Коркина М. В. К66 Психиатрия: Учебник для студ мед вузов / М. В. Коркина, Н. Д. Лакосина, А. Е. Личко, И. И. Сергеев. 3-е изд
|
Скачать 8.39 Mb.
|
ПРЕДИСЛОВИЕЗнание основ психиатрии необходимо врачам самых различных специальностей, так как подавляющее число больных первоначально обращается не к психиатрам, а именно к ним. В учебнике наиболее подробно описана та патология, с которой будущие врачи будут встречаться чаще всего: пограничная, или малая, психиатрия (неврозы, расстройства личности и переходные состояния), соматогенные психические нарушения, психические расстройства при общих и мозговых инфекциях, алкогольные расстройства различного уровня, наркомании, токсикомании, олигофрении. В отличие от всех ранее изданных в нашей стране учебников психиатрии в настоящий впервые вошли разделы, характеризующие психические нарушения при стихийных бедствиях и катастрофах, при ожоговой болезни, при СПИДе, значительно шире представлены сведения о психосоматических болезнях, о нервной анорексии и нервной булимии. Литература, посвященная психиатрии, в настоящее время достигла необычайных масштабов. Однако, к сожалению, в ее издании участвуют не только специалисты, но и значительное число лиц, весьма далеких не только от психиатрии, но и от медицины вообще. Именно поэтому у человека непосвященного может сложиться о психиатрии — предмете ее изучения, целях и задачах — самое неправильное, порой превратное представление. Авторы настоящего учебника, поставив перед собой задачу в максимально доступной форме изложить сложнейшие вопросы нарушений психической деятельности человека в разные периоды его жизни, надеются, что более адекватные представления о формах этой патологии и методах лечения больных с психическими расстройствами будут способствовать не только совершенствованию высшего медицинского образования, но и повышению общего культурного уровня будущего врача. Авторы будут признательны за все критические замечания по поводу данного учебника. ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮПосле выхода первого издания учебника «Психиатрия» прошло более шести лет. За эти годы произошли существенные изменения в организации психиатрической помощи, стал активно действовать Закон «О психиатрической помощи», появились новые статьи в УК и ГК РФ, регламентирующие проведение судебно-психиатрической экспертизы, и новое Расписание болезней для проведения военно-врачебной экспертизы. Появилась новая версия Международной классификации болезней (10-й пересмотр). В широкую психиатрическую практику вошли новые психотропные препараты. Все это дало основание авторам подготовить втрое издание учебника, переработанное и дополненное. Ряд глав или их основных разделов написаны заново, например, «Биологическая терапия», «Основы психопрофилактики», «Классификация психических расстройств», главы «Шизофрения», «Психопатии (Расстройства личности)». Эти главы и разделы написаны и переработаны профессором И.И. Сергеевым (заведующим кафедрой психиатрии и медицинской психологии Российского Государственного медицинского университета). В главе «Организация психиатрической помощи» представлена подробная характеристика Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Знание этого закона необходимо врачу любой специальности. Учебник дополнен изложением основных положений проведения экспертизы при психических расстройствах (судебно-психиатрической, военной и экспертизы трудоспособности). Уточнены некоторые характеристики психопатологических синдромов с учетом их трактовки в МКБ-10 В третьей части учебника «Частная психиатрия» авторами соотнесены традиционно выделяемые в отечественной психиатрии клинико-нозологические формы с выделенными в МКБ-10 психическими расстройствами. Из учебника исключены запрещенные к настоящему времени методы терапии психических расстройств и представлены новые лекарственные и другие способы лечения. В учебнике сохраняется описание психопатологических синдромов и психических расстройств в сравнительно-возрастном аспекте, что делает его универсальным, т.е. им могут пользоваться студенты как лечебного, так и педиатрического факультетов. Объем представленной в учебнике информации соответствует программе по психиатрии для студентов медицинских институтов и медицинских факультетов университетов. ВВЕДЕНИЕ В ПСИХИАТРИЮ1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ Психиатрия - медицинская дисциплина, занимающаяся изучением диагностики и лечения, этиологии, патогенеза, распространенности психических болезней и организации психиатрической помощи населению. Психиатрия (греч. psyche — душа, iatreia — лечение) в буквальном переводе означает лечение души. Это не соответствует нашим современным понятиям о психических заболеваниях. Чтобы понять происхождение этого термина, следует обратиться к истории формирования человеческого мировоззрения. В давние времена человек видел окружающие явления и предметы и наделял каждый из них душой Смерть, сон казались первобытному человеку непонятными и необъяснимыми. Считалось, что во сне душа выходит из тела, где-то бродит, видит разные события, участвует в них и это видит человек во сне. Считалось, что будить спящего нельзя, так как душа может не успеть вернуться. В тех случаях, когда душа отлучалась и не возвращалась, человек умирал. Эти воззрения подвергались критике еще в Древней Греции. В тот период делается попытка связать психические переживания и психические заболевания с тем или иным органом человеческого тела. Так, у древних греков органом любви считалась печень и на древних скульптурах бог любви стрелой излука пробивает печень, и только на более поздних изображениях органом любви становится сердце, пронзенное стрелой Амура. Можно думать, что термин «психиатрия» возник именно тогда, когда все живое, и человек в том числе, наделялось душой. Этот термин не соответствует нашим представлениям о психиатрии, и поэтому были попытки заменить его другим. Например, В.М. Бехтерев предлагал название «патологическая рефлексология», В.П. Осипов — «тропопатология» (от греч. tropos — образ действия, направление), А.И. Юшенко — «персонопатология». Эти названия не нашли последователей, и остался термин «психиатрия», утративший свой первоначальный смысл. Психиатрия — это медицинская специальность, являющаяся частью клинической медицины. Для изучения психических заболевании наряду с основными методами клинической медицины (осмотр, пальпация и аускультация) используются основные приемы для выявления и оценки психического состояния — наблюдение за больным и беседа с ним. При наблюдении за больным можно обнаружить своеобразие его поступков и поведения, которые обусловлены психическими нарушениями. Например, больной может затыкать уши или нос при слуховых или обонятельных галлюцинациях. При обонятельных галлюцинациях больные могут заклеивать окна, вентиляционные отверстия, чтобы газ, который якобы пускают соседи, не проникал в квартиру. Больные могут совершать непонятные окружающим движения, являющиеся ритуалами и освобождающие их от навязчивых страхов: идя по улице, они стремятся перешагивать через трещины на асфальте, «чтобы не случилось беды», или бесконечно моют руки при страхе загрязнения, ездят определенным маршрутом, пересаживаются из одного вида транспорта в другой, спасаясь от «преследователей». При беседе больной может сообщить врачу о своих переживаниях, опасениях, страхах, плохом настроении, объяснить неправильное поведение, высказать неадекватные ситуации суждения и бредовые переживания. Большое значение для оценки состояния больного имеют сведения о его прошлой жизни, отношение к происходящим событиям, взаимоотношения с окружающими. Часто при этом выявляются болезненные трактовки событий и явлений, и тогда речь идет не столько об анамнезе, сколько о психическом состоянии больного. Для оценки психического состояния существенную роль играют данные объективного анамнеза, сведения, полученные от родственников больных и окружающих лиц. Врачам иногда приходится встречаться с отрицанием болезни не только самим больным (анозогнозия), но и его близкими родственниками. Это наиболее часто наблюдается именно при таких психических заболеваниях, как эпилепсия, олигофрения, шизофрения. Известны случаи, когда родители больного, достаточно образованные люди и даже врачи, как бы не видят явных признаков болезни. Некоторые из них, несмотря на отрицание факта болезни, соглашаются на проведение необходимой терапии. В этих случаях врач обязан проявлять максимальную гибкость и такт и, исходя из интересов больного, проводить лечение, не уточняя диагноза, не настаивая на нем, не убеждая ни в чем родственников. Большие трудности возникают в тех случаях, когда родственники, отрицая болезнь, отказываются от проведения необходимого лечения, что приводит к утяжелению симптоматики и переходу заболевания в хроническое течение. Особенностью психических заболевании является длительность их течения. Если соматическое заболевание часто является эпизодом в жизни больного, то психические болезни продолжаются годы, а иногда и всю жизнь. В связи с этим возникают социальные проблемы: трудоустройство больного, перенесшего приступ болезни, улучшен нежилищных условии и нормализация семейных отношений, взаимоотношения с окружающими его людьми и т.д. В процессе оценки психического заболевания и его последствий большую роль играет личность больного, уровень зрелости личности, ее сформировавшиеся характерологические особенности. Роль личности наиболее отчетливо выявляется при психогенных заболеваниях, именно особенностями личности обусловлены, как правило, клинические варианты неврозов. П.Б. Ганнушкин писал, что в процессе врачебного образования психиатрия занимает особое место. Первым этапом или фундаментом всего здания медицинскою образования являются биологические основы медицины, вторым этапом служит клиническая медицина, клиника вообще. Этот этап П.Б. Ганнушкин сравнивал с жилыми этажами здания. Здесь молодой медик сталкивается с живым человеком, с его страданиями. По мере прохождения второго этапа, по мере расширения клинического кругозора открываются новые стороны дела, новые точки зрения, которые и составляют последнее звено врачебного образования. Этот последний этап, по мнению П.Б. Ганнушкина, можно сравнить с куполом храма, с последним этажом высокого здания, откуда видна перспектива, возникает возможность синтезировать полученные знания, сочетать в оценке состояния больного роль индивидуальною и социального в развитии болезней и прежде всего психических. В процессе развития психиатрии происходила дифференциация ее разделов и как самостоятельные выделились детская и подростковая психиатрия, гериатрическая, судебная, военная психиатрия, наркология, психотерапия, которые, основываясь на общих психиатрических знаниях, развивают свое направление в науке и практической деятельности. Психиатрия является клинической медицинской дисциплиной, между соматическими заболеваниями и психическими нарушениями имеются тесные связи. Любая соматическая болезнь оказывает влияние на личность больного и его психическую деятельность. Иными словами, психические нарушения при соматических заболеваниях складываются из психических соматогенных расстройств и реакций личности на болезнь. Выраженность их при разных заболеваниях неоднозначна. Так, при сосудистых заболеваниях: гипертонической болезни, атеросклерозе, эндокринных заболеваниях — решающая роль принадлежит соматогенному фактору. При заболеваниях, в результате которых наблюдаются дефекты лица, обезображивающие рубцы, обычно более выражены реакции личности. Реакции личности на болезнь зависят от многих факторов: 1) характера заболевания, остроты его и темпа развития; 2) представления об этом заболевании у самого больного; 3) характера лечения и психотерапевтической обстановки; 4) личности больного; 5) отношения к болезни родственников и сослуживцев, т.е. общественного резонанса, который вызывает это заболевание. Л.Л. Рохлин выделял следующие варианты реакций личности на болезнь: астенодепрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический. На реакцию личности на болезнь оказывают влияние характер диагноза, изменение физической полноценности и внешности, положения в семье и обществе, жизненные ограничения и лишения, связанные с болезнью, необходимость лечения (стационарного и амбулаторного), операции. Психические нарушения, обусловленные соматическими заболеваниями, давно привлекали внимание. К. Шнейдер предложил термин «соматически обусловленные психозы». Для установления такого диагноза необходимы следующие условия: 1) наличие отчетливой симптоматики соматического заболевания; 2) наличие очевидной связи по времени между соматическими и психическими расстройствами; 3) параллелизм течения психических и соматических расстройств; 4) наличие «экзогенной» или органической симптоматики. Все психические болезни, в том числе и психические расстройства, соматогенно обусловленные, могут носить психотический, невротический и психопатический характер. По-видимому, правильнее говорить не о характере психических расстройств, а об уровне психических нарушений. Под психотическим уровнем психических нарушений принято понимать такое состояние, при котором больной неадекватно оценивает себя, окружающую обстановку, отношение внешних событий к нему и к его ситуации, сопровождающееся нарушением психических реакций, поведения и дезорганизацией психики. Между психотическим уровнем нарушений психической деятельности и психозом часто ставится знак равенства. Под психозом принято понимать болезненное расстройство психики, проявляющееся целиком или преимущественно неадекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психической деятельности, обычно с возникновением не свойственных нормальной психике явлений (галлюцинации, бред, психомоторные и аффективные расстройства). Невротический уровень расстройств психической деятельности не сопровождается изменением отношения к происходящим событиям, характеризуется сохранением правильной оценки собственного состояния как болезненного, правильным поведением и наличием расстройств в сфере вегетативных, сенсомоторных и аффективных проявлений. А.А. Портнов дал определение этих расстройств как нарушение непроизвольной адаптации. Психопатический уровень психических нарушений характеризуется стойкой дисгармонией личности, выражающейся в нарушении адаптации к окружающей среде из-за чрезмерной эффективности и аффективной оценки окружающего. Психопатический уровень психических нарушений может существовать у больного всю жизнь или возникать в связи с перенесенными заболеваниями, при аномалиях развития личности. Выраженные психотические расстройства (психозы) встречаются значительно реже непсихотических. Исследования свидетельствуют, что на психозы приходится только около 20% всех психических расстройств. Часто психические нарушения в начале болезни проявляются вегетативными и соматическими симптомами, в связи с чем больные обращаются в первую очередь к врачам общей практики. Хорошо известно, что психические травмы неблагоприятно влияют на течение соматических заболеваний, под влиянием неприятных переживаний нарушается сон, ухудшается аппетит, понижается активность и сопротивляемость организма болезни. Однако в периоды эмоционального подъема наблюдается обычно уменьшение случаев соматических болезней, например под влиянием патриотических чувств во время Великой Отечественной войны. На начальных этапах развития психических заболеваний часто соматические расстройства более выражены, чем психические нарушения. 1. У студентки медицинского училища появились жалобы на сердцебиение, подъемы артериального давления. Терапевты никакой патологии не находили, считая эти расстройства возрастными и функциональными. Затем у нее исчезли менструации, при обращении к гинекологу патологии не выявлено. Она стала быстро полнеть, но и эндокринолог не обнаружил никаких нарушений. Никто не обратил внимание на пониженное настроение, двигательную заторможенность и ухудшение успеваемости Снижение успеваемости связывали с обеспокоенностью ее по поводу соматического состояния. Только после того, как она пыталась совершить суицидальную попытку, она была проконсультирована психиатром и стало ясно, что у нее депрессивное состояние. 2. Врач 51 года после отпуска на юге стал жаловаться на боли за грудиной и плохое самочувствие. С подозрением на инфаркт миокарда был стационирован в терапевтическое отделение больницы, где работает. Обследование не обнаружило сердечной патологии, его коллеги заходили к нему, уверяли, что все в порядке, а он чувствовал себя все хуже и хуже. У него появилась мысль, что его считают симулянтом, предателем, думают, что он не хочет работать, специально жалуется на боли в сердце, а сердце у него, как считают врачи, здоровое. Особенно тягостные состояния были по утрам. Однажды утром больной прошел к себе в отделение, взял в операционной скальпель и пытался покончить жизнь самоубийством. Психиатр выяснил, что депрессия у больного возникла второй раз, она сопровождалась всеми признаками депрессивного состояния: тоской, двигательной заторможенностью, снижением интеллектуальной активности, замедлением мыслительной деятельности, потерей веса и др. 3. Родители обратились к врачу с жалобами на рвоту у ребенка, возникающую во время сеанса кино. Исследовали желудок, печень, затем ребенка обследовал невропатолог, но никакой патологии обнаружено не было. При расспросе удалось выяснить, что первый раз рвота возникла после того, как в фойе кинотеатра отец дал ребенку плитку шоколада, пирожное, мороженое, яблоко и конфеты. Во время сеанса у ребенка возникла рвота, и с тех пор по механизму условного рефлекса у него в кинотеатре бывает рвота. К врачам общей практики чаще обращаются не только больные с начальными проявлениями психических заболеваний, но и больные с непсихотическими формами, при которых могут преобладать вегетативные расстройства. В отличие от психотических расстройств В.А. Гиляровский предпочитал всю группу непсихотических расстройств называть пограничной, а П.Б. Ганнушкин — малой психиатрией. В.А. Гиляровский считал, что расстройства при пограничной психиатрии находятся на грани между психической болезнью и психическим здоровьем или между психической и соматической болезнью. О.В. Кербиков писал, что не существует четких границ между формами пограничной психиатрии, неврозами и психопатиями, между ними имеется много переходных и смешанных состояний. Нет четких границ и между другими группами психических расстройств и пограничными. Это создает большие диагностические трудности для врачей общей практики, которые должны распознать психическое нарушение, оценить его и принять соответствующее решение по оказанию помощи больному. 2. АКТУАЛЬНОСТЬ ПСИХИАТРИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ Любой врач, в какой бы области медицины он ни работал, какую бы специальность ни избрал, непременно должен исходить из того, что имеет дело прежде всего с живым человеком, личностью со всеми ее индивидуальными особенностями. В наиболее целостном понимании больного врачу помогут знания по психиатрии, в особенности пограничной. Знание психиатрии необходимо каждому врачу: подавляющее число психически больных в первую очередь обращаются не к психиатрам, а к представителям другой медицинской специальности, причем часто проходит весьма значительный период времени, прежде чем такой больной попадает под наблюдение психиатра. Особенно часто врач общего профиля имеет дело с лицами, страдающими неврозами и психопатиями — «малыми» формами психических отклонений, которыми и занимается «малая», или пограничная, психиатрия. Пограничная психиатрия, отмечал видный советский психиатр О.В. Кербиков, это как раз та область, в которой наиболее необходим контакт психиатра с врачами общего профиля, находящимися, можно сказать, на переднем крае охраны психического здоровья населения. Знание психиатрии в целом и пограничной в особенности поможет врачу избежать неправильного обращения с больным, свято следовать наказу, с которым обращался к коллегам еще Гиппократ: «Не вреди». Неправильное обращение с больным, что может выразиться не только в пугающих больного словах, но в мимике и жестах, способно вызвать так называемую ятрогению (о чем в учебнике будет написано подробно) — болезнь, невольно вызванную врачом. При этом самое опасное заключается в том, что врач не сможет сделать выводы из своих ошибок, ибо «больной, которому врач причинил своим неправильным поведением вред, никогда больше к нему не обратится» (Бумке О.). Врач не только должен вести себя правильно сам, но и следить за поведением сестры, обучать ее, так как болезнь может вызвать и медицинская сестра (сорророгения), не соблюдавшая правил деонтологии. Чтобы избежать ненужного травмирования больного, врач должен уяснить себе, как его пациент относится к своей болезни, какова его реакция на нее (то, что называется внутренней картиной болезни). Врачи общей практики нередко первыми встречаются и с психозами в их самой начальной стадии, когда болезненные проявления еще не очень выражены, не слишком заметны. С начальными проявлениями может столкнуться врач любого профиля, особенно если начальная психопатология внешне напоминает какое-то соматическое заболевание. Более того, иногда и выраженные психические нарушения «стимулируют» то или иное соматическое заболевание, что может касаться, в частности, разнообразной ипохондрической симптоматики (когда больной твердо «убежден», что у него рак, сифилис, какой-то безобразящий его физический недостаток, и категорически требует соответствующего специального или хирургического лечения), истерических расстройств (истерическая слепота, глухота, параличи и т.д.), скрытой (соматизированной, ларвированной) депрессии, протекающей под маской соматического заболевания, и др. Любой, но гораздо чаще общего профиля, врач может попасть в ситуацию, когда требуется оказание ургентной (неотложной) психиатрической помощи: купировать состояние острого психомоторного возбуждения (например, у больного с белой горячкой), сделать все необходимое при возникновении эпилептического статуса, при попытках к самоубийству и т.д. Врачи общего профиля, так же как и каждый из представителей какой-то другой медицинской специальности, должны уметь подойти к психически больному, войти с ним в контакт для его соматического обследования (неврологического, хирургического, офтальмологического или любого другого), которое может быть необходимо для больного как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. В первую очередь это касается общетерапевтического обследования, которому должен подвергнуться каждый вновь поступающий психически больной; делать это необходимо и в дальнейшей динамике заболевания. Врачи всех профилей должны хорошо знать и соматогенные психические нарушения, возникающие в связи с патологией внутренних органов и систем, их начальные проявления, динамику, возможные опасные последствия (внезапное резкое возбуждение, попытки выпрыгнуть из окна и т.д.). Каждый врач должен также знать, что, помимо соматогенной психической патологии, существуют и психосоматические расстройства — соматические заболевания, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов. Достаточные представления о взаимовлиянии психических и соматических заболеваний несомненно будут способствовать не только точной диагностике, но и проведению наиболее адекватного лечения. Наконец, врач должен обладать достаточными знаниями, чтобы бороться с разного рода вредными суевериями, деятельностью шарлатанов от медицины, самозванных «целителей», часто приносящих большой вред больному, вплоть до возникновения тяжелых психических расстройств. В этом ему во многом поможет знание психиатрии. |
Похожие:
 |
Практический курс английского языка: 4 курс: Учеб для студ пед вузов / Под ред Учеб для студ пед вузов / Под ред. В. Д. Аракина. 4-е изд., перераб и доп. М.: Гуманит изд центра владос, 2001. 336 стр.: ил. Uisbn... |
|
Крылова Г. Д. К85 Основы стандартизации, сертификации, метрологии:... К85 Основы стандартизации, сертификации, метрологии: Учебник для вузов. — 2-е изд., перераб и доп. — М.: Юнити-дана, 1999. 711 с.... |
|
Бюллетень новых поступлений за ноябрь года Владимир, нб влгу общественные... Социология: учебник для вузов/ Ю. Г. Волков; под ред. В. И. Добренькова. 4-е изд Москва: Дашков и К; Ростов-на-Дону: Наука Спектр,... |
|
Виханский О. С. Стратегическое управление: Учебник. 2-е изд., перераб и доп Учебник предназначен для студентов вузов, слушателей бизнес-школ. Будет полезен руководителям организаций |
|
Карпенков С. Х. К26 Концепции современного естествознания: Учебник для вузов К26 Концепции современного естествознания: Учебник для вузов. – М.: Академический Проект, 2000. Изд. 2-е, испр и доп. – 639 с |
|
Новиков В. С., Олянюк П. В. Основы радионавигации: Учеб для вузов.... Олянюк П. В., Астафьев Г. П., Грачев В. В. Радионавигационные устройства и системы гражданской навигации: Учебник для вузов. – М.;... |
|
Учебник для студентов высших учебных заведений Новая история стран Азии и Африки. Xvi—xix вв. Н72 учебник для студ высш учеб заведений / [A. M. Родригес и др.]; под ред. A. M.... |
|
Курс Фармакогнозии Рекомендуемая студентам 5 курса мфсз обязательная... Муравьева Д. А., Самылина И. А., Яковлев Г. П. Фармакогнозия: Учебник для фармацевтических вузов. 4 изд. М.: Медицина, 2002. Примечание.... |
 |
Список литературы по «Основам доказательной медицины» Петров В. И. Медицина, основанная на доказательствах [Текст] : учеб пособие для студ мед вузов и последиплом образования врачей /... |
|
Философия К 856 Философия : учебник для студентов технических вузов / В. В. Крюков. – 3-е изд., авторизованное, испр и доп. – Новосибирск:... |
|
Философия К 856 Философия : учебник для студентов технических вузов / В. В. Крюков. – 3-е изд., авторизованное, испр и доп. – Новосибирск:... |
|
Учебник составлен с использованием последних руководящих документов.... Медицинское обеспечение в чрезвычайных ситуациях: Учебник для медицинских вузов / Под ред. П. И. Сидорова. – М.: Гэотар-мед, 2006.... |
|
Учебник для студентов медицинских вузов Учебник содержит тестовый контроль знаний по психотерапии и список рекомендуемой литературы. Для студентов медицинских вузов и врачей... |
|
Кравченко А. И. К 78 Социология: Учебник для студентов вузов К 78 Социология: Учебник для студентов вузов.— М.: “Академический Проект”, Издательская корпорация “Лотос”, 1999. 382с |
|
Педагогика Сурдопедагогика : учебник для студ высш пед учеб. С90 заведений / [И. Г. Багрова и др.]; под ред. Е. Г. Речиц-кой. — М. Гуманитар,... |
|
Практикум по возрастной психологии удк 159. 922. 6(076. 58) Ббк 88. 4я73 А16 Абрамова Г. С А16 Практикум по возрастной психологии: Учеб пособие для студ вузов. — 2-е изд., стереотип. — М |