Федеральные клинические рекомендации по ведению больных бактериальным вагинозом

1. 
   Малова Ирина Олеговна – заведующий кафедрой дерматовенерологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Иркутск.
   
2. 
   Рахматулина Маргарита Рафиковна – заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по лечебной работе, доктор медицинских наук, г. Москва.
   
3. 
   Соколовский Евгений Владиславович - заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.
   
4. 
   Савичева Алевтина Михайловна - заведующий лабораторией микробиологии Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.
   
5. 
   Плахова Ксения Ильинична - заведующий отделом инфекций, передаваемых половым путем ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва.
   

МЕТОДОЛОГИЯ

• 
  Консенсус экспертов;
  
• 
  Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
  

• 
  Обзоры опубликованных мета-анализов;
  
• 
  Систематические обзоры с таблицами доказательств.
  

• 
  Внешняя экспертная оценка;
  
• 
  Внутренняя экспертная оценка.
  

Бактериальный вагиноз (БВ) – это инфекционный невоспалительный синдром полимикробной этиологии, связанный с дисбиозом вагинального биотопа, который характеризуется количественным снижением или полным исчезновением лактобацилл, особенно перекись-продуцирующих, и значительным увеличением облигатных и факультативных анаэробных условно-патогенных микроорганизмов.

_{К эндогенным факторам риска развития БВ относят гормональные изменения (возрастные – в пубертатном периоде и менопаузе; при патологии беременности; в послеродовом и послеабортном периодах), гипотрофию и атрофию слизистой оболочки влагалища, нарушения рецепторной функции вагинального эпителия, антагонизм между вагинальными микроорганизмами, снижение концентрации перекиси водорода в вагинальной среде за счёт уменьшения концентрации лактобацилл и др.}

_{К экзогенным факторам риска развития БВ относят инфицирование возбудителями ИППП и генитальными микоплазмами, лекарственную терапию (антибактериальными, цитостатическими, глюкокортикостероидными, противовирусными, антимикотическими препаратами), лучевую терапию; наличие кист и полипов стенок влагалища, гименальной области; присутствие инородных тел во влагалище и матке; пороки развития или деформации после родов и хирургических вмешательств; нарушение гигиены половых органов; частое применение спринцеваний и вагинальных душей; использование спермицидов.}

КЛАССИФИКАЦИЯ

• гомогенные беловато-серые выделения из половых путей, часто с неприятным «рыбным» запахом, усиливающиеся после незащищенного полового акта, после проведения гигиенических процедур с использованием мыла, после менструации;

• дискомфорт в области наружных половых органов;

• болезненность во время половых контактов (диспареуния);

• редко - зуд и/или жжение в области половых органов;

• редко - зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия).

Объективные симптомы

• 
  гомогенные беловато-серые вагинальные выделения густой консистенции, равномерно распределяющиеся по слизистой оболочке вульвы и влагалища;
  
• 
  отсутствие, как правило, воспалительных симптомов со стороны вульвы и влагалища.
  

• 
  выделения из влагалища – густые, гомогенные, беловато-серые, с неприятным запахом;
  
• 
  значение рН вагинального отделяемого > 4,5;
  
• 
  положительный результат аминотеста (появление «рыбного» запаха при смешивании на предметном стекле вагинального отделяемого с 10% раствором КОН в равных пропорциях);
  
• 
  обнаружение «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании вагинального отделяемого.
  

1. 
   Микроскопическое исследование вагинального отделяемого является наиболее информативным, достоверным и доступным методом диагностики бактериального вагиноза.
   

• 
  уменьшение количества или исчезновение лактобацилл – грамположительных палочек различной длины и толщины;
  
• 
  увеличение количества смешанной микробной (не лактобациллярной) микрофлоры;
  
• 
  наличие «ключевых» клеток - поверхностных клеток вагинального эпителия с адгезированными на них бактериями, за счет чего эпителиальная клетка имеет «зернистый» вид. Края «ключевых» клеток выглядят нечеткими или «пунктирными» вследствие адгезии мелких грамотрицательных или грамвариабельных палочек и кокков, в том числе G. vaginalis, Mobiluncus и других бактерий. Часто их невозможно различить между собой;
  
• 
  отсутствие местной лейкоцитарной реакции (у большинства пациенток).
  

2. Культуральное исследование. Рутинное культуральное исследование для верификации диагноза БВ не используется, однако, может применяться при наличии показаний для определения видового и количественного состава микрофлоры влагалища, при изменениях вагинального микробиоценоза, характерного для БВ:

• выделение и идентификация G. vаginаlis;

• выделение и идентификация других факультативных и/или облигатных анаэробов;

• выделение и идентификация лактобацилл (при БВ отсутствие роста лактобацилл или резкое снижение их количества (<10⁴ КОЕ/мл))

• выделение и идентификация M. hominis и Ureaplasma spp.

3. 
   Молекулярно-биологические методы исследования, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК микроорганизмов, с использованием тест - систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации. Используются для выявления лактобацилл, A. vaginae, G. vaginalis, M. hominis и Ureaplasma spp., других, в том числе трудно культивируемых бактерий.
   

В случае частого рецидивирования бактериального вагиноза необходима консультация гинеколога-эндокринолога, эндокринолога, гастроэнтеролога с целью исключения сопутствующих заболеваний (состояний), которые могут способствовать нарушению нормальной влагалищной микрофлоры.

• клиническое выздоровление;

• нормализация лабораторных показателей;

• предотвращение развития осложнений, связанных с беременностью, послеродовым периодом, послеоперационном периодом и выполнением инвазивных гинекологических процедур.

• клиндамицин, крем 2% 5,0 г интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 7 дней (А) [1-3, 5, 8-11, 15, 22, 29, 47, 57, 65]

• метронидазол, гель 0,75% 5,0 г интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 5 дней (А) [1-3, 5, 8, 10, 15, 22, 29, 32, 43, 47. 54, 57-58, 65]

или

• метронидазол, таблетки 500 мг 2 раза в сутки перорально в течение 7 дней (А) [1-3, 5, 8, 10, 15, 18, 22-23, 29, 32, 38, 40, 43, 57, 65]

• тинидазол, таблетки 2,0 г 1 раз в сутки перорально в течение 3 дней (А) [1, 3, 5, 8, 10, 15, 22, 57, 65].

• клиндамицин, овули 100 мг интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 3 дней (В) [1-3, 5, 8, 10, 22, 57, 65]

или

• клиндамицин, капсулы 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней (В) [1-3, 5, 8, 10, 15, 22, 57, 65]

• метронидазол, таблетки 2,0 г перорально однократно (А) [1-3, 5, 8, 10, 15, 22, 43, 57, 65]

• тинидазол, таблетки 1,0 г 1 раз в сутки перорально в течение 5 дней (В) [3, 5, 8, 10, 57, 65].

• 
  _{метронидазол, таблетки 500 мг 2 раза в сутки} перорально _{в течение 7 дней, назначается со второго триместра беременности (В)} [1-3, 5, 14, 15, 57, 65]
  

• 
  _{метронидазол, таблетки 250 мг 3 раза в сутки} перорально _{в течение 7 дней, назначается со второго триместра беременности (В)} [1-3, 5, 14-15, 57, 65]
  

• 
  _{клиндамицин, капсулы 300 мг} перорально _{2 раза в сутки в течение 7 дней (С)} [1-3, 5, 57, 65].
  

• 
  метронидазол, таблетки 10 мг на кг массы тела 3 раза в сутки перорально в течение 5 дней (D) [2].
  

• клиническое выздоровление;

• нормализация лабораторных показателей.

Установление излеченности рекомендуется проводить через 14 дней после окончания лечения.

Назначение иных препаратов или методик лечения.

Список литературы

1. 
   _{Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. – 3­е изд., испр. и доп. / Г.М. Савельева, В.Н. Серов, Г.Т. Сухих. – М.: ГЭОТАР­Медиа. 2009. – 880 с.}
   
2. 
   _{Ведение больных больных с инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями: Клинические рекомендации. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. – М.: Деловой экспресс, 2012. – 112 с.}
   
3. 
   _{Гинекология. Национальное руководство/ В.И. Кулаков, Г.М. Савельева, И.Б. Манухин. – М.: ГЭОТАР­Медиа, 2011. – 1072 с.}
   
4. 
   _{Гомберг М.А., Бактериальный вагиноз и новые инфекции, с ним ассоциированные // Рос. вестн. акуш.­гин. – 2010. – № 2. – С. 28–31.}
   
5. 
   _{Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин// Клинические рекомендации под ред. В.Н.Прилепской и соавт. – Москва, 2013. – 50стр.}
   
6. 
   _{Ефимов Б.А., Тютюнник В.Л., Бактериальный вагиноз: современный взгляд на проблему // РМЖ. – 2008. – Т. 16, № 1. – С. 18–22.}
   
7. 
   _{Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. д­ра мед. наук. – СПб., 1995. – 44 с.}
   
8. 
   _{Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. – М.: МИА, 2012. – 472 с.}
   
9. 
   _{Кира Е.Ф. Рандомизированное контролируемое испытание эффективности и безопасности применения клиндацина, крема вагинального, в терапии больных с бактериальным вагинозом// Росс Вестник акушера-гинеколога. – 2008. - №2. – С. 1-4.}
   
10. 
    Лабораторная диагностика бактериального вагиноза. Методические рекомендации / Савичева А.М., Башмакова М.А., Красносельских Т.В., Рыбина Е.В., Соколовский Е.В., и соавт. - СПб.: Изд-во Н-Л, 2011. - 25 с.
    
11. 
    Плахова К.И., Атрошкина М.Е., Ильина Е.Н., Говорун В.М., Гомберг М.А. Роль Atopobium vaginae при рецидивировании бактериального вагиноза. Вестник дерматологии и венерологии 2007 г. -  № 5. - с. 9 -13.
    
12. 
    _{Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Календжян А.С. и др. Эффективная коррекция нарушений биоценоза влагалища вне и во время беременности: почему это важно и что нового? //Доктор.Ру. (Гинекология). – 2010. – № 7 (58). – Ч. 1. – С. 20–26.}
    
13. 
    _{Рахматулина М.Р. Диагностические и терапевтические аспекты ведения пациенток с бактериальным вагинозом// Гинекология. – т.14, №4. – С. 68-73.}
    
14. 
    _{Решетько О.В., Луцевич К.А. Бактериальный вагиноз при беременности: современное состояние проблемы и значение фармакотерапии// Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. – 2007. – т.9, №4. - С.337 – 350.}
    
15. 
    _{Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. – М., 2002. – 350 с.}
    
16. 
    _{Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A. et al. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations // Am. J. Med. – 1983. – N 74. – P. 14–22.}
    
17. 
    _{Atashili J., Poole C., Ndumbe P.M. et al. Bacterial vaginosis and HIV acquisition: a meta­analysis of published studies // AIDS. – 2008. – N 22. – P. 1493–1501.}
    
18. 
    Bradshaw C. S. et al. The Association of Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis with Bacterial Vaginosis and Recurrence after Oral Metronidazole Therapy// J Infect Dis. – 2006. - v. 194, N 6. – P. 828-836.
    
19. 
    _{Brotman R.M., Erbelding E.J., Jamshidi R.M. et al. Findings associated with recurrence of bacterial vaginosis among adolescents attending sexually transmitted diseases clinics // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. – 2007. – N 20. – P. 25–31, 42.}
    
20. 
    _{Bunge K.E., Beigi R.H., Meyn L.A. et al. The efficacy of retreatment with the same medication for early treatment failure of bacterial vaginosis // Sex Transm. Dis. – 2009. – N 36. – P. 711–713.}
    
21. 
    Burton J.P., Devillard E., Cadieux P.A., Hammond J.A., Reid G. Detection of Atopobium vaginae in postmenstrual women by cultivation-independent methods warrants further investigation. Journal of clinical microbiology. Apr. 2004, p. 1829-1931.
    
22. 
    _{Canadian Guidelines on sexually transmitted infections. – 2010. – 410 р.; URL: http://www.phac­aspc.gc.ca.}
    
23. 
    Cardamakis E. et al. Prospective randomized trial of ornidazole versus metronidazole for BV therapy //International Journal of Experimental and Clinical Chemotherapy. – 1992. - vol.5, N.3. – P. 153-157.
    
24. 
    _{Charonis G., Larsson P.G. Use of pH/whiff test or QuickVue Advanced pH and Amines test for the diagnosis of bacterial vaginosis and prevention of postabortion pelvic infammatory disease// Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 2006. – N 85. – P. 837–843.}
    
25. 
    _{Chohan V.H., Baeten J., Benki S. et al. A prospective study of risk factors for herpes simplex virus Type 2 Acquisition among high­risk HIV­1 Sero­ negative Kenyan Women // Sex Transm. Infect. – 2009. – N 85. – P. 489–492.}
    
26. 
    David N. Fredricks et al. Molecular Identification of Bacteria Associated with Bacterial Vaginosis// N Engl J Med. – 2005. – v. 353. – P.1899-1911.
    
27. 
    _{Donders G.G., van B.B., Caudron J. et al. Relationship of bacterial vaginosis and mycoplasmas to the risk of spontaneous abortion // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2000. – N 183. – P. 431–437.}
    
28. 
    Ferris M.J., Masztal A., Martin D. H., Use of species –directed 16S rRNA gene PCR primers for detection of Atopobium vaginae in patients with bacterial vaginosis. Journal of clinical microbiology, Dec 2004, p. 5892-5894.
    
29. 
    Ferris D.G. et al. Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel, and clindamycin vaginal cream// JAMA. – 1992. – v.268, N 1. – P. 92-95.
    
30. 
    Fredricks D. N. et al. Changes in Vaginal Bacterial Concentrations with Intravaginal Metronidazole Therapy for Bacterial Vaginosis as Assessed by Quantitative PCR// Journal of Clinical Microbiology. – 2009. - Vol. 47, No. 3. - P. 721-726.
    
31. 
    _{Gallo M.F., Warner L., Macaluso M. et al. Risk factors for incident herpes simplex type 2 virus infection among women attending a sexually transmitted disease clinic // Sex Transm. Dis. – 2008. – N 35. – P. 679–685.}
    
32. 
    Hanson J.M. et.al. Metronidazole for bacterial vaginosis. A comparison of vaginal gel vs. oral therapy// J Fam Pract. – 1995/ - v.41, N5/ - P. 443-449.
    
33. 
    _{Ison C.A., Hay P.E. Validation of a simplifed grading of Gram stained vaginal smears for use in genitourinary medicine clinics // Sex Transm. In­ fect. –2002. – N 78. – P. 413–415.}
    
34. 
    Jasper F. W. Chana et al. First Report of Spontaneous Intrapartum Atopobium vaginae Bacteremia_// J. Clin. Microbiol. – 2012. - vol. 50. N7. – P. 2525-2528.
    
35. 
    Jovita M. R., Collins M.D., Sjoden B., Falsen E. Characterization of a novel Atopobium isolate form the human vagina description of Atopobium vaginae sp. nov. Internationla Journal of Systematic Bacteriology. 1999, 49, 1573-1576.
    
36. 
    _{Kaul R., Nagelkerke N.J., Kimani J. et al. Prevalent herpes simplex virus type 2 infection is associated with altered vaginal fora and an increased susceptibility to multiple sexually transmitted infections// J. Infect. Dis. – 2007. – N 196. – P. 1692–1697.}
    
37. 
    _{Lamont R.F. et al. The vaginal microbiome: new information about genital tract flora using molecular based techniques// BJOG An Internat Journ of Obstetr and Gynecol. – 2011. – P. 533 – 549.}
    
38. 
    Lamp K.C. et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of the nitroimidazole antimicrobials// Clin Pharmacokinet. – 1999. – v.36. – P. 353-373.
    
39. 
    _{Landers D.V., Wiesenfeld H.C., Heine R.P. et al. Predictive value of the clinical diagnosis of lower genital tract infection in women // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2004. – N 190. – P. 1004–1010.}
    
40. 
    _{Larsson P.G., Platz­Christensen J.J., Thejls H. et al. Incidence of pelvic infammatory disease after first­trimester legal abortion in women with bacterial vaginosis after treatment with metronidazole: a double­blind, randomized study // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1992. – N 166 (1 Pt. 1). – P. 100–103.}
    
41. 
    _{Larsson P.G., Platz­Christensen J.J., Dalaker K. et al. Treatment with 2% clindamycin vaginal cream prior to first trimester surgical abortion to reduce signs of postoperative infection: a prospective, double­blinded, placebo­controlled, multicenter study // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 2000. – N 79. – P. 390–396.}
    
42. 
    _{Lassey A.T., Adanu K.R., Newman M.J., Opintah J.A. Potential pathogens in the lower genital tract at manual vacuum aspiration for incomplete abortion in Korle Bu Teaching Hospital, Ghana // East Afr. Med. J. – 2004. – N 81 (8). – P. 398–401.}
    
43. 
    Lugo-Miro V.I. et al. Comparison of different metronidazole therapeutic regimens for bacterial vaginosis. A meta-analysis// Am J Obstet Gynecol. – 1993. – v.169, N 2, Pt 2. – P. 446-449.
    
44. 
    _{Mastromarino P. et al. Effectiveness of Lactobacillus-containing vaginal tablets in the treatment of symptomatic bacterial vaginosis// Clin Microbiol Infect. – 2009. – N15. – P. 67-74.}
    
45. 
    _{Miller L., Thomas K., Hughes J.P. et al. Randomised treatment trial of bacterial vaginosis to prevent post­abortion complication // BJOG. – 2004. – N 111. – P. 982–988.}
    
46. 
    _{Nagot N., Ouedraogo A., Defer M.C., Vallo R., Mayaud P., van de Perre P. Association between bacterial vaginosis and Herpes simplex virus type­2 infection: implications for HIV acquisition studies// Sex Transm. Infect. – 2007. – N 83. – P. 365–368.}
    
47. 
    _{Nyirjesy P. et al. The effects of intravaginal clindamycin and metronidazole therapy on vaginal lactobacilli in patients with BV// Am Journ of Obstetr and Gynecol. – 2006. – v. 194. – P. 1277 – 1282.}
    
48. 
    _{Nugent R.P., Krohn M.A., Hillier S.L. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation // J. Clin. Microbiol. – 1991. – N 29. – P. 297–301.}
    
49. 
    _{Oakeshott P., Hay P., Hay S. et al. Association between bacterial vaginosis or chlamydial infection and miscarriage before 16 weeks’ gestation: prospective community based cohort study // BMJ. – 2002. – N 325. – P. 1334–1338.}
    
50. 
    _{Peipert J.F., Lapane K.L., Allsworth J.E. et al. Bacterial vaginosis, race, and sexually transmitted infections: does race modify the association? // Sex Transm. Dis. – 2008. – N 35. – P. 363–367.}
    
51. 
    _{Persson E., Bergstrom M., Larsson P.G. et al. Infections after hysterectomy. A prospective nation­wide Swedish study. The study group on infectious diseases in obstetrics and gynecology within the Swedish Society of obstetrics and gynecology // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 1996. – N 75. – P. 757–761.}
    
52. 
    _{Platz­Christensen J.J., Larsson P.G., Sundstrom E. et al. Detection of bacterial vaginosis in wet mount, Papanicolaou stained vaginal smears and in Gram stained smears // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 1995. – N 74. – P. 67–70.}
    
53. 
    _{Ralph S.G., Rutherford A.J., Wilson J.D. Influence of bacterial vaginosis on conception and miscarriage in the first trimester: cohort study // BMJ. – 1999. – N 319. – P. 220–223.}
    
54. 
    _{Sanchez S. et al. Intravaginal metronidazole gel versus metronidazole plus nistatin ovules for BV: a randomized controlled trial// Amer Journ of Obstetr and Gynecol. – 2004. – v. 191. – P. 1898 – 1906.}
    
55. 
    Schwartz D.E., Jeunet F. Comparative pharmacokinetic studies of ornidazole and metronidazole in man// Chemotherapy. – 1976. – v. 22. – P. 19-29.
    
56. 
    _{Schwebke J.R. Abnormal vaginal flora as a biological risk factor for acquisition of HIV infection and sexually transmitted diseases // J. Infect. Dis. – 2005. – N 192. – P. 1315–1317.}
    
57. 
    _{Sherrard J., Donders G., White D. European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge // Int. J. STD AIDS. – 2011. – N 22. – P. 421–429.}
    
58. 
    _{Sobel J., Ferris D., Schwebke J. et al. Suppressive antibacterial therapy with 0,75% metronidazole vaginal gel to prevent recurrent bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2006. – N 194. – P. 1283–1289.}
    
59. 
    _{Soper D.E., Bump R.C., Hurt W.G. Bacterial vaginosis and trichomoniasis vaginitis are risk factors for cuff cellulitis after abdominal hysterectomy // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1990. – N 163. – P. 1016–1021.}
    
60. 
    _{Thomason J.L., Gelbart S.M., Anderson R.J. et al. Statistical evaluation of diagnostic criteria for bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1990. – N 162. – P. 155–160.}
    
61. 
    _{Van de Wijgert J.H., Morrison C.S., Cornelisse P.G. et al. Bacterial vaginosis and vaginal yeast, but not vaginal cleansing, increase HIV­1 acquisition in African women // J. Acquir. Immune. Defc. Syndr. – 2008. – N 48. – P. 203–210.}
    
62. 
    _{Verstraelen Hans et al. Antiseptics and disinfectants for the treatment of bacterial vaginosis: a systematic review // BMC Inf. Dis. – 2012. – N 12. – P. 148.}
    
63. 
    Wilson J. Managing recurrent bacterial vaginosis. Sex transmitted infections.2004 Feb; 80(1):8-11.
    
64. 
    _{World Health Organization. Global Prevalence and Incidence of Selected Curable Sexually Transmitted Infections: Overviews and Estimates. WHO/ HIV_AIDS/2001.02. – Geneva: World Health Organization. 2001.}
    
65. 
    _{Workowski K., Berman S. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 // MMWR. – 2010. – Vol. 59 (RR12). – P. 1–110. URL: http://www.cdc.gov/mmwr.}