Глава 5. СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Общим для этой группы расстройств (F45) является появление на фоне психосоциального стресса соматических жалоб при отсутствии морфологических изменений соответствующих органов. В соответствии с Глоссарием ВОЗ – это расстройство чувствительности, функций или поведения, не связанное с соматическими расстройствами, не опосредуемое вегетативной нервной системой и ограничивающееся вовлечением отдельных систем или частей тела, а также тесно связанное по времени возникновения со стрессовыми событиями или проблемами. Основным признаком является многократное предъявление соматических симптомов, сочетающееся с настойчивыми просьбами о медицинском обследовании, несмотря на повторные отрицательные результаты и уверения врачей об отсутствии физической основы симптомов.

Расстройства имеют большое значение для финансовой политики здравоохранения, поскольку эти пациенты составляют до 25% всех больных общесоматической практики, поглощая около 20% всех средств, расходуемых на здравоохранение (Попов Ю.В., Вид, В.Д., 1997). На каждого из этих больных тратится в несколько раз больше времени по сравнению с истинными соматическими больными, 22% лиц с жалобами психосоматического характера отнимают до 50% рабочего времени врачей (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

По данным П.И. Сидорова, А.Г. Соловьева, И.А. Новиковой (2006) проявляется тендунция к росту соматоформных расстройств. Так, их число за несколько десятилетий увеличилось с 2 - 6% до 30%, а по данным некоторых авторов - до 70%.

Соматоформные расстройства имеют многофакторный генез. Выделяют основные этиологические группы факторов:

Конституционально-типологические особенности центральной нервной системы и личностно-акцентуационные особенности.
Психоэмоциональные, или психогенные факторы.
Органические факторы.

В Научном центре РАМН (Смулевич А.Б. и соавт., 1992) разработана психопатологическая модель соматоформных расстройств, согласно которой «нарушения, имитирующие телесную патологию, представляют собой парные психопатологические образования, соответствующие поражению двух уровней организации психической деятельности: ауто- и соматопсихического. Используемый авторами методологический подход предполагает, что симптомы рассматриваются не как иерархически подчиненные в синдроме клинические элементы, а как исходно независимые равнозначные признаки.

Соматоформные расстройства (F45) включают в себя:

F45.0 – Соматизированное расстройство

F45.1 – Недифференцированное соматоформное расстройство

F45.2 – Ипохондрическое расстройство

F45.3 – Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы

F45.4 – Устойчивое соматоформное болевое расстройство

F45.8 – Другие соматоформные расстройства

F45.9 – Соматоформное расстройство неуточненное.
5.1 Соматизированные расстройства

Под соматизированными психическими расстройствами (F45.0) в МКБ-10 подразумеваются многочисленные рекуррентные и часто изменяющиеся соматические симптомы, существующие в течение, по меньшей мере, двух лет при отсутствии выявляемой органической основы. Как отмечается в Лексиконе психиатрии ВОЗ у большинства пациентов за плечами долгая и непростая история обращений, как за первичной, так и специализированной медицинской помощью, в результате которых могло быть выполнено большое количество безрезультативных обследований и инструментальных исследований. Обнаруживаемые симптомы могут относиться к любому органу или системе тела. Течение расстройства хроническое, флюктуирующее и часто сочетается со стойкими нарушениями социального, межличностного и внутрисемейного поведения.

Соматизированное расстройство встречается чаще у женщин – 1-2% популяции. Начало заболевания относится к молодому возрасту (до 30 лет). Предрасполагающими факторами являются низкие уровни образования и материального благополучия.

Из этиологических факторов обращает на себя внимание генетическая предрасположенность. У этих больных выявляются характерные когнитивные нарушения, ответственные за искажение восприятия и оценки сомато-сенсорной информации.
§ 5.1.1 Клиника и диагностика соматизированных расстройств

Наиболее частыми симптомами соматизированного расстройства являются тошнота, рвота (вне беременности), трудности при глотании, боли в конечностях, одышка, не связанная с нагрузкой, осложнения при беременности и месячных. Соматические проявления сочетаются с эмоциональной неустойчивостью, импульсивностью, тревогой и депрессией. Часто имею место суицидальные мысли и злоупотребление психоактивными веществами. Отмечается высокая коморбидность с шизофренией, аффективными, тревожными и обсессивно-компульсивными расстройствами. Обращают на себя внимание истероидные и ананкастные личностные черты. Жалобы больных расплывчаты, неточны и несогласованны во времени, несмотря на излишнюю детализированность. К врачам эти пациенты недоверчивы и склонны к манипулированию. В анамнезе обычны многочисленные госпитализации в соматические стационары. Течение хроническое с ундулирующим течением и редкими ремиссиями.

Для диагностики соматизированного расстройства состояние должно соответствовать следующим критериям.

в течение не менее двух лет стойкие жалобы на множественные и меняющиеся соматические симптомы в отсутствие каких-либо соматических заболеваний, которые могли бы эти симптомы объяснить. Выявляемая соматическая патология не объясняет тяжести, размаха, многообразия и длительности соматических проявлений или связанной с ними социальной дезадаптации. При наличии вегетативных симптомов они не являются главным признаком нарушения, т.е. не являются стойкими и мучительными;
постоянная озабоченность в связи с симптомом ведет к затяжному страданию и многократным (3 раза и более) консультациям и обследованию в поликлинической службе и у специалистов. При недоступности консультативной помощи по каким-либо причинам происходит постоянное самолечение или многократные обращения к представителям парамедицины;
упорный отказ принять медицинское заключение об отсутствии достаточных соматических причин имеющихся соматических симптомов или лишь кратковременное согласие с ним (до нескольких недель);
наличие не менее 6 симптомов из, по меньшей мере, двух различных групп.

А. Желудочно-кишечные симптомы – а) боли в области живота, б) тошнота, в) чувство тяжести в животе, переполнения, вздутия, г) дурной привкус во рту или необычно обложенный язык, д) рвота или регургитация пищи, е) частый понос или жидкие выделения из anus.

Б. Сердечно-сосудистые симптомы – ж) одышка без нагрузки, з) боли в грудной клетке.

В. Мочеполовые симптомы – и) дизурия или учащенное мочеиспускание, к) неприятные ощущения в гениталиях или вокруг них, л) необычные или слишком обильные влагалищные выделения.

Г. Кожные и болевые симптомы – м) появление пятен или изменение цвета кожи, н) боли в конечностях или суставах, о) неприятное онемение или парэстезии;

5) исключены синдромы из группы шизофренных, аффективных и тревожных заболеваний.

Дифференциальный диагноз требует тщательности в изучении симптоматики. Необходимо исключить не только психические расстройства, указанные в п. 5, но и соматические заболевания, начинающиеся с неспецифических и транзиторных проявлений: рассеянный склероз, волчанка, хронические системные инфекции, гиперпаратиреоидия и т.п.

F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство

Эта диагностическая категория должна использоваться в случаях, когда больной упорно предъявляет множественные и разнообразные соматические жалобы, но при этом полная и типичная картина соматизированного расстройства не складывается.

§ 5.1.2 Лечение соматизированного расстройства

Установление доверительных отношений с пациентом. Комплаенс.
Эклектичная модель психотерапии для интеграции личности, улучшению вербализации, избавление от вторичной выгоды болезни.
Социотерапия и семейная психотерапия – рассмотрение проблематики в социальном окружении больного.
Биологическая терапия:

А) тревожно-депрессивные переживания – антидепрессанты седативного профиля (миансерин, нормазидол, коаксил);

Б) соматизированная тревога – анксиолитики (адаптол, афабазол, феназепам, ксанакс, ноофен);

В) дисфорическая депрессия – обратимые ингибиторы МАО и СИОЗС (нормазидол, бефол, моклобемид).
5.2 Ипохондрическое расстройство (F45.2)

§ 5.2.1 Клиника и диагностика ипохондрического расстройства

Основной признак – стойкая озабоченность возможностью наличия тяжелого соматического заболевания с прогрессирующим течением. Больной постоянно предъявляет соматические жалобы или выраженное беспокойство по поводу своего соматического состояния. Вполне нормальные или совершенно заурядные, обычные ощущения и явления часто истолковываются им как патологические и неприятные, причем внимание обычно фокусируется на одно-двух органах или системах организма. Во многих случаях присутствуют выраженные коморбидные депрессия и тревога, и может быть оправданным установление двойного диагноза. Включаются: дисморфофобия (небредовая форма); ипохондрический невроз; ипохондрия; нозофобия; телесное дисморфическое расстройство.

Исследовательские диагностические критерии (ИДК-10)

А. Присутствует любое из следующих проявлений:

1) упорная убежденность – по меньшей мере, шестимесячной давности – в наличии одного или двух (но не более) серьезных соматических заболеваний (причем хотя бы один из предполагаемых диагнозов конкретно назван самим пациентом);

2) постоянная озабоченность предполагаемым уродством или деформацией (телесное дисморфическое расстройство)

Б. Озабоченность, связанная с вышеописанной убежденностью в наличии болезни и с соответствующими симптомами, вызывает постоянный дискомфорт или препятствует нормальному функционированию в повседневной жизни, вынуждая пациента искать медицинской помощи или добиваться проведения обследований (либо обращаться к местным целителям).

В. Больной упорно отказывается принять заверения врачей об отсутствии адекватной физической причины соматических симптомов или каких-либо анатомических аномалий.

Г. Критерий исключения: симптомы наблюдаются не только на фоне шизофрении либо родственных ей расстройств (F20-F29, F22) или каких-либо аффективных расстройств.F30-F39.

Заболеваемость в популяции неизвестна, в общемедицинской практике больные составляют 3-14% всех пациентов. Отмечается незначительное преобладание мужчин.

Предикторами хорошего прогноза является острое начало, молодой возраст, тревожно-депрессивные черты в структуре синдрома и отсутствие сопутствующей патологии личности.

Дифференциальный диагноз: в отличие от ипохондрического бреда при шизофрении и органических психозах, ипохондрическая убежденность является менее стойкой, а симптоматические образования – менее вычурными.
§ 5.2.2 Лечение ипохондрического расстройства

В основе психодинамической модели заболевания лежит действие механизмов психологической защиты, подавляющих агрессивные побуждения к другим и трансформирующих в собственные соматические симптомы. Они обычно считают, что разочарованы, обижены, покинуты, нелюбимы окружающими. Симптом становится жалобой на них, символически излагаемой врачу.

1) Групповая психотерапия, обеспечивающая социальное взаимодействие и поддержку.

2) Биологическая терапия: комбинация антидепрессантов с мягкими антипсихотическими средствами (амитриптилин/миансерин/пиразидол + пимозид/рисполепт); малые дозы сульпирида (150 мг/сут); амисульприд (до 200 мг/сут).

3) Дополнительно фитопрепараты и гомеопатические средства в соответствии с лекарственными патогенезами.
5.3 Соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3)

§5.3.1 Клиника и диагностика соматоформной вегетативной дисфункции

Широкую группу вегето-невротических расстройств характеризует субъективное отнесение больным жалоб к какой-либо системе или отдельному органу. В соответствии с Лексиконом ВОЗ симптомы предъявляются пациентом как проявления соматической патологии системы или органа, преимущественно или полностью иннервируемого вегетативной нервной системой и находящегося под его контролем, как, например, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной или мочеполовой систем. Жалобы могут основываться на таких объективных признаках возбуждения вегетативной нервной системы, как сердцебиение, потливость, покраснение лица, тремор, а также проявления страха и дистресса по поводу вероятности наличия соматического заболевания, либо жалобы могут носить неспецифический и переменный характер, примерами могут служить мигрирующие боли, ощущения жжения, тяжести, сжатости, раздутости или растянутости, которые пациент может относить к определенному органу или системе.

Исследовательские диагностические критерии (ИДК-10)

А. Присутствуют симптомы вегетативного возбуждения, которые пациент приписывает соматическому расстройству в одной или нескольких из следующих систем (или органов):

1) сердце и сердечно-сосудистая система;

2) верхние отделы желудочно-кишечного тракта (пищевод и желудок);

3) нижний отдел желудочно-кишечного тракта;

4) дыхательная система;

5) мочеполовая система.

Б. Предъявляются жалобы на два или более из следующих вегетативных симптомов:

1) сердцебиение;

2) потливость (холодный или горячий пот);

3) сухость во рту;

4) покраснение лица;

5) дискомфорт в эпигастральной области или жжение в желудке.

В. Присутствует один или более из следующих симптомов:

1) боли в груди или ощущение дискомфорта в перикардиальной области;

2) одышка или гипервентиляция;

3) сильная утомляемость после легкой нагрузки;

4) аэрофагия, икота или ощущение жжения в груди либо в эпигастральной области;

5) жалобы на усиленную перистальтику кишечника;

6) повышенная частота мочеиспускания или дизурия;

7) ощущение тяжести, раздувания или растяжения, приписываемые тому или иному органу или системе.

Г. Отсутствуют объективные признаки нарушения структуры либо функции органов или систем, вызывающих беспокойство у больного.

Д. Наиболее часто используемый критерий исключения. Симптомы возникают не только при наличии фобических расстройств (F40.0-F40.3) или панического расстройства (F41.0).

Пятый знак может использоваться для классификации отдельных расстройств этой рубрики на подгруппы в зависимости от того, какие органы и системы рассматриваются пациентом как источник симптомов:

F45.30 – сердце и сердечно-сосудистая система; включаются: кардионевроз, нейроциркуляторная дистония, синдром д'Акосты.

F45.31 – верхний отдел ЖКТ; включаются психогенные аэрофагия и икота, невроз желудка.

F45.32 – нижний отдел ЖКТ; включаются: синдром раздраженной толстой кишки, психогенный понос, метеоризм;

F45.33 – дыхательная система; включается гипервентиляция;

F45.34 – мочеполовая система; включается: психогенные повышения частоты мочеиспускания и дизурия;

F45.38 – другие органы или системы.
§5.3.2 Органные неврозы

Соматоформная вегетативная дисфункция сопряжена с проблемой органных неврозов. В настоящее время термин «органный невроз» используется с известной условностью, так как предполагается нарушение психики в целом. Психопатологические проявления таких неврозов чаще всего представлены сочетанием конверсионных и соматизированных симптомокомлексов с фобиями ипохондрического содержания (Смулевич А.Б., 1992 и др.). По мнению П.И. Сидорова и соавт (2007) органные неврозы является самостоятельной группой в ряду психосоматических заболеваний. Психосоматические соотношения при органных неврозах представлены в рамках континуума, на одном полюсе которого располагается психическая патология, а на другом – соматические нарушения, амплифицируемые функциональными расстройствами. Центральное звено континуума формируют собственно органный невроз (функциональное расстройство), с одной стороны, маскирующие, оттесняющие на уровень факультативных симптомов психопатологические расстройства, с другой – дублирующие (в виде клише) симптомокомплексы соматического заболевания. По данным И.С. Иванова (2002), коморбидная органным неврозам психическая патология, включает личностные (8%), тревожно-фобические (56,5%), аффективные (27,8%) и эндогенно-процессуальные (7,7%) расстройства. Коморбидная органным неврозам соматическая патология совпадает в своих проявлениях с топической проекцией органного невроза и представлена как актуальными заболеваниями внутренних органов (64%), так и морфологическими врожденными или приобретенными органическими аномалиями (28%) субклинического уровня.

Органные неврозы клинически гетерогенны и представлены группой самостоятельных заболеваний с собственной топической проекцией (бронхолегочная, сердечно-сосудистая и пишеварительная системы), дифференцирующихся по структуре психосоматических соотношений (свойственной каждому из органных неврозов психической и соматической патологии); своими закономерностями динамики; клиническим и социальным прогнозом.

К наиболее благоприятным вариантам относятся органные неврозы с кардиореспираторными функциональными нарушениями (кардионевроз, синдром д'Акосты, гипервентиляционный синдром и др.) Проявления кардионевроза, по данным разных авторов, регистрируется у каждого десятого пациента, обращающегося за консультацией к кардиологу, и являются основной причиной гипердиагностики заболеваний сердца в общесоматической практике. Кардионеврозом страдает до 1,3 из 100 пациентов многопрофильного стационара. По данным А.Б. Смулевича и соавт. (1999) среди контингента больных многопрофильной больницы частота рассматриваемой формы органного невроза составляет 1,6 на 100 пациентов.

Клиническая картина кардионевроза определяется транзиторными функциональными кардиореспираторными нарушениями, проявляющимися кардиалгиями, изменениями ритма сердечных сокращений (синусовая тахикардия, экстрасистолии, ощущение усиленного сердцебиения) и дыхательных движений (учащенное, аритмичное и/или углубленное дыхание, нередко сопровождающееся ощущением удушья или неполноты вдоха). В подавляющем большинстве случаев коморбидные тревожно-фобические расстройства ограничиваются паническими атаками, агорафобией и кардиофобиями.

Органные неврозы с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта – синдром «раздраженного желудка», «раздраженной толстой кишки» наблюдаются, по данным эпидемиологических исследований, у 13-52% больных, обращающихся за консультацией к гастроэнтерологу. Распространенность рассматриваемой формы органных неврозов в населении достигает 32%. Такими расстройствами страдают 0,22-0,33 из 100 больных многопрофильного стационара.

К функциональным нарушениям со стороны желудка относятся изжога, алгии и ощущение распирания и/или переполнения, тошнота, рвота, отрыжка. В отличие от кардионевроза тревожно-фобическая симптоматика представлена более тяжелыми проявлениями – признаками генерализованного тревожного расстройства. Частота коморбидных функциональных нарушений желудка и генерализованного тревожного расстройства достигает 75%.

При функциональных нарушениях со стороны кишечника нарастает удельный вес признаков социальной фобии (до 29%) вплоть до формирования явлений дисморфомании: страх недержения кишечных газов с несистематизированными идеями отношения. При этом панические атаки и агорафобия встречается значительно реже, чем при кардионеврозе.

Органные неврозы с функциональными нарушениями мочеполовой системы выявляются в 15% случаев установления диагноза «цистит». Распространенность такой формы органных неврозов среди пациентов многопрофильного стационара достигает 0,11%.

Клиническая картина невроза мочевого пузыря определяется цисталгиями и функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря – частыми позывами на мочеиспускание с небольшим количеством выделяемой мочи. Как и в случае синдрома «раздраженной толстой кишки», характерно сочетание функциональных нарушений с наиболее тяжелыми проявлениями тревожно-фобической симптоматики – страхом недержания мочи с сенситивными идеями отношения и явлениями агорафобии (избегающее поведение с опасениями удалиться от дома и оказаться в ситуации, в которой невозможно воспользоваться туалетом).

По мнению А.Б. Смулевича и др. (1999), к психическим расстройствам, формирующимся без участия соматической патологии, относится и соматизированная (катестетическая) дистимия, характеризующаяся преобладанием соматовегетативных и астенических нарушений. Частота дистимического расстройства составляет 4,34 на 100 больных многопрофильного стационара.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 31

	Оглавление оглавление 1 I. «Это сборище беспокойных людей, ужасных по своим преступлениям, отставших от всякого полезного труда» 10		Оглавление оглавление 44 Федеральные нормы и правила «Правила промышленной безопасности опасных производственных объектов, на которых используются подъемные...
	Инструкция по эксплуатации Оглавление Оглавление		Оглавление автоматические тормоза подвижного состава железных дорог 1 оглавление 2 Проверка тормозного оборудования при смене бригад без отцепки локомотива от состава. 359
	Краткая инструкция пользователя Екатеринбург, 2012г. Оглавление Оглавление... Если платежное поручение в статусе Отказано абс. Как можно посмотреть причину отказа? 10		Поручителе Оглавление Приложение № Информация о Поручителе 172 Оглавление 173 Ii. Основная информация о финансово-экономическом состоянии поручителя 176
	Правила платежной системы «МультиКарта» Москва 2014 Оглавление Оглавление... Виды, критерии и условия участия, приостановления и прекращения участия в платежной системе 11		Гу янао «мфц» г. Салехард, янао 2016 Оглавление Оглавление 2 Список терминов и определений 3 Состав и содержание мер по обеспечению безопасности пдн и план работ по защите пдн, обрабатываемых в испдн Учреждения 4
	Руководство Поставщика Москва 2014 Оглавление Оглавление 3 Сэт otc-market позволяет государственным, муниципальным, корпоративным заказчикам и поставщикам, исполнителям, подрядчикам заключать...		Инструкция пользователя erp оглавление Оглавление 2 Вход в систему,... Если вы забыли пароль, воспользуйтесь функцией по восстановлению пароля. Необходимо нажать кнопку «Забыли пароль». И действовать...
	Предполагает сначала анализ опубликованных, а затем неопубликованных... Оглавление включает наименование всех глав, параграфов, пунктов и отражает структурные элементы пар с указанием страниц. Оглавление...		Руководство пользователя nsuts оглавление 1 Руководство пользователя... Перейти на страницу регистрации можно либо по ссылке, данной вам организаторами, либо нажав на ссылку registration page на главной...
	Оглавление		Оглавление
	Оглавление		Оглавление

Оглавление

Похожие: