Федеральные клинические рекомендации по ведению больных урогенитальным кандидозом

1. 
   Малова Ирина Олеговна – заведующий кафедрой дерматовенерологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Иркутск.
   
2. 
   Рахматулина Маргарита Рафиковна – заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по лечебной работе, доктор медицинских наук, г. Москва.
   
3. 
   Соколовский Евгений Владиславович - заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.
   

МЕТОДОЛОГИЯ

• 
  Консенсус экспертов;
  
• 
  Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
  

• 
  Обзоры опубликованных мета-анализов;
  
• 
  Систематические обзоры с таблицами доказательств.
  

• 
  Внешняя экспертная оценка;
  
• 
  Внутренняя экспертная оценка.
  

• 
  неосложнённый (спорадический) УГК: как правило, вызывается C.albicans; является впервые выявленным или развивающимся спорадически (менее 4 раз в год); сопровождается _{умеренными проявлениями вульвовагинита; наблюдается у женщин, не имеющих факторов риска развития заболевания, сопровождающихся подавлением реактивности организма (сахарный диабет, прием цитостатических, глюкокортикостероидных препаратов и др.)};
  
• 
  осложнённый УГК: как правило, вызывается Candida non-albicans; является рецидивирующим (развивается 4 и более раза в год); сопровождается _{выраженными объективными симптомами вульвовагинита (яркая островоспалительная эритема, отек, изъязвления, трещины слизистых оболочек и кожи перианальной области); наблюдается у женщин, имеющих факторы риска развития заболевания, сопровождающиеся подавлением реактивности организма.}
  

• белые или желтовато-белые творожистые, густые или сливкообразные выделения из половых путей, как правило, усиливающиеся перед менструацией;

• зуд и/или жжение на коже и слизистых оболочках аногенитальной области;

• дискомфорт в области наружных половых органов;

• болезненность во время половых контактов (диспареуния);

• зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия).

Объективные симптомы

• 
  гиперемия и отечность в области вульвы, влагалища;
  
• 
  белые, желтовато-белые творожистые, густые или сливкообразные вагинальные выделения на слизистой оболочке вульвы и во влагалище;
  
• 
  трещины кожных покровов и слизистых оболочек в области вульвы, задней спайки влагалища и перианальной области;
  
• 
  при рецидивирующем кандидозном вульвовагинте может наблюдаться сухость, атрофичность, лихенификация в области поражения, скудные беловатые вагинальные выделения.
  

• 
  покраснение и отечность в области головки полового члена;
  

• зуд и/или жжение на коже и слизистой оболочке аногенитальной области;

• 
  высыпания в области головки полового члена, нередко покрытые белым налетом;
  

• дискомфорт в области наружных половых органов;

• диспареуния (болезненность во время половых контактов);

• дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании).

Объективные симптомы

• 
  гиперемия и отечность в области головки полового члена;
  
• 
  высыпания в виде пятен, папул или эрозий в области головки полового члена, нередко покрытые белым налетом;
  
• 
  трещины в области головки полового члена.
  

Верификация диагноза урогенитального кандидоза базируется на результатах лабораторных исследований:

• 
  микроскопического исследования нативных препаратов, препаратов с добавлением 10% раствора КОН и препаратов, окрашенных по Граму (преобладание вегетирующих форм грибов Candida – псевдомицелия и почкующихся дрожжевых клеток). Чувствительность микроскопического исследования составляет 65-85%, специфичность (при наличии клинических проявлений) – 100%;
  
• 
  культурального исследования, которое показано при отрицательном результате микроскопического исследования на фоне клинических проявлений заболевания. Культуральное исследование также может применяться _{при рецидивирующем течении УГК для видовой идентификации возбудителя (С. albicans или non-albicans) с целью определения тактики лечения. В случаях неудачи проведенной терапии культуральное исследование может использоваться с целью определения чувствительности выделенных грибов Candida spp. к антимикотическим препаратам;}
  
• 
  для видовой идентификации грибов рода Candida могут быть использованы молекулярно-биологические методы, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК возбудителя, с использованием тест - систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации. Необходимость видовой идентификации возбудителя в практическом отношении обусловлена устойчивостью некоторых видов Саndidа к антимикотическим препаратам.
  

В случае частого рецидивирования УГК после проведенного лечения необходимо проведение дополнительного обследования у специалистов (гинекологов, гинекологов - эндокринологов, эндокринологов, гастроэнтерологов) с целью исключения сопутствующих заболеваний (состояний), которые могут способствовать нарушению нормальной влагалищной микрофлоры.

Показания к проведению лечения

• клиническое выздоровление;

• нормализация лабораторных показателей: отсутствие элементов грибов и повышенного количества лейкоцитов при микроскопическом исследовании, отсутствие роста или значительное снижение концентрации грибов при культуральном исследовании отделяемого мочеполового тракта;

• предотвращение развития осложнений, связанных с беременностью, послеродовым периодом и выполнением инвазивных гинекологических процедур.

• 
  натамицин, вагинальные суппозитории (А) 100 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней [9, 10, 16, 35, 51, 55]
  

• 
  клотримазол, вагинальная таблетка (A) 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 3 дней или 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней [18, 40, 42, 46, 52, 53]
  

• 
  клотримазол, крем 1% (А) 5 г 1 раз в сутки интравагинально перед сном в течение 7-14 дней [21, 27, 29, 31, 40, 42]
  

• 
  итраконазол, вагинальная таблетка 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 10 дней (D) [17, 18, 46]
  

• 
  миконазол, вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней (B) [23, 25, 29, 38, 44]
  

• 
  бутоконазол, 2% крем 5 г 1 раз в сутки интравагинально перед сном однократно (C) [23, 38, 44]
  

• 
  флуконазол 150 мг перорально однократно (A) [3, 40, 43, 52, 53]
  

• 
  итраконазол 200 мг перорально 1 раз в день в течение 3 дней (C) [27, 32, 43].
  

• 
  натамицин, 2% крем 1-2 раза в сутки на пораженную область в течение 7 дней (D) [9, 10, 37]
  

• 
  клотримазол, 1% крем 2 раза в сутки на пораженную область в течение 7 дней (D) [19, 46, 58]
  

• 
  флуконазол 150 мг перорально однократно (A) [3, 40, 52, 53]
  

• 
  итраконазол 200 мг перорально 1 раз в день в течение 3 дней (D) [27, 32, 43].
  

• 
  натамицин, вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в неделю (С) [9, 10, 51, 55]
  

• 
  клотримазол, вагинальная таблетка 500 мг один раз в неделю (D) [30]
  

• 
  натамицин, вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки в течение 3-6 дней (разрешен к применению с 1-го триместра беременности) (С) [9, 10, 15, 16]
  

• 
  клотримазол, вагинальная таблетка 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней (разрешен к применению со 2-го триместра беременности) (В) [46, 58]
  

• 
  клотримазол, 1% крем 5 г 1 раз в сутки интравагинально перед сном в течение 7 дней (разрешен к применению со 2-го триместра беременности) (В) [46, 58].
  

• 
  флуконазол 2 мг на 1 кг массы тела — суточная доза внутрь однократно (В) [2, 46, 58].
  

• клиническое выздоровление;

• нормализация микроскопической картины и показателей культурального исследования (отсутствие роста культуры грибов на питательной среде или снижение концентрации по сравнению с исходно высокой).

КОНТРОЛЬ ИЗЛЕЧЕННОСТИ

Установление излеченности рекомендуется проводить через 14 дней после окончания лечения.

Список литературы

1. 
   _{Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. – 3­е изд., испр. и доп. / Г.М. Савельева, В.Н. Серов, Г.Т. Сухих. – М.: ГЭОТАР­Медиа. 2009. – 880 с.}
   
2. 
   _{Ведение больных больных с инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями: Клинические рекомендации. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. – М.: Деловой экспресс, 2012. – 112 с.}
   
3. 
   _{Веселов А.В. и др. In vitro активность флуконазола и вориконазола в отношении более 10 000 штаммов дрожжей: Результаты 5­летнего проспективного исследования ARTEMISK Disk в России // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. – 2008. – Т. 10, № 4. – С. 345–354.}
   
4. 
   _{Веселов А.В. Системные антимикотики: состояние и перспективы // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. – 2007. – Т. 9, № 1. – С. 73–80.}
   
5. 
   _{Вульвовагинальный кандидоз. Клиника, диагностика и принципы терапии / В.Н. Прилепская, Г.Р. Байрамова. – М.: ГЭОТАР­Медиа, 2010. – 80 с.}
   

6. 
   _{Гинекология. Национальное руководство / В.И. Кулаков, Г.М. Савельева, И.Б. Манухин. – М.: ГЭОТАР­Медиа, 2011. – 1072 с.}
   
7. 
   Кантин О.М. Влияние кандидоносительства беременных на заболеваемость у детей первого года жизни.// Гинекология. - том 9, №5. - С. 26-28
   
8. 
   _{Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей. – 2­е изд. перераб. и допол. – М.: Ви Джи групп, 2008. – 366 с.}
   
9. 
   Мальбахова Е.Т. и др. Вульвовагинальный кандидоз: видовое разнообразие и чувствительность к противогрибковым препаратам// Акушерство и гинекология. – 2009. - №4. - С.1-4
   
10. 
    _{Мальбахова Е.Т., Арзуманян В.Г., Комиссарова Л.М. и др. Натамицин и препараты азолового ряда: клиническая и лабораторная эффективность при вульвовагинальном кандидозе у небеременных // Вопр. гин., акуш. и перинатол. – 2012. – Т. 11, № 3. – С. 11–17.}
    
11. 
    _{Мирзабалаева А.К., Климко Н.Н., Диагностика и лечение кандидоза половых органов у женщин, девочек и подростков. – СПб.: СПбМАПО, 2009. – 60 с.}
    
12. 
    _{Мирзабалаева А.К. Кандидоз гениталий в акушерско­гинекологической практике // Status praesens. – 2011. – № 2. – С. 57–60.}
    
13. 
    _{Мирзабалаева А.К. Проблема кандидоза гениталий в акушерстве и гинекологии // Вопр. акуш., гин. и перинатол. – 2005. – Т. 4, № 5–6. – С. 139–144.}
    
14. 
    _{Национальное руководство по гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова и др. – М.: ГЭОТАР­Медиа, 2009. – 1088 с.}
    
15. 
    Новиков Б.Н. Клиническая эффективность препарата «Пимафуцин» при вульвовагинальном кандидозе у беременных// Гинекология. – 2007. - том 9, №3. - С. 16-18.
    
16. 
    Прилепская В.Н., Пикуза В.В. Применение Пимафуцина в лечении вагинального кандидоза // Клиническая фармакология и терапия. - 1994. - № 3. – С.85.
    
17. 
    Просовецкая А.Л. Новые аспекты в лечении кандидозного вульвовагинита// Вестник дерматологии и венерологии. – 2006. - № 6. – С.
    
18. 
    Рахматулина М.Р., Просовецкая А.Л. Кандидозный вульвовагинит: новые возможности фармакотерапии// Венеролог. – 2006. - №10. – С.50-54.
    
19. 
    Урология. Национальное руководство Под ред. Н.А.Лопаткина. – Издательство ГЭОТАР_Медиа, 2009. – 1024с.
    
20. 
    _{Шевяков М.А., Авалуева Е.Б., Барышникова Н.В. Грибы рода Candida в кишечнике: клинические аспекты // Пробл. мед. микол. – 2007. – Т. 9, № 4. – С. 4–11.}
    
21. 
    Bingham J. S. Single blind comparison of ketoconazole 200 mg oral tablets and clotrimazole 100 mg vaginal tablets and 1% cream in treating acute vaginal candidosis// BrJVenerDis. – 1984. - 60 (3). – Р. 175-7.
    
22. 
    Bisschop M.P. et al. Co-treatment of the male partner in vaginal candidosis: a doble-blind randomized control study. British Jornal of Obstetrics and Gynaecology 1986, 93 (1): 79-81.
    
23. 
    _{Bradbeer C.S. et al. Butoconazole and myconazole in treating vaginal candidiasis// Genitourin Med. – 1985. 61:270. - P.2}
    
24. 
    _{Canadian Guidelines on sexually transmitted infections. – 2010. – 410 р.; URL: http://www.phac­aspc.gc.ca.}
    
25. 
    _{Corson S.L. et al. Terconazole and miconazole cream for treating vulvovaginal candidiasis// The Journal of Reproduct Med. – 1991. – v.36, N8. – P.561 – 567.}
    
26. 
    _{Donders G.G. et. al. Self­elimination of risk factors for recurrent vaginal candidosis // Mycoses. – 2009. – N 54. - P. 39–45.}
    
27. 
    Fong I. W., Bannatyne R. M., Wong P. Lack of in vitro resistance of Candida albicans to ketoconazole, itraconazole and clotrimazole in women treated for recurrent vaginal candidiasis// GenitourinMed. – 1993. - 69 (1). – Р. 44-46.
    
28. 
    Ford I.W. et al. The value of treating the sexual partners of women with recurrent vaginal candidiasis with ketoconazole// Genitourin-Med.1992; 68 (3):174-176.
    
29. 
    Eliot B. W., Howat R. C., Mack A. E. A comparison between the effects of nystatin, clotrimazole and miconazole on vaginal candidiasis// Br J Obstet Gynaecol. - 1979. - 86 (7). – Р. 572-577.
    
30. 
    Floyd R., Jr., Hodgson C. One-day treatment of vulvovaginal candidiasis with a 500-mg clotrimazole vaginal tablet compared with a three-day regimen of two 100-mg vaginal tablets daily// Clin Ther. – 1986. - 8 (2). – Р. 181-186.
    
31. 
    Emokpare N. A. [Clinical experiences with clotrimazole in treating vaginal candidiasis// Z Hautkr. – 1979. - 54 (16). – Р. 738-742.
    
32. 
    Gary E.Stein et al. Placebo-cоntrolled trial of itraconazole for treatment of acute vaginal candidiasis// Antimicrobial agents and Chemother. – 1993. – v.37, N1. – P.89-92.
    
33. 
    _{Jacqueline M., Achkar et al. Candida Infections of the Genitourinary Tract // Clin. Microb. Rev. – 2010. – P. 253 –273.}
    
34. 
    _{Jobst D., Kraft K. Candida species in stool, symptoms and complaints in general practice­ a cross­sectional study of 308 outpatients // Mycoses. – 2006. – N 49 (5). – P. 415–420.}
    
35. 
    Koch J. Lokalbehandlung von Vaginalmykosen// Der Algemeinarzt. – 1987. - № 7. – Р. 460-465.
    
36. 
    Loendersloot E. W., Goormans E., Wiesenhaan P. E. et al. Efficacy and tolerability of single-dose versus six-day treatment of candidal vulvovaginitis with vaginal tablets of clotrimazole// Am J Obstet Gynecol. - 1985. - 152 (2). – Р. 953-955.
    
37. 
    Masterton G. et al. Natamycin in genital candidosis in men// Brit.J.Vener. Dis. – 1975. - N51. – P.210 – 212.
    
38. 
    _{Myra A. Lappin et al. Effect of Butoconazole Nitrate 2% vaginal cream and Miconazole Nitrate 2% vaginal cream treatmens in patients with vulvovaginal candidiasis// Infectious Diseases in Obstetr and Gynecol. – 1996. - N4. – P. 323-328.}
    
39. 
    Nurbhai M, Grimshaw J, Watson M, Bond C, Mollison J, Ludbrook A. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis// Cochrane Database Syst Rev. - 2007. - 17(4):CD002845
    
40. 
    Odds F.C. Candida and Candidosis; a review and bibliography Second ed.London: Bailliere Tindall; 1988.
    
41. 
    _{Pappas P. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis. – N 48. – P. 503–535.}
    
42. 
    Perera J., Seneviratne H. R. Econazole and clotrimazole in the treatment of vaginal candidiasis: a double blind comparative study// Ceylon Med J. - 1994. - 39 (3). – Р. 132-134.
    
43. 
    Pitsouni E, Iavazzo C, Falagas ME. Itraconazole vs fluconazole for the treatment of uncomplicated acute vaginal and vulvovaginal candidiasis in nonpregnant women: a metaanalysis of randomized controlled trials// Am J Obstet Gynecol. – 2008. - 198(2). – Р.153-160.
    
44. 
    _{Raymond H. et al. Comparison of 3-Day Butoconazole treatment with 7-Day Miconazole treatment for vulvovaginal candidiasis// The Journal of reproductive Medicine - 1989. – v.34, N7. – p.479-483.}
    
45. 
    _{Rex J., Walsh T., Sobel J. et al. Practice Guidelines for the Treatment of Candidiasis // Clin. Inf. Dis. – 2000. – N 30. – P. 662–678.}
    
46. 
    _{Sherrard J., Donders G., White D. European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge // Int. J. STD AIDS. – 2011. – N 22. – P. 421–429.}
    
47. 
    _{Sobel J. Management of Recurrent Vulvovaginal Candidiasis: Unresolved Issues // Cur. Inf. Dis. Rep. – 2006. – N 8. – P. 481–486.}
    
48. 
    _{Sobel J. Vulvovaginal candidosis // Lancet. – 2007. – N 369. – P. 1961–1971.}
    
49. 
    _{Sobel J. et al. Maintenance fluconazole therapy for reccurent vulvovaginal candidiasis// The New England Journal of Med. – 2004. – v.351. – P.876 – 883.}
    
50. 
    _{United Kingdom National Guideline on the Management of Vulvovaginal Candidiasis. 2007. URL: http://www.bashh.org/guidelines.}
    
51. 
    Vartiainen E, Widholm O. A single-blind, group-comparative study to compare the efficacy of Pimafucin 100 mg ovules and Gyno-Daktarin 400 mg vaginal capsules in the treatment of vulvovaginal candidiasis// Gist-Brocades Documentation. – 1987. - №451. – Р. 1-16.
    
52. 
    Watson M.C. et al. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal agents for the treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush): a systematic review. BJOG: an international Jornal of Obstetrics and Gynecology, 2002; 109 (1): 85-95.
    
53. 
    Watson M.C. et al. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Update of Cochrane Database Syst Rev, 2001; (1); CD 002845; 11279767. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001; (4): CD 002845.
    
54. 
    _{Weinstock H., Berman S., Cates W. Jr. Sexually transmitted diseases among American youth: incidence and prevalence estimates, 2000 // Perspect. Sex Reprod. Health. – 2004. – N 36 (1). – P. 6–10.}
    
55. 
    Wiedey KD, Kompa HE, Franz H. Dosiswirkungs mit dem polyenantimykotikum Natamycin in einem galenish neu entwickelten Ovulum bei vaginalen Hefeinfektionen// Mycosen. – 1984. - 27(8). – Р. 415-420.
    
56. 
    _{World Health Organization. Global Prevalence and Incidence of Selected Curable Sexually Transmitted Infections: Overviews and Estimates. WHO/ HIV_AIDS/2001.02. – Geneva: World Health Organization. 2001.}
    
57. 
    _{World Health Organization. WHO Manual for the Standardised Investigation and Diagnosis of the Infertile Couple. – Cambridge: Cambridge University Press, 2000.}
    
58. 
    _{Workowski K., Berman S. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 // MMWR. – 2010. – Vol. 59 (RR12). – P. 1–110. URL: http://www.cdc.gov/mmwr.}