На правах рукописи
Магомедова Зайнаб Муртузалиевна
Комплексная профилактика осложнений беременности и родов у женщин с вирусным гепатитом
в Республике Дагестан
14.00.01 – Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени кандидата
медицинских наук
ВОЛГОГРАД 2008
Работа выполнена в Дагестанском научном центре РАМН и ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Росздрава».
Научный руководитель:
член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ и РД, доктор медицинских наук, профессор Омаров Султан-Мурад Асланович.
Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор Орлов
Владимир Иванович
- доктор медицинских наук, профессор
Газозян Марина Георгиевна
Ведущая организация ГОУ ВПО «Астраханская государственная
медицинская академия Россздрава»
Защита состоится «_20__» марта 2008 г. в _______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета (400131, пл. Павших борцов, 1, г. Волгоград)
Автореферат разослан «___» ___________ 2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доцент Селихова М.С.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Вирусный гепатит и беременность остаётся одной из актуальных проблем в акушерстве.
В Российской Федерации и, в частности, в Дагестане сложилась неблагоприятная эпидемиологическая ситуация с вирусными гепатитами. Частота вирусного гепатита, в последние 10 лет у беременных возросла, что делает эту проблему экстраординарной, приобретая масштабы «эпидемии». По различным данным, в России более 5 миллионов вирусоносителей гепатита. При этом 80% приходится на возрастную группу от 15-30 лет (Фарбер Н.А., Мартынов К.А., Гуртовой Б.Л. 1990 г.).
Установлено, что при наличии одинаковых условий для заражения в очагах инфекции беременные заболевают вирусными гепатитами в 5 раз чаще, чем небеременные, что можно объяснить высокой восприимчивостью организма беременных к вирусу инфекционного гепатита вследствие изменения функции печени, ослабления иммунных сил организма.
У беременных вирусные гепатиты протекают тяжелее, чем у небеременных, и представляют серьезную опасность для матери и плода. Беременных с этим заболеванием относят к группе повышенного риска, так как гестация у данного контингента женщин сопровождается большой частотой осложнений (как со стороны матери, так и со стороны плода). (Шехтман М.М., Мартынов К.А. 1998 г.). Правильная диагностика гепатита имеет большое значение, поскольку подозрение на вирусный гепатит возникает в родильных домах в 1,2% случаев. (Андриуца К.А., Вязов Сд., БлохинаН.П. 2003 г.).
Вирусный гепатит является острым инфекционным заболеванием, вызванным гепатотропным вирусом, при котором поражаются жизненно важные органы и системы, особенно печень. Гепатит может быть вызван вирусами А, В, С, Д, Е и иметь весь спектр проявлений, характерных для инфекций, вызываемых этими возбудителями. В структуре вирусных гепатитов, регистрируемых у беременных женщин от 40-70% составляют гепатиты, передающиеся с кровью, т.е. В, С, Д, что возможно, связано с более частыми медицинскими манипуляциями, получаемыми этой группой населения. (Фарбер Н.А., Мартынов К.Л., Гуртовой Р.Л. 2002 г.).
Вопрос о том, сможет ли женщина полноценно выносить ребенка, зависит от того, какая форма ВГ имеется у нее. Высокая активность трансаминаз наряду с другими лабораторными и клиническими показателями активного патологического процесса в печени представляет собой реальную угрозу для жизни матери и будущего ребенка.
Актуальную проблему представляют гепатиты В, Д, Е, когда они поражают беременных. Тяжелые формы гепатита у беременных, особенно на поздних сроках характеризуются нарастанием тяжести к 4-6 дню желтушного периода, что обусловлено интоксикацией организма, ухудшением состояния первые трое суток после родов; гемоглобинурией связанной с гемолизом эритроцитов, геморрагическим синдромом, повышенной кровопотерей в родах; развитием острой печеночной недостаточности, сопровождающая комой и энцефалопатией. (Шехтман М.М., Мартынов К.А. 2002 г.).
Несмотря на большой прогресс в изучении гепатита, все еще остаются до конца нерешенными некоторые важные вопросы эпидемиологии, клиники, перинатологии этого заболевания. Активное вовлечение в эпидемиологический процесс гепатита населения репродуктивного возраста, накопление среди них лиц с хронической инфекцией, определяет актуальность проблемы вирусного гепатита в акушерстве и педиатрии. В связи с этим, особое значение приобретают вопросы клиники, эпидемиологии диагностики у беременных, оценка тяжести течения болезни, выборов методов рациональной терапевтической и акушерской тактики прогнозирования и возможности коррекции неблагоприятных влияний инфекции на мать и плод.
В свою очередь, очевидно, что реализация перинатального механизма передачи инфекции обуславливает возникновение новых больных гепатитом и является одной из причин, поддерживающих эпидемическое неблагополучие.
Вышеизложенные факты и определяют необходимость изучения особенностей течения беременности и родов у женщин с вирусным гепатитом, и влияние данного заболевания на плод.
Цель исследования
Усовершенствование рекомендаций по снижению в регионе акушерских осложнений у беременных женщин с вирусными гепатитами с включением прегравидарной подготовки; улучшение исходов беременности и родов для матери и плода.
Задачи исследования
1. Изучить факторы риска развития вирусных гепатитов у беременных женщин в регионе. Определение «медицинской географии» патологии и нозологической структуры вирусных гепатитов у беременных в РД
2. Исследовать особенности клиники вирусных гепатитов у беременных женщин в регионе
3. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с вирусными гепатитами.
4. Определить состояние фетоплацентарного комплекса, состояние плода и новорожденного у женщин с вирусным гепатитом.
5. Усовершенствовать алгоритм обследования, прегравидарной подготовки и лечения больных с вирусным гепатитом и оценить его эффективность.
6. Разработать практические рекомендации
Научная новизна исследования
Впервые изучена клиническая эпидемиология вирусного гепатита у беременных в регионе и на этой основе усовершенствованы мероприятия по снижению заболеваемости.
Впервые с использованием комплекса современных перинатальных технологий усовершенствована система пренатальной подготовки и родоразрешения женщин с вирусным гепатитом.
Практическая значимость работы
Результаты исследования могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений гестации, а также состояния плода и новорожденного при гепатитах вирусной этиологии.
Разработанный алгоритм обследования, пренатальной подготовки и лечения беременных с вирусным гепатитом может быть использован как в поликлинических, так и в стационарных условиях.
Разработанная система превентивной терапии и дородовой подготовки с применением комплексной оценки состояния матери и плода в 2,5 раза снижает частоту осложнений течения беременности и родов, в 2 раза улучшает исходы для плода у женщин с гепатитом и может быть применена в повседневной практике.
Внедрение результатов в практическое здравоохранение.
Положения работы внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан и включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.
Апробация работы.
Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Материалы диссертации были представлены на Российском научно-практическом Форуме «Мать и Дитя», г. Москва, 2006 год. Обсуждение состоялось на очередном заседании ДНЦ РАМН (№3(9))2004г., апробационной комиссии объединенного учёного совета 5 декабря 2006 года.
По материалам диссертации опубликовано 6 работ в виде научных статей и тезисов. Издана монография «Вирусные гепатиты у беременных».
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В Республике Дагестан за последние 3 года сложилась неблагополучная обстановка по заболеваемости вирусными гепатитами во время беременности. Особенно возросла у беременных заболеваемость ВГА – выявлено увеличение показателя на 12%, ВГВ – стала ниже на 4,8%, а ВГС – повысилась на 3,6%.
2. Хронические вирусные гепатиты В и С осложняют течение беременности и родов: по сравнению с показателями у здоровых женщин возрастает угроза прерывания беременности в 2,3 раза, в 3 раза увеличивается частота гестозов, в 2 раза чаще развивается ФПН, в 3 раза -преждевременные роды, в 2,7 раза чаще - несвоевременное излитие околоплодных вод, ранний послеродовый период в 3 раза чаще осложняется кровотечением.
3. У новорожденных от матерей с вирусным гепатитом осложняются процессы адаптации, что проявилось в развитии гипоксии у 20% новорожденных, что было больше в 2,5 раза, чем в контрольной группе (8%).
4. Женщины с вирусным гепатитом нуждаются в планировании беременности, прегравидарной подготовке, подлежат обследованию и проведению комплекса превентивной терапии и дородовой подготовки в соответствии с предложенным алгоритмом ведения данного контингента больных.
Объём и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.
Работа изложена на 195 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы и 19 рисунков.
Указатель литературы включает 175 источников, 78 – на русском и 97 - на иностранных языках.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Для решения поставленных задач было проведено проспективное исследование с 2004 по 2006 г.г. на кафедре акушерства и гинекологии факультета последипломного образования ДГМА, на базах Республиканского Перинатального Центра, муниципальной женской консультации №4 и муниципальных родильных домов города Махачкалы, а также в лабораториях ДНЦ РАМН. Работа выполнена в рамках программы «Безопасное материнство».
За период исследования (с 2004 по 2006 год) нами было обследовано 14682 беременных на наличие антител к вирусам гепатитов А, В, С, Д, Е на базе Республиканского центра инфекционных болезней, г. Махачкала. Из них выявлено 274 (1,9%) серопозитивных женщин. По результатам исследования в РД у беременных частота ВГА составила 0,46%, ВГВ – 0,84%, ВГС – 0,57%. При нашем исследовании гепатиты Д и Е выявлены не были.
Дальнейшее исследование включает 160 беременных, так как часть беременных проживала за пределами г. Махачкалы. Из них была выделена основная группа - 110 серопозитивных беременных с различными формами вирусного гепатита, среди которых них вирусный гепатит А диагностирован у 26 (23,6%), вирусный гепатит В – у 51 (46,4%), а гепатит С – у 33 (30%) женщин.. В группе серопозитивных женщин нами были выделены две подгруппы: в 1А группу вошли 55 беременных, не получивших дородовую подготовку в полном объёме в связи с несвоевременной (во II и III триместрах беременности) постановкой на учёт в женской консультации и у инфекциониста, либо по причине позднего поступления в стационар, либо в связи с началом родовой деятельности, 1Б группа состояла из 55 женщин, страдающих гепатитом вирусной этиологии, находившихся под специальным постоянным динамическим наблюдением квалифицированного инфекциониста и терапевта с прегравидарной подготовкой, своевременно взятых на учёт в женской консультации, обследованных в динамике и получивших специальную комплексную пренатальную подготовку. Для оценки связи между возможными факторами риска заражения выделена контрольная группа, состоящая из 50 здоровых беременных женщин. Больные основной группы консультированы зав. кафедрой инфекционных болезней ФПК и ППС, к.м.н., доцентом Арбулиевой Е.А.
В соответствии с поставленными целью и задачами была разработана программа исследований, предусматривающая проведение клинико-статистического анализа, комплекса биохимических, гемостазиологических, гормональных, функциональных и патоморфологических исследований, математическую обработку полученных данных с помощью метода вариационной статистики с использованием стандартных компьютерных программ
Для изучения особенностей метаболических процессов у женщин в крови определяли общий белок, белковые фракции, аспартат аминотрансферазу (АСТ), аланинаминотрансферазу (АЛТ), билирубин, глюкозу, креатинин, мочевину, электролиты (Na, K, Ca, Mg).
Для определения внутриутробного состояния плода путем оценки его биофизического профиля (БФПП) использовали методику, предложенную A.M. Vintzileos и соавт. (1983). Проведено допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод. В ходе исследования анализировались следующие параметры: максимальную систолическую и конечную диастолическую скорость кровотока с последующим расчетом систоло-диастолического отношения (СДО) и индекса резистентности (ИР) по общепринятой методике в обеих маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии. Синтетическая функция фетоплацентарного комплекса оценивалась по содержанию в периферической крови эстриола (Э3) и плацентарного лактогена (ПЛ) радиоиммунологическим методом.
Исследование сыворотки крови на наличие маркеров вирусных гепатитов у беременных проводилось в в клинико-диагностической лаборатории РЦИБ (Республиканского Центра инфекционных болезней). Все беременные обследованы на наличие маркеров вирусных гепатитов (НАV IgM, HBSAg, HBcorAg, HBeAg, НСV). Наличие антител в сыворотке крови к вирусу гепатита определяли ИФА методом с использованием тест-системы Murex anti НВV, НАV, HCV (version 4.0) производства ABBOT (США). Образцы плазмы, положительные при анализе методом ИФА на наличие антител к ВГ, исследовали в подтверждающей тест-системе – «ВГВ-ДСМ», «ВГС-ДСМ» - подтверждающий тест» (Россия), позволяющий проводить определение антител к отдельным белкам вируса гепатита В (HBSAg, HBcorAg, HBeAg), C-core, NS3, NS4, NS5. Исследование проводили с использованием лабораторного оборудования фирмы Tecan (Австрия).
Определение генотипа проводилось с помощью реакции ОТ (обратной транскрипции) ПЦР. Реакцию обратной транскрипции ПЦР проводили с использованием тест-системы «Реверта –R-100» (производства ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ г.Москва) на амплификаторе фирмы Bio-Rad (США). Качественную реакцию ПЦР для выявления наличия РНК ВГ в плазме или сыворотки проводили с использование тест-системы «Ампли-Сенс-100» (производства ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ г. Москва), в соответствии с прилагаемой инструкцией.
В качестве прегравидарной подготовки мы проводили лечебно-профилактические мероприятия по рационализации питания, проводили тотальную антианемическую терапию с момента наступления беременности назначением не только препаратов железа, но и комплекса витаминов. В качестве базисной терапии всем пациенткам назначали витаминотерапию (поливитамины – «Прегнавит», Элевит Пронаталь, Витрум Пренатал), а также препарат CigaPan (Цыгапан), который улучшает функции печени, обладает дезинтоксикационными свойствами, уменьшает токсическое действие лекарств на печень, стимулирует иммунную систему и усиливает эффект противовирусной терапии при вирусных гепатитах. По показаниям проводилась терапия, включающая "мягкие" гепатопротекторы (эссенциале или карсил), антиоксиданты (витамин Е), антигипоксанты (рибоксин).
Для профилактики развития фетоплацентарной недостаточности беременным назначали комплекс метаболической, противовирусной и антианемической терапии. Комплекс метаболической терапии (витамины группы В, витамин Е, аскорбиновая кислота, ККБ, оротат калия) проводился 3 раза в процессе беременности (в I, II, III триместрах) курсами по 10-14 дней под контролем состояния фетоплацентарного комплекса. В качестве профилактики ФПН в первом триместре беременности мы применяли дюфастон в суточной дозе 20 мг до 16-18 недель беременности, который способствовал полноценному формированию плаценты, антиагреганты (курантил, трентал). Во первом и втором триместре использовался актовегин, начинали его применение с внутривенного капельного введения препарата через день 5 раз в дозе 5 мл в 250 мл 5% глюкозы или физиологического раствора. Далее продолжали прием препарата перорально по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3-4 недель. Актовегин сочетали с препаратом инстенон, что приводит к нормализации фето-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока. Инстенон вводили в/в капельно медленно (16-20 капель в минуту) в дозе 2 мл в 250 мл 5% раствора глюкозы или на 200 мл физиологического раствора 5 раз через день. Далее целесообразно перейти на пероральный прием препарата в дозе по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2-3 недель.
Ввиду наличия признаков интоксикации у пациенток с хронической плацентарной недостаточностью, вызванной моно- или смешанной инфекцией применялись дезинтоксикационные препараты, в частности, хофитол. Хофитол - действующее начало которого — экстракт из свежих листьев артишока, является фитопрепаратом, оказывающим положительное влияние на функцию печени, состояние плода и новорожденного. Профилактическая доза хофитола составляла 400 мг (2 табл.) 3 раза в сут. до еды в течение 14 - 21 дня, в сроки до 12, в 20—22 и 30-32 нед. беременности. Лечебная доза — 5-10 мл на 200 - 300 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, через день или ежедневно, всего 4-8 раз с последующим переходом на пероральный прием по 400 мг (2 табл.) 3 раза в сут. до еды в течение 14- 21 дня.
Учитывая высокую частоту преждевременных родов, а также осложнений гестации, требующих экстренного родоразрешения, в целях профилактики дистресс-синдрома у новорожденных, в третьем триместре (при сроках гестации 28-34 недели) мы назначали дексаметазон по 4 мг 2 раза в день в/м 2-3 дня. При гипотрофии плода к лечению добавляли растворы аминокислот - инфезол (инфузионный раствор L-аминокислот с углеводами и электролитами для парентерального питания) – в/в капельно до 25 мг/кг веса тела в сутки, левамин (инфузионный раствор для парентерального питания, изготовленный из чистых кристаллических аминокислот) - вводили внутривенно капельно из расчета 0,5 г/кг массы тела в день, скорость введения не должна превышать 0,2 г/(кг*ч), альвезин (инфузионный раствор, содержащий смесь аминокислот, сорбитола, ионов натрия, калия и магния) - препарат назначали внутривенно в виде медленных капельных вливаний в дозах, соответствующих величине потери белков, ежедневно по I000—2000 мл.
Коррекция показателей иммунитета и интерфероногенеза проводилась иммуноглобулином нормальным человеческим - по 0,25 г/кг через день, внутривенно капельно, всего на курс лечения 3 раза. В течение беременности желательным проводилось 3 курса иммуноглобулинотерапии в первом и втором триместрах беременности, а также за 10—14 дней до предполагаемого срока родов.
При тяжёлых осложнениях беременности, при ухудшении показателей функции печени беременным основной группы во II и III триместрах беременности производился плазмаферез. Показаниями к плазмафарезу явились тяжёлое течение инфекционного процесса с частыми рецидивами; неэффективность традиционной медикаментозной терапии плацентарной недостаточности; нарушения иммунного и интерферонового статусов; изменения в системе гемостаза, проявляющееся наличием гиперкоагуляции и хронической формы ДВС-синдрома; снижение концентрации маркеров клеточной регуляции и метаболической активности фетоплацентарного комплекса (снижение ЩФ и величины индекса ЩФ/ПЩФ); обострение вирусной инфекции у беременных с отягощенным акушерским анамнезом; гестоз или сенсибилизация по резус-фактору.
Все полученные данные подвергались статистическому анализу с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостатистика».
|
