Заявка

Скачать 32.49 Kb.

Название	Заявка
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

Отдел______________________ Главному врачу ФБУЗ «Центр гигиены

и эпидемиологии в Приморском крае»

В.Ю. Ананьеву

ЗАЯВКА

на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы

объектов, использующих источники ионизирующего излучения

Наименование заявителя _________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________________________________________________

ИНН/КПП_______________________________________________________ телефон_____________________________________

В лице руководителя __________________________________________________________________________________________

(Ф.и.о. руководителя, должность)

просит провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу вида деятельности, заявленный вид деятельности: ___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

наименование объекта _______________________________________________________________________________________

фактический адрес объекта____________________________________________________________________________________

на соответствие государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам и выдать экспертное заключение.

Ф.И.О. ответственного представителя ___________________________________________________________________________

( должность, телефон)

Заявитель обязуется выполнить все условия санэпидэкспертизы и оплатить все расходы на ее проведение.

К заявке прилагается перечень документов:

Заявка на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы на вид деятельности.
Устав учреждения (первые 2 листа).
Лицензия на вид деятельности.
Свидетельство о постановке на учет юридического лица в налоговом органе по месту нахождения на территории РФ.
Свидетельство о государственной регистрации юридического лица.
Согласование размещения радиационного объекта Управлением Роспотребнадзора по Приморскому краю.**
Категория объекта по потенциальной опасности.
Контрольные уровни.
Акт инвентаризации ИИИ (зав. №, год выпуска, год ввода в эксплуатацию, фирма и страна изготовитель, технические характеристики: сила тока, напряжение на рентгеновской трубке, место хранения, эксплуатации).
Технический паспорт на аппарат.
Заказ - заявка на ИИИ, акты приема-передачи ИИИ
Приказ на ответственного за радиационную безопасность на объекте, Приказ на ответственного за производственный контроль, учет и хранение ИИИ.
Приказ на лиц отнесенных к персоналу группы А, Б.
Заключение мед. комиссии о допуске к работе, после прохождения мед/осмотра.
Протокол радиационного контроля, выданный аккредитованной лабораторией
Протокол контроля эксплуатационных параметров рентгеновского оборудования, выданный аккредитованной лабораторией*.
Протокол «Проверки средств защиты от ионизирующего излучения».
Документ контроля учета доз пациентов.
Программа производственного контроля.
Обучение по радиационной безопасности.
Карточки учета доз облучения персонала.
Свидетельства о государственной поверке аппаратуры радиационного контроля.
Технические паспорт на кабинет, выданный РРО ККБ.
Акт обследования объекта.
Договор на техническое обслуживание рентгеновских аппаратов.
Акты/ протоколы испытаний, проверок работы технологического оборудования, аппаратов, установок (заземление, сопротивление и др.).
Протоколы измерения эффективности вентиляции, освещенности, микроклимата, нерадиационных факторов производственной среды, выданные аккредитованной лабораторией.
Инструкции: - по охране труда и радиационной безопасности

- предупреждению и ликвидации радиационной аварии, - по обращению с РО, - по действиям персонала в аварийных ситуациях.

Регистрационное удостоверение на рентгеновский аппарат.
Договор на проведение ИДК, РК.

Примечание: * - для лечебных учреждений, эксплуатирующих рентгеновские аппараты.

** - для вновь вводимых радиационных объектов.

Документы представляются в копиях заверенных организацией заявителем.

Руководитель предприятия ________________________ ___________________ «____»______________20 г.

М.П. подпись

Похожие:

	Заявка на таможенный (ветеринарный) досмотр Заявка действительна в течение календарной даты, в период работы таможенного органа		Инструкция по заполнению заявки на участие в аукционе ...
	Шаг подать заявку Госавтоинспекции” (далее – Инструкция гибдд по сопровождению), заявка на сопровождение машинами гибдд подается по месту начала сопровождения...		Закупочная документация по проведению открытого запроса предложений... Перед подачей Заявка должна быть надежно запечатана в конверт (пакет, ящик и т п.). Заявка запечатывается в конверт, обозначаемые...
	Заявка на проведение сертификации (ресертификации) системы менеджмента ...		Заявка
	Заявка		Котировочная заявка
	Application for Participation Заявка на участие		Заявка на участие в запросе котировок
	Котировочная заявка на право заключения государственного контракта на		Заявка на предоставление пакета услуг «Мульти-офис»
	Заявка Просит провести экспертизу по подтверждению соответствия следующих работ (услуг)		Заявка Всероссийской спартакиады допризывной подготовки молодежи и обеспечение участия в финале
	Заявка На определение поставщика (подрядчика, исполнителя) путем проведения электронного аукциона		Приложение Заявка на поставку мед оборудования в травматологический... Заявка на поставку мед оборудования в травматологический пункт поликлиники мму «Центральную городскую клиническую больницу»

Руководство, инструкция по применению