Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической почечной недостаточности приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
|
Скачать 448.81 Kb.
|
|
5. СОДЕРЖАНИЕ Рекомендации включают детальное и чёткое описание действий врача в определённых клинических ситуациях. Инструкции для авторов требовали последовательного изложения вмешательств, схем лечения, доз лекарственных препаратов, альтернативных схем лечения и по возможности влияния вмешательств на исходы. Выбор заболеваний и синдромов. Были отобраны заболевания и синдромы, наиболее часто встречающиеся в практике уролога. Окончательный перечень утверждался главным редактором издания. 6. ПРИМЕНИМОСТЬ К ГРУППАМ БОЛЬНЫХ Чётко очерчена группа больных, к которой применимы данные рекомендации (пол, возраст, степень тяжести заболевания, сопутствующие заболевания). Инструкция обязывала авторов-составителей приводить чёткое описание групп больных, к которым применимы конкретные рекомендации. 7. РАЗРАБОТЧИКИ Авторы-составители (известные клиницисты, имеющие опыт клинической работы и написания научных статей), главные редакторы (ведущие отечественныеэксперты, руководители ведущихнаучно-исследовательских учреждений, профессиональных обществ, заведующие кафедрами), на- учные редакторы и независимые рецензенты (профессорско-преподавательский состав учебных и научно-исследовательских учреждений), редакторы издательства (практикующие врачи с опытом написания научных статей, знающие английский язык, владеющие навыками работы на компьютере, с опытом работы в издательстве не менее 5 лет) и руководители проекта (опыт руководства проектами с большим числом участников при ограниченных сроках создания, владение методологией создания клинических рекомендаций). 8. НЕЗАВИСИМОСТЬ Мнение разработчиков не зависит от производителей лекарственных средств и медицинской техники. В инструкциях для составителей указывались необходимость подтверждать эффективность (польза/вред) вмешательств, пользуясь доказательствами независимых источников информации, недопустимость упоминания каких-либо коммерческих наименований. Приведены международные непатентованные наименования лекарственных препаратов, которые проверялись редакторами издательства по Государственному реестру лекарственных средств. 9. УРОВНИ ДОСТОВЕРНОСТИ Авторы клинических рекомендаций использовали единые критерии для присвоения уровней достоверности. В инструкциях для составителей расшифрованы уровни достоверности; представлены таблицы перевода уровней достоверности из других источников информации (если они не соответствуют принятым в данных рекомендациях). Достоверность условно разделяют на четыре уровня: А, В, С и D.
10. СТРУКТУРА ИЗДАНИЯ И ФОРМАТ СТАТЬИ Формат рекомендации: определение, код МКБ-10, эпидемиология (заболеваемость, распространённость, смертность, особенности по полу, возрасту), профилактика, скрининг, классификация, диагностика (анамнез и физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, дифференциальная диагностика, показания к консультации других специалистов), лечение (цели лечения, показания к госпитализации, немедикаментозное лечение, медикаментозное лечение, обучение пациента, показания к консультации других специалистов), дальнейшее ведение, прогноз. Если информация по отдельным рубрикам отсутствовала (часто по рубрикам «Профилактика», «Скрининг»), эти рубрики исключались. 11. СТИЛЬ ИЗЛОЖЕНИЯ В требованиях к авторам-составителям подчёркнуто, что рекомендации должны кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы. Рекомендации должны иметь заданный объём. После редактирования текст согласовывали с авторами. 12. СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ Описана процедура разрешения спорных вопросов и ситуаций, при которых однозначные доказательства отсутствуют. В таких ситуациях подчёркивали неопределённость в отношении диагностического или лечебного вмешательства, приводили порядок принятия решения. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — необратимая утрата почкой своей функциональной способности, развивающаяся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек, который включает в себя не только уремию, но и проявления нарушений гомеостаза в результате постепенного склерозирования и гибели нефронов [8]. МКБ-10 • N18 Хроническая почечная недостаточность. Эпидемиология Заболеваемость ХПН в различных странах колеблется от 5 до 10 случаев, а распространённость — от 20 до 60 случаев на 100 тыс. взрослого населения с ежегодным увеличением на 10—15%. Среди детей в возрасте до 15 лет ХПН встречается в 5—14 случаях на 1 млн детского населения. В России частота ХПН среди пациентов старше 15 лет составляет 0,02% [8, 12]. Необходимо отметить, что прогрессирование и скорость наступления терминальной стадии болезни зависят от степени активности нефропатии и тяжести нефросклероза. При этом высокоактивные и резистентные к лечению нефропатии чаще возникают у больных с первичноклубочковыми поражениями, в таком случае быстрее прогрессирует гибель почечной паренхимы и возникает ХПН. Более 50% случаев ХПН у детей развивается в дошкольном и школьном возрасте. Для урологических заболеваний характерно поражение канальцевого аппарата, более медленное развитие терминальной стадии болезни. Интермиттирующая стадия ХПН чаще протекает с периодами ухудшения и частичного восстановления функции после лечения воспалительного процесса в почках, ликвидации обструкции в нижних или верхних мочевыводящих путях. В настоящее время наблюдается рост числа больных ХПН, что связано прежде всего с увеличением заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа, успехами фармакотерапии, улучшающимся качеством и доступ- ностью заместительной почечной терапии и как следствие — большей продолжительностью жизни хронических больных. Среди всех причин летальных исходов ХПН занимает 11-е место. Причины и факторы риска ХПН ■ Первичные поражения клубочков: гломерулонефриты. ■ Первичные поражения канальцев и интерстиция: хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит, балканская эндемическая нефропатия. ■ Первичные поражения сосудов почек: первичный нефросклероз (на фоне злокачественной артериальной гипертензии), атеросклероз почечных артерий, васкулиты. ■ Системные болезни соединительной ткани: системная красная волчанка, узелковый периартериит, ревматоидный артрит. ■ Болезни обмена веществ: сахарный диабет, подагра, первичный оксалоз, цистиноз. ■ Врождённые болезни почек: поликистоз, синдром Альпорта (врождённый нефрит с глухотой), врождённый синдром Де Тони—Дебре— Фанкони, амилоидоз. ■ Заболевания, вызывающие нарушение оттока мочи: стриктуры ЛМС и мочеточников; ретроперитонеальный фиброз, аденома и РПЖ, опухоли мочеточников и мочевого пузыря с поражением устьев мочеточников, опухоли, сдавливающие мочевые пути извне, аномалии мочевых путей, затрудняющие отток мочи из почек. Если ХПН обусловлена нарушением пассажа мочи, при его восстановлении изменения частично обратимы. Отдельно следует рассмотреть мочекаменную болезнь, травмы и опухоли почек. Нарушение обмена веществ, вызывающее рецидивирующий нефролитиаз, нередко приводит к развитию хронического интерстициального нефрита и снижению функции почек; это происходит, например, при рецидивирующем уратном нефролитиазе на фоне подагры. Кроме того, затруднение оттока мочи из почек конкрементами также ведёт к развитию вторичного нефросклероза. Однако основная причина ХПН у больных с мочекаменной болезнью — рецидивирующий хронический обструктивный пиелонефрит. Односторонняя травма почек редко приводит к ХПН, но развивающийся после тяжёлой травмы нефросклероз может быть причиной тяжёлой артериальной гипертензии, результатом которой станет нефроангиосклероз контралатеральной почки. Особо тяжёлый контингент — больные с двусторонними опухолями почек и опухолью единственной почки. Новообразование в процессе своего роста замещает и сдавливает почечную паренхиму, сокращая число функционирующих нефронов. Непосредственно из-за опухолевого поражения почки ХПН развивается крайне редко и встречается уже в терминальной стадии онкологического процесса. Больные, как правило, умирают раньше этого срока. В настоящее время больным с двусторонними опухолями и опухолью единственной почки стараются выполнить органосохраняющие операции, что не всегда возможно. В этом случае пациента переводят в ренопривное состояние путём нефрэктомии с последующей заместительной почечной терапией (гемодиализ) [5, 6, 8]. Профилактика Своевременное и адекватное лечение основного заболевания почек и устранение факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, анемия, дислипидемия и др.) не всегда предотвращают ХПН, но, снижая активность патологического процесса, замедляют её наступление и прогрессирование. Скрининг Задача скрининга — выявлять незначительно выраженную ХПН при различных хронических заболеваниях почек, а также у больных с длительным течением заболеваний, способствующих нарушению почечных функций (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронический пиелонефрит и др.), чтобы в результате раннего начала терапии снизить активность нефропатии и улучшить прогноз. При диспансеризации больным выполняют общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определяют клиренс креатинина. Классификация и установление стадии ХПН В настоящее время существует множество классификаций ХПН. Удобную для клинического применения классификацию предложил Е.М. Тареев (1972). Он выделяет три стадии в зависимости от СКФ: стадия I — 80—40 мл/мин, стадия II — 40—15 мл/мин, стадия III — ниже 15 мл/мин. В терапевтической практике чаще используют эту классификацию. При I стадии ХПН лечат основное заболевание для замедления её прогрессирования. На II стадии возможности терапии основного заболевания снижаются (особенно при лечении иммуносупрессантами из-за их токсичности). Требуется ограничение потребления белка, иногда специфическое лечение состояний, развившихся вследствие ХПН, — анемии, остеодистрофии. На III стадии ХПН (СКФ ниже 15 мл/мин) терапия основного заболевания отходит на задний план, если оно не является системным (системная красная волчанка, сахарный диабет и т.д.). Консервативная терапия ХПН становится малоэффективной, появляется необходимость в заместительной почечной терапии. Не менее удобна более подробная классификация ХПН, предложенная Н.А. Лопаткиным и И.Н. Кучинским (1972). Она также основана на степени снижения СКФ. Выделяют четыре стадии: латентную, компенсированную, интермиттирующую, терминальную, которая, в свою очередь, подразделяется на четыре стадии. Этой классификацией чаще пользуются урологи с соответствующим контингентом больных, а также клиники по пересадке почки, где все первичные больные имеют терминальную ХПН и требуется чёткость в определении показаний и противопоказаний к трансплантации почки. В настоящее время всё большее распространение получает классификация Национального почечного фонда США. Американские исследователи предлагают полностью отказаться от понятия «хроническая почечная недостаточность», заменив его на «хроническую болезнь почек» (ХБП). По своей сути эта классификация близка к отечественным и также основывается на определении СКФ: I стадия ХБП соответствует нормальной или повышенной СКФ (гиперфильтрация); II стадия — СКФ 89-60 мл/мин; III стадия — 59-30 мл/мин, IV стадия — 29-15 мл/мин; V стадия (терминальная) — СКФ ниже 15 мл/мин. Диагностика Проводят в амбулаторных условиях. ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ Необходимо выяснить у больного наличие заболеваний, приводящих к ХПН, и их продолжительность. Встречаются больные, которые, не имея в анамнезе заболевания почек, впервые обращаются за помощью уже в терминальной стадии ХПН. ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ На ранних стадиях ХПН её клиническими симптомами являются полиурия и отчасти анемия. Все остальные приведённые ниже симптомы характерны для тяжёлой декомпенсации болезни в терминальной стадии. ■ Сухая бледная кожа, иногда с жёлтым оттенком и петехиальными кровоизлияниями, кожный зуд. ■ Энцефалопатия: нарушение сна, снижение памяти, истощаемость внимания, при прогрессировании процесса — тремор, судороги, кома. ■ Полинейропатия: нарушения чувствительности по типу «носков» и «перчаток», синдром «беспокойных ног», парестезии, позже парезы и параличи. ■ Поражения костей: признаки рахита у детей, патологические переломы, боль в костях, по ходу позвоночника, корешковая боль. ■ Изменения крови: анемия, лимфопения, эозинопения, геморрагический диатез. ■ Поражения органов желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, анорексия, запах аммиака изо рта, боль в проекции поражённого органа. ■ Нарушения обмена электролитов и воды: полиурия с потерей электролитов, затем олигурия и отёки с задержкой электролитов. Сердечно-сосудистая система: артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, дистрофия миокарда, перикардит, нарушения ритма сердца как из-за прямого токсического поражения проводящей системы, так и из-за нарушения электролитного баланса. ■ Органы дыхания: плеврит, интерстициальный отёк лёгких [2, 5, 8, 9, 12—14]. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Определение уровня креатинина и удельной плотности мочи — при плотности более 1017 диагноз декомпенсированной ХПН крайне маловероятен. Определение СКФ позволяет достаточно точно оценить имеющийся дефицит фильтрации и определить стадию заболевания. Следующие диагностические мероприятия будут определяться основным заболеванием, стадией ХПН и её проявлениями: ■ общий анализ крови; ■ общий анализ мочи; ■ биохимический анализ крови — определение уровня азотистых шлаков, электролитов, показателей функции печени. Иногда нарушение фосфорно-кальциевого обмена является ранним признаком ХПН; ■ показатели кислотно-щелочного состояния; ■ содержание гормонов паращитовидных желёз. УЗИ почек позволяет оценить их размеры, толщину паренхимы, состояние чашечно-лоханочной системы, выявить конкременты, кисты, опухоли. Динамическая нефросцинтиграфия даёт возможность раздельно оценить функциональное состояние каждой почки и суммарно обеих почек. Перечисленные далее методы имеют особое значение в диагностике поздних стадий ХПН (преддиализный период). ■ ЭКГ. ■ УЗИ почек и сердца (для исключения выпотного перикардита). ■ Рентгенография органов грудной клетки. ■ Рентгенография кистей рук. ■ Рентгенография костей. ■ Остеоденситометрия [2, 5, 8, 9, 13, 14]. |
Похожие:
 |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению гидронефроза и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению цистита Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению гематурии приняты... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению мужского бесплодия... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического пиелонефрита... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни пейрони... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению мочекаменной болезни... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению недержания мочи... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18.... |
|
Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
 |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных... Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], появляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней |
|
Клинические рекомендации диагностике, лечению и профилактике вагинитов... Бактериальный вагиноз. Этиология и патогенез. Принципы клинико-лабораторной диагностики |
|
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных... Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой |
|
Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ российское... Приняты на совместном заседании Российского общества хирургов и Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран снг, совещание... |