличие высоких титров АКЛ указывает на риск развития вторичного АФЛС на фоне СКВ.

У больных СКВ повышение уровня антител к β2-гликопротеину I класса IgG в крови коррелирует с развитием АФЛС в целом и его основными клиническими проявлениями в отдельности (венозный и артериальный тромбоз, акушерская патология и тромбоцитопения), а также некоторыми дополнительными признаками синдрома (трофические язвы голени, гемолитическая анемия и поражение клапанов сердца). Кроме того, увеличение уровня антител к β2-гликопротеину I класса IgM ассоциируется с привычным невынашиванием беременности. Оба класса антител обнаруживаются у больных СКВ, имеющих в крови повышенный уровень волчаночного антикоагулянта и антител к кардиолипинам.
Механизмы гиперкоагуляции, индуцированной антифосфолипидными антителами.
Нарушения в системе протеина C
Основным механизмом является вмешательство антител к ФЛ в систему естественного антикоагулянта – протеина C. Активированный протеин C инактивирует факторы Va и VIIIa в присутствии кофактора протеина S. Активация протеина C, как и последующая протеин S-зависимая деградация факторов Va и VIIIa, являются фосфолипид-зависимыми процессами. Кроме того, показано, что антитела к аКЛ ингибируют деградацию фактора Vа комплексом протеинов C и S в присутствии фофатидилхолин-фосфатидилсериновых липосом. Поскольку у многих больных с АФС обнаруживаются антитела к фосфатидилэтаноламину, происходит селективное ингибирование активации протеина C и, как следствие этого, увеличивается риск развития тромбозов.
Нарушения в системе β2-гликопротеина I
β2-гликопротеин I относится к одному из физиологических антикоагулянтов, он связывается со многими отрицательно заряженными поверхностями, включая анионные фосфолипидные везикулы, активированные тромбоциты, что, в свою очередь, ингибирует зависимые от фосфолипидов реакции свертывания крови. Поскольку многие антитела к ФЛ реагируют с комплексом анионный фосфолипид- β2-гликопротеин I или с самим β2-гликопротеином I, может происходить блокада этого белка и, как следствие, развитие гиперкоагуляции.
Снижение активности аннексина V
Аннексин V – это Ca2-зависимый фосфолипид-связывающий белок эндотелиальных клеток. Он участвует в гемостазе, связываясь с прокоагулянтными фосфолипидами, исключая их из процесса активации коагулянтного каскада. Антитела к аннексину V могут повышать активность к волчаночному антикоагулянту. Связываясь с аннексином V на поверхности эндотелия и трофобластов, антитела аФЛ снижают их антикоагулянтные свойства и способствуют развитию тромбозов. Этому механизму придается основное значение в развитии тромбоза артерий плаценты, что лежит в основе невынашивания беременности.
Снижение продукции простациклина
Антитела к фосфолипидам ингибируют синтез или затрудняют высвобождение из эндотелиальных клеток простациклина (простагландина I2), являющегося одним из основных дезагрегантов и мощным вазодилататором. Дефицит простациклина при этом приводит к существенному усилению тромбообразования.
Кроме этого, существуют определенные доказательства участия в процессе тромбообразования при АФЛС: подавления ингибитора пути тканевого фактора, активации тромбоцитов и эндотелиальных клеток, индукции тканевого фактора, нарушения фибринолитической системы, индукции апоптоза, влияния антител к ФЛ на сопряженные с тромбозом воспаления и систему комплемента.

Литература


  1. Справочник заведующего КДЛ №3, 2016г.




  1. Справочник заведующего КДЛ №12, 2015г.




  1. А.Л.Берковский и др. Методическое руководство «Диагностика волчаночного антикоагулянта», г. Москва, 2014г.



Похожие:

Краевая клиническая больница iconО коммерческом предложении
Кгбуз «Краевая клиническая больница» просит Вас направить коммерческое предложение на поставку оборудования для оснащения строящегося...

Краевая клиническая больница iconГосударственное бюджетное учреждение здравоохранения приморская краевая клиническая больница №1
Заказчик – Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Приморская краевая больница №1» даёт разъяснение положений документации...

Краевая клиническая больница iconКраевая клиническая больница
Заедующая отделением клинической лабораторной диагностики, к м н. Л. Р. Колесниченко

Краевая клиническая больница iconДокументация об аукционе на размещение Краевым государственным бюджетным...

Краевая клиническая больница iconГ. Пермь 16 октября 2008 г
«Пермская краевая клиническая больница №2 «Институт сердца» в 2006 2007 гг., 9 месяцев 2008 года

Краевая клиническая больница iconКраевая клиническая больница
Нет ни одного лекарства, прием которого не был бы сопряжен с риском. Тщательная оценка рисков и преимуществ лекарств способствует...

Краевая клиническая больница iconГосударственное учреждение здравоохранения краевая клиническая больница
Лекарственные средства (ЛС) могут оказать неблагоприятное действие на плод на любом сроке беременности, что несомненно необходимо...

Краевая клиническая больница iconКраевая клиническая больница
Лямблиоз распространенная кишечная инфекция (протозойная инвазия), вызываемая у человека одноклеточным паразитом лямблией, обитающей...

Краевая клиническая больница iconПраво заключения государственного гражданско-правового договора бюджетного...
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края «Пермская краевая клиническая больница №2 «Институт сердца»

Краевая клиническая больница iconГосударственное учреждение здравоохранения краевая клиническая больница
Взаимодействие лекарственных препаратов — изменение фармакологического эффекта одного или нескольких препаратов при одновременном...

Краевая клиническая больница iconО деятельности гбуз рк «Евпаторийская детская клиническая больница» в 2016 году
Рк «Евпаторийская детская клиническая больница» от 22. 10. 2015г. №01-06/244 «О планировании деятельности гбуз рк «Евпаторийская...

Краевая клиническая больница iconКгбуз «Краевая клиническая больница», именуемое в дальнейшем
Поставщик, в лице директора Гусельникова Михаила Юрьевича, действующего на основании Устава, с другой стороны, заключили настоящий...

Краевая клиническая больница iconКгбуз «Краевая клиническая больница», именуемое в дальнейшем
Поставщик, в лице генерального директора Березовской Ольги Петровны, действующего на основании Устава, с другой стороны, заключили...

Краевая клиническая больница iconКгбуз «Краевая клиническая больница», именуемое в дальнейшем
Рп зао нпк «Катрен» в г. Барнаул Авдеева А. М., действующего на основании доверенности от 01. 01. 2012 г., с другой стороны, заключили...

Краевая клиническая больница iconМинистерство здравоохранения Российской Федерации Ставропольский...
Учебно-методическое пособие предназначено для врачей-реаниматологов, клинических фармакологов, бактериологов и студентов старших...

Краевая клиническая больница icon«Городская клиническая больница №2» (мбуз «гкб№2»)
Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения города Новосибирска «Городская клиническая больница №2»


Руководство, инструкция по применению




При копировании материала укажите ссылку © 2018
контакты
rykovodstvo.ru
Поиск