И её актуальность

Скачать 230.48 Kb.

Название	И её актуальность
Тип	Занятие

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Занятие

Кафедра госпитальной педиатрии

Дисциплина «Клиничекая фармакология»

Учебно-методическая разработка для студентов (внеаудиторная работа)
Номер и тема занятия: 1.04

КФ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ В ПЕДИАТРИИ.
Вид занятия: Внеаудиторное занятие.
Продолжительность занятия:
Цель занятия: Изучение современных аспектов применения НПВС.
Тема и её актуальность: Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) представляют собой группу лекарственных средств, которые широко применяются в клинической практике. Более тридцати миллионов людей в мире ежедневно принимают НПВС. Около 20% стационарных больных получают препараты данной группы.

Большая "популярность" этих ЛС объясняется тем, что они обладают противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим эффектами и приносят облегчение больным с соответствующими симптомами (воспаление, боль, лихорадка), которые отмечаются при многих заболеваниях.

Актуальность изучения данной темы объясняется тем, что за последние 30 лет количество НПВС значительно возросло и в настоящее время данная группа насчитывает большое число препаратов, отличающихся по особенностям действия и применения. В связи с этим, педиатру необходимо знать основные группы НПВС, механизм их действия, эффекты и показания к применению
Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):

Групповую принадлежность, фармакодинамику (ФД), фармакокинетику (ФК) основных групп НПВС - вид фармакологического действия.
Характеристику основных фармакологических параметров противовоспалительных препаратов, их фармакодинамику, режим дозирования, в зависимости от характера заболевания и функционального состояния организма больного.
Особенности дозирования ЛС с учетом хронобиологии и хронофармакологии; включая особенности всасывания, метаболизма, выведения ЛС, проявлений фармакологических эффектов.
Методы оценки эффективности и безопасности.
Основные нежелательные лекарственные реакции (НЛР) от применения ЛС, их выявление, классификация и регистрация. Способы профилактики и коррекции НЛР.
Взаимосвязь фармакодинамики (ФД), клинической эффективности и безопасности ЛС, у больных с различной стадией поражения основных элиминирующих функциональных систем.
Диагностика, коррекция и профилактика нежелательных реакций.
Возможные взаимодействия при комбинированном их назначении и с препаратами других групп.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:

Соблюдать правила врачебной этики и деонтологии; решать комплекс задач, связанных с взаимоотношениями врача и больного.
Анализировать и использовать результаты исследования ФК и ФД ЛС.
Проводить адекватный выбор и назначать наиболее эффективные, безопасные и доступные ЛС.
Выбирать необходимый комплекс рутинных (опрос, осмотр) и специальных лабораторных и функциональных методов исследования по системам для оценки ФД эффектов ЛС и интерпретировать полученные данные, выбирать методы адекватного контроля эффективности и безопасности лечения и предсказать риск развития НЛР.
Определять оптимальный режим дозирования, выбирать лекарственную форму препарата, дозу, путь, кратность и длительность введения ЛС, знать особенности выбора ЛС.
Уметь выявлять НЛР при назначении наиболее распространенных ЛС, классифицировать, регистрировать и предлагать способы их профилактики и коррекции.
Уметь использовать учебную, научную, нормативную и справочную литературу.
Уметь решать ситуационные задачи, тесты и проводить экспертную оценку правильности выбора, эффективности и безопасности применения ЛС у конкретного больного.
Иметь представление о влиянии ЛС на параметры качества жизни.
Уметь собирать фармакологический и аллергологический анамнез, назначить адекватную этиотропную, патогенетическую, посиндромную терапию.

Интегративные связи по теме:

Изучение клинической фармакологии и фармакотерапии должно базироваться на знании студентом следующих разделов:

нормальная физиология с основами анатомии человека - функционирование органов и систем человека в их взаимной связи в норме;
частная и общая патология – функционирование органов и систем человека в условиях патологии, основные представления о реактивности организма, этиологии и патогенезе основных болезненных состояний;
история медицины – история лекарствоведения, этика и деонтология медработника;
правоведение – правовая основа деятельности медработника при оказании помощи пострадавшим, права пострадавших и их законных представителей, получение информированного согласия больного (пострадавшего);
философия – мировоззрение и медицина, основные законы диалектического материализма в медицине;
латинский язык – транскрипция лекарственных препаратов на латинском языке, основные правила выписывания рецептов;
биология;
физика и биологическая физика – методы определения физических параметров химических соединений и биологически активных веществ;
микробиология – микроорганизмы, как причины инфекционных заболеваний, строение, размножение и обмен веществ патогенных микроорганизмов;
биохимия – основы ферментологии, обмен веществ в органах и системах в норме и при патологии;
общая биоорганическая химия – минеральный состав тканей и жидкостей организма, биологическая роль микроэлементов в жизнедеятельности клетки и всего организма, химическая природа веществ, входящих в состав организма или поступающих в него извне, методы химического анализа (определение рН, концентрации соединений в физиологических жидкостях).
Фармакология;

Содержание занятия:

Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия (основные вопросы для обсуждения):

. Производные кислот: производные салициловой кислоты (ацетилсолициловая кислота – Аспирин и др.), производные антраниловой кислоты (флуфенамовая кислота и др.), производные фенилуксусной кислоты (диклофенак и др.), производные гетероарилуксусной кислоты (кеторолак трометамин – Кетанов, Кеторол; и др.), производные пропионовой кислоты (ибупрофен – Нурофен, кетопрофен – Кетонал и др.), производные индолуксусной кислоты (индометацин, этодолак* и др.), производные пиразолона (амидопирин, фенилбутазон – Бутадион, метамизол Na – Анальгин и др.), оксикамы (пироксикам, мелоксикам*, лорноксикам и др.).
. Некислотные производные: производные анилина (парацетамол – Ацетаминофен, Тайленол, Калпол; фенацитин), производные сульфонанилидов (целекоксиб – Целебрекс, нимесулид – Найз, Месулид).
. Комбинированные препараты: Цитрамон (аспирин + парацетамол + кофеин), Колдрекс (парацетамол + кофеин + фенилэфедрина г/х + вит.С), Солпадеин (парацетамол + кофеин + кодеина фосфат), Пенталгин (анальгин + фенобарбитал + кодеина фосфат + парацетамол + дибазол), Баралгин (питофенона г/х + анальгин + фенпивериния бромид), Цефекон М (амидопирин + парацетамол + салициламид + фенацитин + кофеин ).
. Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (миелоксикам, нимесулид).
. Диагностика, коррекция и профилактика нежелательных реакций.
. Возможные взаимодействия при комбинированном их назначении и с препаратами других групп.
. Патогенез лихорадки.
. ЦОГ-1, ЦОГ-2 – роль в норме и в патологии.
. Синдром Рея.

Теоретический модуль по теме:

Лихорадка - это защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящих к повышению температуры тела и стимулирующих естественную реактивность организма.

Биологическое значение лихорадки заключается в активизации иммунологической защиты. Подъем температуры тела приводит к повышению фагоцитоза, увеличению синтеза интерферонов, активации и дифференцировке лимфоцитов и стимуляции антителогенеза. Повышенная температура тела препятствует размножению вирусов, кокков и других микроорганизмов.

Лихорадка принципиально отличается от повышения температуры тела, наблюдающегося при перегревании организма, которое возникает вследствие различных причин: при значительном повышении температуры окружающей среды, активной мышечной работе и др. При перегреве сохраняется установка центра терморегуляции на нормализацию температуры, в то время как при лихорадке центр терморегуляции целенаправленно перестраивает «установочную точку» на более высокий уровень температуры тела.

Поскольку лихорадка является неспецифической защитно-приспособительной реакцией организма, то причины, ее вызывающие, весьма разнообразны. Наиболее часто лихорадка встречается при инфекционных болезнях, среди которых доминируют острые респираторные заболевания верхних и нижних дыхательных путей. Лихорадка инфекционного генеза развивается в ответ на воздействие вирусов, бактерий и на продукты их распада. Повышение температуры тела неинфекционного характера может быть различного генеза: центрального (кровоизлияние, опухоль, травма, отек мозга), психогенного (невроз, психические расстройства, эмоциональное напряжение), рефлекторного (болевой синдром при мочекаменной болезни), эндокринного (гипертиреоз, феохромацитома), резорбтивного (ушиб, некроз, асептическое воспаление, гемолиз); оно может также возникать в ответ на введение некоторых лекарственных препаратов (эфедрина, ксантиновых производных, антибиотиков и др.).

Лихорадочный процесс при острых заболеваниях обычно протекает в три стадии. На первой из них температура повышается за счет значительного преобладания теплопродукции над теплоотдачей. На второй стадии увеличивается теплоотдача, дальнейшего изменения температуры в течение некоторого времени (дни, часы) не происходит. На третьей — после прекращения действия пирогенов «установочная точка» центра терморегуляции опускается до нормального уровня. Теплоотдача увеличивается за счет расширения кожных сосудов, обильного потоотделения, частого дыхания.

Снижение температуры может быть постепенным (литическим) или быстрым (критическим). Если критическое снижение температуры, сопровождающееся резким расширением сосудов, сочетается с интоксикацией, то может возникнуть опасный для жизни ребенка коллапс.

При одинаковом уровне гипертермии лихорадка у детей может протекать по-разному. Целесообразно различать у детей «белую» и «розовую» лихорадку.

Если теплоотдача соответствует теплопродукции, это свидетельствует об адекватном течении лихорадки и клинически проявляется относительно нормальным самочувствием ребенка, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь («розовая лихорадка»). Отсутствие потливости у ребенка с розовыми кожными покровами и лихорадкой должно настораживать в плане подозрения на выраженное обезвоживание из-за диареи, рвоты, тахипноэ.

В случае «белой» лихорадки при повышенной теплопродукции теплоотдача неадекватна из-за нарушения периферического кровообращения, течение такой лихорадки прогностически неблагоприятно. Ведущим патогенетическим звеном «белой» лихорадки является чрезмерная гиперкатехоламинемия, что приводит к появлению клинических признаков централизации кровообращения. Клинически при этом отмечаются выраженный озноб, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони, тахикардия, повышение систолического артериального давления, увеличение разницы между подмышечной и ректальной температурой (до 1°С и выше).

При лихорадке у ребенка врач решает основные вопросы:
- когда снижать температуру;
- зачем снижать температуру;
- чем снижать температуру;
- как снижать.

Когда снижать температуру
Национальная программа по лечению ОРЗ у детей предписывает назначение жаропонижающих средств:

1. Ранее здоровым детям:
– при температуре тела выше 39,0°С и/или
– при мышечной ломоте и/или
– при головной боли.

2. Детям с фебрильными судорогами в анамнезе:
– при температуре тела выше 38,0–38,5°С.

3. Детям первых 3 мес жизни:
– при температуре тела выше 38,0°С.

Раннее назначение антипиретиков показано также детям:

c наследственными аномалиями обмена веществ,
c судорогами в прошлом
при наличии признаков недостаточности кровообращения II ст.и более;
при дыхательной недостаточности II ст. и более;
дегидратации;
длительной лихорадке;
тимомегалии 2ст. и более;
«белой» гипертермии.

Вместе с тем надо учитывать и аргументы против обязательного назначения жаропонижающих средств при любом подъеме температуры:

лихорадка может служить единственным диагностическим и прогностическим индикатором заболевания;
жаропонижающая терапия «затушевывает» клиническую картину заболевания, обеспечивая чувство ложной безопасности;
лихорадочная реакция - защитная, усиливает иммунный ответ и т. д.;
жаропонижающая терапия несет в себе и определенный риск, включающий побочные эффекты препаратов.

Как и чем снижать температуру?

Можно начинать с немедикаментозных методов снижения температуры. Назначение дополнительного количества жидкости необходимо любому лихорадящему ребенку для профилактики обезвоживания, легко наступающего у детей в связи с учащением дыхания и усилением потоотделения и приводящего к сгущению крови. У детей старше года дополнительную жидкость дают в виде ягодных и фруктовых морсов, отваров, соков. Диетические ограничения определяются характером заболевания, преморбидным фоном.

Физические методы охлаждения увеличивают отдачу тепла с поверхности тела. Обычно применяют обтирание губкой, смоченной водой или 40-50% спиртом с обдуванием туловища в течение 5 мин, каждые полчаса (4-5 раз).

Их не применяют при наличии у ребенка признаков нарушения микроциркуляции (лихорадка «белого» типа).

Физические методы наружного охлаждения особенно эффективны при нейрогенной лихорадке у детей.

Скорость снижения температуры 1-1,5º С за 30-60 минут.
Длительность применения жаропонижающих не более 3-х суток, анальгетиков - до 5 суток.

У детей из групп риска следует начинать с медикаментозной терапии жаропонижающими средствами. Хотя многие препараты обладают антипирическим действием, однако только четыре из имеющихся в продаже оптимальны для лечения лихорадки у детей: парацетамол, ибупрофен, напросин и ацетилсалициловая кислота (аспирин). Пятый препарат - кетопрофен готовится для введения в педиатрическую практику. Знание фармакологии препаратов, соотношения приносимой пользы и риска обеспечивает их оптимальное применение.
Парацетамол
Парацетамол (ацетоминофен, тайленол) в большей мере угнетает «церебральный» синтез простагландинов, чем «периферический» и потому он не обладает (или обладает в минимальной степени) антитромбоцитарным эффектом (т. е. он не нарушает функцию тромбоцитов), не вызывает и не усиливает кровоточивость. Минимальный периферический эффект парацетамола создает еще одно важное преимущество его перед другими НПВС: парацетамол не уменьшает диурез, что у лихорадящих детей раннего возраста со склонностью к отеку мозга, токсикозам, судорогам - очень важное достоинство. Он обладает антипиретическим и анальгезирующим эффектом, но лишен противовоспалительного действия.

Обычная жаропонижающая и болеутоляющая доза парацетамола 10-15мг/кг, ее можно назначать 3-4 раза в день. Суточная доза парацетамола не должна превышать 60 мг/кг.

Токсичность парацетамола у детей проявляется при его концентрации в крови выше 150 мкг/мл. Болезни печени, прием активаторов печеночных оксидаз, а у взрослых - алкоголя, повышают токсичность парацетамола. Токсические эффекты парацетамола обусловлены его гепатотоксичностью:

в первые часы сопровождаются тошнотой, рвотой, бледностью, потливостью;
с конца 1-го, начала 2-го дня клинических симптомов нет, но начинается повышение трансаминаз;
с 3-го дня развивается желтуха, коагулопатия, энцефалопатия, повышение трансаминаз и билирубина, тремор, гипогликемия, ОПН, поражение миокарда.

При длительном применении описаны случаи нефротоксичности (канальцевый некроз), кардиотоксичности (инфаркты, ишемия), панкреатитов.

Если из-за передозировки или кумуляции возникли повреждения печени, почек и у ребенка появились тошнота, рвота, понос, олигурия, гематурия, желтуха, гипогликемия - ему надо немедленно дать внутрь ацетилцистеин (АЦЦ) в дозе 140 мг/кг и далее по 70 мг/кг каждые 4 часа (всего 17 доз).

Советы по рациональному применению парацетамола для родителей:

снижать температуру только по показаниям;
не вводить жаропонижающее повторно с целью предотвращения нового подъема температуры, его следует дать лишь после того, как температура тела ребенка вновь подошла к прежнему уровню;
использовать рекомендованную разовую дозировку парацетамола (10-15 мг/кг), ни в коей мере не превышать суточную дозу (60 мг/кг);
не давать парацетамол без консультации с врачом более 3-х дней из-за опасности просмотреть бактериальную инфекцию и опоздать с назначением антибактериального средства;
при развитии гипертермии со спазмом кожных сосудов (холодные, бледные кисти и стопы, мраморность кожи) после введения жаропонижающего следует энергично растереть кожу ребенка до ее покраснения и срочно вызвать врача.

Ибупрофен (бруфен, нурофен)

Обычная разовая доза 5 мг/кг массы тела может быть повышена при выраженной лихорадке до 10 мг/кг.
Ибупрофен является одним из лучших истинных НПВС (т.е. препаратов, обладающих жаропонижающим, противоболевым и противовоспалительным действием) по переносимости.

Суточная доза не должна превышать 25-30 мг/кг. При острой передозировке минимальная токсическая доза составляет приблизительно 100 mg/kg. Симптомы зависят от дозы (тошнота, боли в животе, спутанность сознания, летаргия, головная боль, зрительные нарушения, метаболический ацидоз). Из редких побочных эффектов необходимо назвать гастропатии с тошнотой рвотой, энтеропатии с диареей или запором, кровотечения, олигурию, тахикардию.
Аспирин (ацетилсалициловая кислота, АСК)

Жаропонижающая доза аспирина 10 мг/кг. Максимально принимать 3 раза в сутки (перерыв между приёмами от 3 до 6 часов).

Токсические эффекты салицилатов сопровождаются нарушением КЩР (аспирин), метаболическим ацидозом и респираторным алкалозом:

Метаболический ацидоз за счёт угнетения цикла Кребса с накоплением молочной кислоты и увеличения образования кетоновых тел за счёт липолиза.
Респираторный алкалоз – результат токсического действия салицилатов на ЦНС.
Алкалоз – ранняя стадия отравления аспирином, ацидоз – в поздние сроки.
Развиваются дегидратация, гипертермия, гипервентиляция, гипо- или гипер- натриемии, гликемии.
При поражение ЦНС отмечаются звон в ушах, дезориентация, галлюцинации, раздражительность, заторможенность, судороги, кома, редко отёк мозга.
Поражение желудка – гастрит, кровотечения.
Нарушения гемостаза – нарушено образование протромбина в печени, тромбоцитопатия, повышение фибринолиза, неуправляемое кровотечение;
У детей с дефицитом Г-6 ФД возможен гемолиз.
Отёк лёгких – при нарушении секреции АДГ, ОПН.
Бронхоспазм при ингибиции простогландинов Е.

Аспирин у детей, болеющих гриппом, ОРВИ и ветряной оспой, способен вызывать синдром Рея. Эксперты ВОЗ не рекомендуют применение АСК как жаропонижающего средства у детей до 12 лет, что нашло отражение в национальном Формуляре (2000). Приказом Фармкомитета РФ от 25.03.99 назначение АСК при острых респираторных инфекциях разрешено с 15-летнего возраста.
Амидопирин (пирамидон) в прежние годы широко применяли у лихорадящих детей, но сейчас от него отказались из-за возможного неблагоприятного влияния на гемопоэз (лейкопения, гранулоцитопения, вплоть до агранулоцитоза), а также аллергических и других осложнений (провоцирование судорожного синдрома).
Из списка жаропонижающих ввиду их токсичности исключен и фенацетин. Последний, к сожалению, входит в состав свечей Цефекон, а амидопирин - в Цефекон-М. Применять эти свечи при лечении детей опасно.
Анальгин (метамизол) не рекомендуется широко и часто применять в связи с возможными его побочными эффектами - повышением судорожной готовности, поражением почек, гипопластической анемией, внезапной смертью. Метамизол может вызвать агранулоцитоз со смертельным исходом, а также анафилактический шок. Это послужило причиной его запрета или резкого ограничения применения во многих странах мира. Широкое применение анальгина в качестве жаропонижающего не рекомендовано ВОЗ в специальном письме от 18.10.91 г. Анальгин (таблетки, свечи) назначают по 5-10мг\кг\приём 3-4 раза в день; чаще же он используется как парентеральный жаропонижающий препарат. Используются 50-25% растворы анальгина по 0,1-0,2мл\год жизни, не чаще 3-4 раз в сутки.

Обычно для снижения температуры бывает достаточно монотерапии.
При высокой температуре возможно введение литической смеси.

У детей с аллергическим фоном возможно введение растворов дипразина, димедрола, тавегила (детям раннего возраста 0,2мл\год жизни на введение; старшим детям 0,1мл\год жизни на введение, с частотой введения не более 3-х раз в сутки).

У детей с «белой» лихорадкой, т. е. выраженными клиническими признаками централизации кровообращения с нарушениями микроциркуляции применение НПВС либо неэффективно, либо недостаточно эффективно для снижения температуры тела. Таким детям назначают препараты из группы фенотиазинов (пипольфен, дипразин, пропазин) в дозе 0,25 мг/кг (разовая доза), иногда в сочетании с дроперидолом (0,05-0,1 мл 0,1% раствора на кг массы тела на введение) через каждые 6-8 ч. Эти препараты понижают возбудимость ЦНС, расширяют периферические сосуды, устраняя этим нарушения микроциркуляции и увеличивая потоотдачу. Применяют их внутривенно или внутримышечно.
При стойкой гипертермии целесообразно усилить вышеперечисленную терапию внутривенным введением 0,25% раствора новокаина 2 мл/кг.

При «белой» гипертермии детям назначают сосудорасширяющие средства. Начать можно с никотиновой кислоты по 1 мг/кг на прием одновременно с дачей парацетамола. Неэффективность двухкратной дачи препаратов может быть показанием для внутримышечного введения пипольфена и дроперидола в упомянутых выше дозах. Как первое назначение детям с клиническими признаками централизации кровообращения можно использовать сочетание таких препаратов как папаверин и дибазол (детям раннего возраста 0,2мл\год жизни на введение; старшим детям 0,1мл\год жизни на введение, с частотой введения не более 3-4 раз в сутки).

Мощным жаропонижающим эффектом обладают стероидные гормоны: преднизолон 1-2мг\кг\сутки разделить на 2-3приёма.

Особую проблему для врача и родителей ребенка представляют фебрильные судороги, т.е. судороги, возникающие у детей в возрасте 3 мес. - 5 лет, связанные с лихорадкой. Инфекции ц.н.с. (менингит, энцефалит), протекающие нередко с высокой температурой, а также когда возникновению фебрильных судорог предшествуют афебрильные пароксизмы, не относятся к данной группе. Фебрильные судороги подразделяются на простые и сложные. Характерными особенностями простых фебрильных судорог являются: единичные эпизоды, короткая продолжительность (не более 15 мин.), генерализованные тонико-клоннческие, клонические или тонические приступы. Как правило, простые фебрильные судороги возникают у нормально развивающихся детей, не имеющих очаговых неврологических нарушений. Сложные фебрильные судороги характеризуются следующими признаками:

продолжительность более 15 мин.,
повторяемость в течение 24 часов,
фокальный характер (моторные фокальные пароксизмы, девиация глазных яблок, остановка взора, аура или изменение психического статуса).

После сложных фебрильных судорог нередко возникают транзиторные неврологические расстройства в виде пареза конечностей.

Возможно также развитие фебрильного эпилептического статуса - возникающих на фоне лихорадки, повторяющихся генерализованных тонико-клонических приступов продолжительностью более 30 мин.

При констатации диагноза «фебрильные судороги» первоначальной задачей врача является оказание экстренной помощи больному и проведение разъяснительной беседы с родителями по вопросам возможной природы фебрильных судорог и мерам их профилактики. Вероятность развития повторного пароксизма фебрильных судорог достаточно велика. Поэтому необходимо обучить родителей приемам первой помощи:

не поддаваться панике, вести себя спокойно;
расстегнуть воротник и освободить от тесной одежды;
положить ребенка на спину и повернуть голову набок;
не пытаться разжать челюсти с помощью каких-либо предметов;
измерить температуру;
внимательно наблюдать за течением приступа;
не давать никаких лекарств или жидкостей перорально;
находиться возле ребенка до полного прекращения приступа.

Хотя приступ и провоцируется высокой температурой, не следует слишком активно использовать физические методы охлаждения, в частности, холодные ванны, обтирание спиртом, применение вентиляторов, клизмы, промывание желудка холодной водой и прочие подобного рода процедуры, ибо дискомфорт, который они могут вызвать у ребенка - провокатор судорожного синдрома. Это связано с тем, что сильное снижение температуры может вызвать метаболические нарушения в организме, которые способствуют второй волне температурной реакции в ответ на инфекцию. Больше помогает физическое охлаждение головы.

Препаратом первой очереди выбора для купирования фебрильных судорог является диазепам, назначаемый парентерально (в мышцу или в вену) в дозе 0,5 мг/кг (0,1мл\кг), либо в виде раствора для ректального введения. Применяются также лоразепам (ативан) - 0,05-0,2 мг/кг, фенобарбитал - 10-20 мг/кг. Если судороги не купированы, то можно повторить указанную дозу диазепама (седуксен, реланиум, валиум, сибазон) через 10-15 минут или ввести 20% раствор ГОМК в дозе 100 мг\кг на физиологическом растворе в вену медленно. Кроме противосудорожных средств можно ввести преднизолон.

В большинстве случаев к моменту прихода врача судороги уже окончились, ибо продолжаются они обычно от нескольких секунд до нескольких минут. Важно выяснить генез лихорадки, назначить жаропонижающие средства (парацетамол в комбинации с пипольфеном и дроперидолом), исключить нейроинфекцию, а при любых сомнениях в пользу менингита произвести люмбальную пункцию (в условиях стационара), госпитализировать больного в профильное отделение. При повторении судорог – госпитализация непосредственно в реанимационное отделение.

Если судорожный синдром уже закончился, то обычно на 8-10 дней назначают внутрь фенобарбитал или диазепам (валиум). Обычная суточная доза фенобарбитала 4-5 мг/кг массы тела, но надо помнить, что противосудорожная концентрация препарата при таких дозах возникает лишь к концу курса. Поэтому если судорожный синдром был достаточно длительный (более 10 мин) или атипичный, то надо в первый день лечения дать нагрузочную дозу фенобарбитала - 15-20 мг/кг, разделенную на 3 приема; далее 3-5 мг/кг в сутки. При таком назначении уже к началу второго дня лечения в крови возникает противосудорожная концентрация фенобарбитала. Диазепам дают либо в свечах, либо внутрь. Разовая доза диазепама в свечах 0,2-0,45 мг/кг массы тела, внутрь диазепам назначают в дозе 0,5 мг/кг массы тела.

Такие противоэпилептические препараты, как дифенин (фенитоин) и карбамазепин (финлепсин), неэффективны при фебрильных судорогах.

Возможность повторения фебрильных судорог, а также риска их трансформации в афебрильные определяют необходимость профилактики фебрильных судорог. Существует две схемы профилактики фебрильных судорог: длительная (3-5 лет) противосудорожная терапия и интермиттирующая профилактика(в период вероятного риска развития фебрильных судорог). Наибольшее количество сторонников сейчас имеет интермиттирующее назначение противосудорожных средств с жаропонижающими при первых признаках инфекционного заболевания. При этом диазепам дают внутрь или ректально в суточной дозе 0,6-0,8 мг/кг (на 3 приема внутрь в сутки) с момента появления первых признаков лихорадочного заболевания до 2 дней после полного восстановления. Парацетамол дают лишь в первые дни болезни.
Врач-педиатр обязан постоянно проводить санитарно-просветительную работу с родителями по правильному применению безрецептурных жаропонижающих средств:

ребенка с лихорадкой следует раскрыть и обтереть водой комнатной температуры: этого часто бывает достаточно для ее снижения;
жаропонижающее следует использовать только в случае повышения температуры тела до указанных выше значений или при появлении озноба и/или дрожи;
следует избегать курсового приема жаропонижающих препаратов – помимо опасности передозировки это может затруднить диагностику бактериальной инфекции, которая требует своевременной антибактериальной терапии. Повторную дозу жаропонижающего следует дать только после нового повышения температуры тела до указанного выше уровня;
при температуре тела выше 38,0°С, сохраняющейся в течение 3 дней, вероятно бактериальное заболевание, что требует повторного обращения к врачу;

одновременное назначение антибиотика и жаропонижающего затрудняет оценку эффективности антибиотика, поскольку ее основным критерием является снижение температуры тела; исключения из этого правила составляют судороги или нарушение теплоотдачи.
3. Перечень тем рефератов к занятию:

Синдром Рея.
Рациональный выбор антипиретиков в детском возрасте

Внеаудиторная самостоятельная работа студента:

На рисунке представлен метаболизм арахидоновой кислоты продолжите рисунок.

Фосфолипидный слой клеточной мембраны
		 Фосфолипаза А₂
А р а х и д о н о в а я кислота
	 ЦОГ		 ЛОГ

Выписать в рабочих тетрадях для практических занятий лекарственные препараты в виде рецептов:

1.     Пирогенал для иньекций.

2.     Кислоту ацетилсалициловую в табл.

3.     Анальгин (Метамизол-натрий) для иньекций.

4.     Ортофен (Диклофенак-натрий) в табл. и для иньекций.

5.     Ибупрофен в табл.

6.     Индометацин в табл. и для иньекций.

7.     Целекоксиб в капсулах.

8.     Хингамин (делагил) в табл. и для иньекций.

9.     Пеницилламин (купренил) в капсулах и в табл.

10.  Парацетамол в табл. и для иньекций.

Учебно-методическое обеспечение занятия (рекомендуемая литература):

Основная

Михайлов И.Б. Клиническая фармакология. Учебник для студентов педиатрических и лечебных факультетов медицинских высших учебных заведений – СПб.: «Фолиант», 2000. – 528 с.

Дополнительная

Клинические рекомендации. Педиатрия / под ред. А.А.Баранова. – М., ГЭОТАР, 2006 г., 272 с.
Рациональное использование антипиретиков в детском возрасте. Пособие для врачей. Москва, 2005 г., 27 с.
Таточенко В.К. Педиатру на каждый день - 2012. Справочник по диагностике и лечению. 7-е, доп. издание. М.: Боргес, 2012, 274 с.
Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л.Шевченко, И.Н.Денисова, В.И.Кулакова, Р.М.Хаитова. – 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002 г., 1248 с.
Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л.Насонова. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2006 г., 288 с.
Вельтищев Ю.Е., Шаробаро В.Е., Степина Т.Г. Неотложные состояния у детей: Справочник / Под ред. Ю.Е. Вельтищева, В.Е. Шаробаро. – М.: ОАО «Издательство «Медицина» 2004. – 351 с.
Таточенко В.К. Опасный жаропонижающий препарат для детей // Педиатрическая фармакология. - 2006 г. - №1. – С.71-71.
Васильев Ю.В. Нестероидная гастропатия // Лечащий врач. – 2004 г. - №7. - С. 6-10.
Каратеев А.Е. Лечение и медикаментозная профилактика НПВП-гастропатии: основные положения. // Фарматека. – 2006 г. - №6 (121). - С. 37-45.
Фармакология на ладонях / Под ред. С.М. Дроговоз.- Харьков 2007. – 110с.
Клиническая фармакология: национальное руководство / Под ред. Ю.Б. Белоусова, В.Г. Кукеса, В.К. Лепахина, В.И. Петрова. – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009. – 976 с. (Серия «Национальные руководства»).
Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (формуляр) / Под ред. академика А.Г. Чучалина с соавт. – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2006. – 766 с.
Клиническая фармакология по Гудману и Гилману / Под общей редакцией А.Г. Гилмана, редакторы Дж. Хардман и Л. Лимберд. В 4 томах. Перевод с английского - М.: Практика, 2006 год. – 336 с.
Клиническая фармакология: Учебник / Под ред. В.Г. Кукеса. – 3-е изд., переработанное и дополненное. – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2006. – 944 с.
Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. – М.: АстраФармСервис. – 2011, 2012 гг.
Дроговоз С.М. Фармакология на ладонях. – Харьков, 2007. – 110 с.

Учебно-методические пособия кафедры

Нестероидные противовоспалительные препараты в практике врача-педиатра. Мамлеев Р.Н. Методическое пособие. Казань, 2002 г., 58 с.
Руководство по рецептуре в педиатрии. Учебно-методическое пособие для студентов/ ГОУ ВПО «Казанcкий государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. госпит. педиатрии; [сост. В.П. Булатов, Ю.В. Малиновская, Р.Н. Мамлеев, А.А. Камалова, Н.В. Рылова, С.А. Сенек.]. - Казань: КГМУ, – Казань: КГМУ, 2011. - 124 с.
Учебное пособие по клинической фармакологии (Издание дополненное и переработанное) / Под ред. В.П. Булатова - Казань: Отечество, 2012. – 277 с.
Педиатрия: современный взгляд на проблемы / В.П. Булатов, С.Я. Волгина, Н.Х. Габитова и др.; под. ред. В.П. Булатова, Э.В. Кумировой. – Казань: Медицина, 2011 год. – 300 с.

Электронные ресуры:

http://www.vidal.ru
http://www.rlsnet.ru
http://www.MedWedi.ru
Сайт Росздравнадзора, на котором размещены типовые клинико-фармакологические статьи (ТКФС) лекарственных средств, зарегистрированных в России. http://www.regmed.ru/search.asp
Сайт «Формулярная система России». http://www.formular.ru

фармакотерапевтов. http://www.eacpt.org

Ресурс по взаимодействию лекарственных средств. http://medicine.iupui.edu/flockhart/

Материально-техническое обеспечение занятия:

Компьютер, мультимедийное оборудование
Реальные истории болезни детей для анализа проводимой противовоспалитльной фармакотерапии
Мультимедийные презентации «Рациональное применение антипиретиков в педиатрии», «Проблемы современной неспецифической противовоспалительной терапии».
Тестовый контроль (исходный).
Ситуационные задачи – контроль полученных знаний.
Рецептурные бланки.

Место проведения самоподготовки: читальный зал библиотеки КГМУ, учебная комната, домашняя работа.

	И ее актуальность Актуальность проблемы адекватного и полноценного обезболивания в стоматологии связано с тем, что основной и ведущей причиной психоэмоционального...		Пояснительная записка Актуальность программы Актуальность программы «Спортивный туризм» Педагогический франчайзинг развертывания сети дополнительных общеобразовательных программ на уровне муниципальных образований Челябинской...
	«Разработка информационного сайта для проекта «Живая история». В... Во введении определены актуальность работы, объект, предмет, цели и задачи, практическая значимость работы		«Разработка информационного сайта для проекта «Живая история». В... Во введении определены актуальность работы, объект, предмет, цели и задачи, практическая значимость работы
	Глава 1 Сахарный диабет глава 2 Приборы для измерения уровня сахара в крови Актуальность приборов для измерения сахара в крови. Актуальность изучения проблем сахарного диабета определяется как исключительно...		Пояснительная записка Автодело предмет специального цикла для обучающихся.... Автодело предмет специального цикла для обучающихся. Актуальность данного предмета обусловлена созданием безопасности на дороге Точные...
	Тесты Введение. Актуальность работы		1. Пояснительная записка Актуальность Цель и задачи Пояснительная записка Актуальность Цель и задачи
	И её актуальность Клинико-фармакологические принципы выбора антибактериальных препаратов в педиатрии		И её актуальность Цель занятия: Изучение современных аспектов лечения синдрома бронхиальной обструкции
	Мое рукотворное чудо Автор: Гаджимагомедова Саида ученица 1а класса Введение. Концептуальность и актуальность проекта		И её актуальность Цель занятия: Изучение современных аспектов лечения заболеваний, сопровождающихся нарушениями функций миокарда
	Актуальность Влияние этилметилгидроксипиридина малата на активность cyp3A4: комплексный подход к оценке влияния на систему биотрансформации лекарственных...		Автономная некоммерческая организация Актуальность курса заключается в широкой доступности Интернета и его неисчерпаемых возможностях в современном мире
	«Разработка информационного сайта для компании ООО «Витакон» В работе раскрывается актуальность темы, сформулированы цели и задачи исследования		Пояснительная записка Актуальность программы Педагогический франчайзинг развертывания сети дополнительных общеобразовательных программ на уровне муниципальных образований Челябинской...

И её актуальность

Похожие: