Федеральные клинические рекомендации
ТРАВМА ВЕРХНЕШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ
S12.00-S12.01, S12.1-S12.11
Аннотация:
Краниоцервикальные повреждения являются наиболее тяжелым вариантами травмы, характеризуются разнообразным характером повреждений, высоким риском развития тяжелых неврологических осложнений, а также высокой летальностью.
Целью лечения краниоцервикальных повреждений является восстановление стабильности и анатомических взаимоотношений позвоночника, а так же предотвращение в последующем деформаций. Текущее использование halo-иммобилизации ограничивается временной фиксацией перед операцией. Погружные конструкции обеспечивают наиболее надежную фиксацию. В настоящее время задняя инструментальная фиксация с применением полиаксиальных винтов и стержней является методом выбора.
Целевая аудитория:
врачи ортопеды-травматологи, нейрохирурги прошедшие специализацию по вертебрологии с опытом работы более 5 лет или хирурги-вертебрологи.
Рекомендуемый уровень (масштаб) использования:
федеральные учреждения травматологии и ортопедии, нейрохирургии РФ, отделения травматологии и ортопедии, нейрохирургии клинических больниц.
Введение:
Атланто-аксиальные повреждения шейного отдела позвоночника являются наиболее тяжелым вариантами травмы, характеризуются разнообразным характером повреждений, высоким риском развития тяжелых неврологических осложнений, а также высокой летальностью [2; 9]. Из всей позвоночной травмы повреждения шейного отдела составляют по данным различных авторов от 20-40% [9; 10] достигая 50-80% [7; 11]. Переломы СI-СII позвонков составляет от 1 до 27% [1; 2; 4]; переломы СI – атланта достигают 1-2% от всех переломов позвоночника и 3-13% от всех переломов шейного отдела [5]. Около 24% приходится на уровень СII позвонка [5; 8]. При этом переломы зуба составляют от 8 до 20% всех переломов шейного отдела позвоночника [3; 6; 12]. Травматический спондилолистез СII позвонка занимает до 15% от всех повреждений шейного отдела [8]. Общая летальность при повреждении шейного отдела позвоночника, по данным разных авторов, может достигать 50% [1; 2; 7].
Для морфологического описания и систематизации повреждений шейного отдела позвоночника существует большое количество классификаций. Наиболее известные в литературе и применяемые в клинике приведены ниже.
Повреждения в атланто-окципитальном сегменте (С0-СI) по классификации Anderson и Montesano разделяются на 3 типа: 1 тип – раздробленные вдавленные переломы основания черепа (стабильные); 2 тип – переломы срезывающего типа через затылочные мыщелки (могут быть нестабильные); 3 тип – переломы с разрывом крыловидных связок (могут быть нестабильные) [4; 8; 9].
Среди классификаций переломов СI позвонка наиболее известны разделенные на 3 и 5 типов. Согласно первой выделяют: 1 тип – перелом задней или передней дуги; 2 тип – взрывной или перелом Джефферсона (Jefferson); 3 тип – перелом боковых масс [6]. Соответственно по второй: 1 тип – изолированные переломы костных апофизов (внесуставной перелом поперечного отростка); 2 тип – изолированный перелом задней дуги; 3 тип – изолированный перелом передней дуги; 4 тип – раздробленный перелом боковых масс; 5 тип – взрывной перелом Jefferson [5].
Переломы СII позвонка принято разделять на переломы зуба и переломы «палача» [7]. Переломы зуба по L. D. Anderson и R. T. D’Alonso подразделяются на 3 типа: 1 - перелом верхушки зуба; 2 - перелом у основания, 3 – перелом зуба с частью передней дуги [4; 5; 8]. Причем переломы 2-го типа в зависимости от направления линии перелома разделяют на 3 подтипа: А – передний косой, В – задний косой, С – горизонтальный [7]. Такая детализация обусловлена последующим выбором метода оперативного лечения.
Травматический спондилолистез СII позвонка (перелом «палача») разделен на 3 типа: 1 тип- - 2-х сторонний вертикальный симметричный перелом со смещением менее 3 мм (стабильный); 1 А тип (атипичный) – 2-х сторонний вертикальный несимметричный перелом со смещением менее 3мм; 2 тип – 2-х сторонний вертикальный симметричный перелом со смещением более 3 мм и компрессией передневерхнего края тела СIII позвонка; 2 А тип – 2-х сторонний косой перелом без компрессии переднего края тела СIII позвонка; 3 тип – перелом со смещением, вывихом и травматической грыжей диска [5; 7; 10; 12].
Диагностические принципы:
Повреждения верхнешейного отдела позвоночника (окципито-атланто-аксиальные, краниоцервикальные) без осложнений – травма локализующаяся в пределах от мыщелков затылочной кости (С0) до СII включительно, сопровождающиеся нарушением целостности костно-связочных структур с сохранением морфологической и функциональной интактности спинного мозга и его корешков.
Наиболее типичными клиническими признаками неосложненной травмы верхнешейного отдела позвоночника являются:
болевой синдром разной степени выраженности. Боль как правило локальная, проекционно соответствует уровню повреждения, усиливается при движениях (преимущественно ротационных).
ограничение движений в шейном отделе позвоночника (преимущественно ротационных до 45° относительно средней линии).
N.B.! Если после факта травмы пациент находится без сознания или в алкогольном опьянении, необходимо подозревать наличие краниоцервикальных повреждений, до момента исключения методом МСКТ.
Алгоритм диагностики включает:
анамнез травмы (с использованием канадских С-критериев).
жалобы и данные клинического осмотра (с использованием критериев NEXUS).
рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях, трансоральная рентгенография.
МСКТ и/или МРТ для уточнения характера повреждений (при их наличии по результатам рентгенографии), а также для предоперационного планирования (если есть рентгенологические отклонения).
Алгоритм диагностики неосложненных краниоцервикальных повреждений шейного отдела позвоночника
Обстоятельства травмы
 
Падение с высоты собственного роста и меньшей
Автотравма;
Падение с высоты 2-х метров и более;
Травма «ныряльщика»
  
Наличие жалоб на:
Боль в ШОП
Ограничение движений (сгибания/разгибания, повороты в стороны до 45º)
Менее 15 баллов по шкале ком Глазго и /или признаки алькоголного опъянения
    
Рекомендации
Двухпроекционная рентгенография + снимок через рот
 
МРТ в Т1 и Т2 режимах
КТ с построением 3D модели
Алгоритм постановки диагноза основан на приведенной выше схеме обследование. Диагноз должен содержать локализацию повреждения, а также его тип в соответствии с приведенными выше классификациями, что позволит в последующим выбор оптимальный метод лечения в каждом конкретном случае.
Дифференциальная диагностика. Краниоцервикальные повреждения следует прежде всего дифференцировать с манифестирующими на фоне травмы аномалиями и пороками развития шейного отдела позвоночника, а также неопластическими процессами данной локализации. В ряде случаев клинические проявления при нетравматической патологии появляются лишь после получения травмы, вследствие чего обнаруженные лучевыми методами исследования изменения, могут трактоваться как травматические. Тщательный сбор анамнеза, изучение характера травмы и данных лучевых методов исследования позволяет избежать диагностических ошибок.
Показания к применению:
Краниоцервикальные повреждения (переломы мыщелков затылочной кости, переломы атланта, атланто-аксиальное блокирование, повреждения поперечной связки атланта, переломы зуба СII, травматические спондилолистезы СII, прочие повреждения CII) не сопровождающиеся неврологическими расстройствами (корешковыми синдромами, парезами и параличами).
Противопоказания к применению:
Данные клинические рекомендации не следует применять в качестве основы при прочих нетравматических повреждениях верхнешейного отдела (аномалиях и пороках развития, опухолевых и воспалительных процессах).
Степень потенциального риска применения:
Данная клиническая рекомендация относится к классу 3.
Материально-техническое обеспечение:
Аппарат МСКТ GE Light Speed VCT CT01 с использованием способа определения КТ визуализации кортикальной пластинки позвонка (рационализаторское предложение № 44/2011), позволявший определять минимальные костные повреждения. Аппарат МРТ SIEMENS MAGNETOM SYMPHONY 1,5 Tl.
Halo-корона (регулируемое устройство фиксации черепа для репозиции шейного отдела позвоночника рационализаторское предложение № 27/2011).
Задняя инструментальная фиксация с использованием полиаксиальных винтов систем для осуществления задней фиксации шейного отдела позвоночника (Summit фирмы DePuy, Oasys фирмы Stryker, Synaps фирмы Synthes) состоящих из полиаксиальных винтов диаметром 3,5-4 мм, длиной от 12 до 36 мм и стержней диаметром 3,5 мм, а также затылочные пластины Y – и T – образные со специальными винтами и стержнями.
Описание клинической рекомендации:
Целью лечения краниоцервикальных повреждений шейного отдела позвоночника является восстановление стабильности и анатомических взаимоотношений позвоночника, а так же предотвращение в последующем деформаций [8; 12]. Шейная стабильность – один из самых важных факторов по принятию медицинского решения при травматических повреждениях. Нестабильные шейные повреждения подвергаются оперативной стабилизации, в то время как стабильные могут вестись неоперативными способами [2; 9]. Трудность возникает при определении стабильности, базирующейся на клинических и лучевых параметрах [5; 10].
Термин стабильность имеет неодинаковую трактовку у разных специалистов. Хотя нестабильность позвоночника часто диагностируется ортопедами, нейрохирургами, непосредственно термин «нестабильность» редко употребляется [10].
Согласно биомеханическим концепциям, выделяющим колонны, большая часть опорной нагрузки приходится на задние структуры (ножки, дужки, боковые массы). Большое внимание следует уделять связочному аппарату. Связочный аппарат обеспечивает статическую стабильность тогда как мышцы отвечают за динамическую стабильность. Следует отметить, что данная концепция распространяется и на атлантоаксиальный отдел [7].
Первоначально при травме halo был применен для консервативного лечения переломов зуба [8]. Текущее использование HVI включает стабилизацию многих переломов CI [3; 6; 12], некоторых переломов зуба СII [10; 12] большинства переломов «палача», а также при других нестабильных повреждениях шейного отдела позвоночника [10; 11]. Метод может использоваться как временная фиксация перед операцией [4]. С halo-вытяжения так же начинается лечение многих нестабильных повреждений связочного аппарата шейного отдела или взрывных переломов в период до хирургической стабилизации [10].
К противопоказаниям относят повреждения костей черепа и кожи головы в проекции предполагаемого проведения стержней [10; 11]. Однако HVI не является оптимальным методом стабилизации при нестабильной травме с повреждением 2-х и более колонн [8; 10; 11]. По мнению одних она может быть использовано как вспомогательный метод стабилизации перед и после операции для восстановления [10]. Однако большинство авторов считают, что halo иммобилизация может использоваться как окончательный метод фиксации при различных типах нестабильных повреждений шейного отдела позвоночника [5; 6; 8; 12] и позволяет производить раннюю активацию и восстановление пострадавших [7], а также использоваться при множественных повреждениях [11].
К преимуществам относится легкость в наложении с использованием местной анестезии и возможность использования МРТ исследования [9]. В связи с вышеперечисленным, использование HVI имеет ограниченные показания. Данный способ все чаще применяется как временный метод репозиции и фиксации – перед оперативной стабилизацией повреждений верхнего шейного отдела [3].
Погружные конструкции обеспечивают наиболее надежную фиксацию [10; 11]. Главным критерием, определяющим показания к операции, является наличие повреждения с компрессией спинного мозга [8] и/или нестабильностью позвоночника [2; 9]. Выбор метода оперативного вмешательства зависит от типа повреждения, сопутствующих повреждений, а также опыта хирурга в применении той или иной хирургической техники [10].
Вопрос оценки стабильности повреждения является ключевым при установлении показаний к оперативному вмешательству [10; 11].
В течение нескольких десятилетий (с 60 по 80-е гг.) при задних спондило- и окципитоспондилодезах доминировали варианты проволочной субламинарной фиксации с фигурными трансплантатами. Дальнейшая эволюция инструментария претерпела изменения от пластин до стержней с полиаксиальными винтами [7].
Затылочно-шейная фиксация (окципитоспондилодез)
Затылочно-шейная фиксация применяется при травматической нестабильности краниоцервикального сочленения, например атланто-окципитальная дислокация в результате травмы, повреждения мыщелков затылочной кости III тип по классификации P. A. Anderson и P. X. Montesano [11]. Одним из вариантов коротко сегментарного окципитоспондилодеза, позволяющим сохранить движения в суставе Крювелье при атланто-окципитальной нестабильности является фиксация C0-CI сегмента, описанное в литературе [12]. В случаях когда отсутствует возможность фиксации затылочной пластины, возможно применение фиксации за мыщелки затылочной кости [8]. При переломах типа Jefferson возможно использование задней винтовой фиксации за боковые массы как моно, так и полиаксиальными винтами с последующим соединением стержнем [7; 12].
Фиксация СI-СII применяется при нестабильности атланто-аксиального комплекса, обусловленной как травматическими, так и нетравматическими причинами. Для стабилизации применяется техника задней винтовой фиксации СI- за боковые массы, СII-транспедикулярно по J. Harms [11] и CI-CII фиксация за боковые массы по A. Goels [10]. Многочисленные биомеханические исследования фиксации СI-СII по Harms и Goel, проведенные в последние годы, свидетельствуют о большей ее надежности, а главное высоких репозиционных возможностях [4; 9; 10; 11]. По данным анатомического исследования [7] безопасная траектория введения – передне-заднее направление параллельно плоскости задней дуги СI. Вершина сверла направлена к передней дуге СI. После подготовки канала в боковые массы бикортикально вводят полиаксиальные винты диаметром 3,5 мм который около головки имеет гладкую поверхность, чтобы избегать раздражения нервного корешка С2 [6; 11]. Обычно используются винты длиной 28-30мм [8]. По данным ряда авторов оптимальный диаметр винта составляет 4 мм. Главным ограничивающим фактором проведения винта является положение отверстия позвоночной артерии [6; 7; 9; 10]. В литературе есть сообщение об отдаленных результатах фиксации по J. Harms: «хорошее» положение винтов в СI и СII наблюдается в 95,5% и 92,8% случаев соответственно. По данным авторов, даже при мальпозиции, повреждений позвоночной артерии не наблюдалось [7; 9].
Введение винтов в СII предусматривает три способа: транспедикулярно, в суставную часть (боковую массу), интерламинарно (трансламинарно) [8]. Главным ограничивающим фактором является положение остистого отверстия и позвоночной артерии [7]. Послеоперационные результаты свидетельствуют о хорошей стабилизации и отсутствии осложнений [4; 5; 9].
Данные сравнительных биомеханических исследований разных способов проведение винтов в CII, свидетельствуют о практически одинаковой прочности фиксации [6; 8].
Оценивая риск повреждений позвоночной артерии при введении винтов в СI – через боковые массы и в СII – транспедикулярно, была выявлена равная вероятность повреждений [6]. Технически более сложным является проведение винта в СI [5], однако пространства для винта в боковой массе СI больше чем в СII [6]. Риск нейроваскулярных осложнений при фиксации СI - через боковые массы и СII-транспедикулярно достаточно низкий. Сообщений о возникновении подобного рода осложнений в доступной литературе нам найти не удалось.
При «переломе палача» альтернативой окципитоспондилодезу является короткая фиксация СII-CIII: СII- транспедикулярно, CIII- в боковые массы или транспедикулярно, позволяющая сохранять движения в сегменте CI-CII. Результаты применения данной методики у 39 пациентов свидетельстуют о ее высокой надежности и функциональности [6]. По данным биомеханического исследования, этот вариант фиксации обеспечивает максимально ригидную стабилизацию [11].
Возможные осложнения и способы их устранения:
Применение HVI может сопровождаться осложнениями, связанными с ослаблением [9; 11], инфицированием стержней [6; 8; 11; 12], образованием ран от сдавления под жилетом [4; 5; 6]. Достаточно редкими осложнениями являются кровотечение из мест введения стержней [4; 9] дисфагия, обусловленная переразгибательной установкой при фиксации [10]; прокол твердой мозговой оболочки [8]. Есть сообщения об образовании абсцесса мозга от введенного стержня [3; 4; 8], а также образование абсцесса черепно-лицевой области. Такого рода осложнения составляют около 5,1% от всех инфекционных осложнений [8]. По некоторым данным осложнения при лечении HVI может достигать 60%, насчитывая 37 наименований (в т.ч. летальный исход) [12]. К тому же данные биомеханического исследования свидетельствуют, что HVI не обеспечивает жесткой фиксации «краевых» сегментов (верхнего шейного отдела и шейно-грудного перехода) [4].
Из остаточных явлений после удаления halo-короны возможна остаточная боль в шее, ограничение ротации и латерального сгибания шейного отдела, выраженный косметический дефект от стержней [4; 5; 6]. По сообщению ряда авторов применение halo иммобилизации у пожилых людей с переломами зуба СII увеличивает летальность до 42% [11; 12].
При появлении любого из вышеперечисленных осложнений следует немедленно удалить halo-корону и решить вопрос об использовании погружных способов иммобилизации.
Использование погружных конструкций сопряжено прежде всего с риском повреждения позвоночной артерии и спинного мозга. Появление данных осложнений удается избежать за счет знания анатомических особенностей, технических аспектов введения имплантатов в зависимости от уровня, а также четкого предоперационного планирования.
В послеоперационном периоде у всех пациентов формируется кривошея мышечного характера, которое самостоятельно проходит в течение 4-7 дней и не требует в отношении себя лечения. В раннем послеоперационном периоде существует риск развития инфекционных осложнений. Одной из причин подобного рода осложнений является использование внешних иммобилизирующих устройств (воротника Шанца или «Филадельфия»). Следует помнить, что после выполнения задней инструментальной фиксации в большинстве случаев дополнительная иммобилизация не требуется.
Эффективность использования:
Хирургические техники задней стабилизации позволяют достичь жесткой фиксации [5; 6; 9; 12]. Механические исследования показывают, что задняя инструментальная фиксация существенно превосходят переднюю особенно при повреждениях заднего связочного комплекса и суставных поверхностей [3; 5; 8; 10; 11]. При этом вероятность осложнений, связанных с этим методом фиксации, достаточно низкая [10]. Задние методы фиксации позволяют осуществить точную репозицию, декомпрессию канала и жесткую фиксацию [5; 9]. По мнению одних комбинация передней и задней фиксации существенно не улучшает стабильности в сравнении с задней фиксацией [3], другие авторы считают, что комбинация передней и задней фиксации обеспечивает более надежную стабилизацию чем передняя и задняя в отдельности при повреждениях передних и задних опорных структур соответственно [5].
Список литературы:
Губин А. В. Диагностика травмы шейного отдела позвоночника у детей. СПб, 2009. С. 18.
Кассар-Пулличино В. Н., Имхоф Х. Спинальная травма в свете диагностических изображений : пер. с англ. / под общей ред. Ш. Ш. Шотемора. М. : МЕДпресс – информ, 2009. 264 с.
Ульрих Э. В., Губин А. В. Признаки патологии шеи в клинических синдромах: пособие для врачей. СПб. : Синтез бук, 2011. 80 с.
Ульрих Э. В., Мушкин А. Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. 2-е изд. Спб. : ЭЛБИ-СПб, 2005. 187 с.
Boos N., Aebi M. Spinal disorders: fundamentals of diagnosis and treatment. Berlin ; New York : Springer, 2008. 1166 p.
Clark C. R., Benzel E. C. The cervical spine. 4th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2005. 1250 p.
Mayer H. M. Minimally invasive spine surgery: a surgical manual. 2nd ed. Berlin ; New York : Springer, 2006. 492 p.
Patel V. V., Burger E., Brown C. W. Spine trauma : surgical techniques. Heidelberg : Springer, 2010. 413 p.
Posterior short-segment fixation and fusion in unstable Hangman‘s fractures / W. Ma [et al.] // Spine. 2011. Vol. 36, No 7. P. 529–533.
Radiographic clearance of blunt cervical spine injury: plain radiograph or computed tomography scan? / M. M. Griffen [et al.] // J. Trauma. 2003. Vol. 55, No 2. P. 222–227.
Radiographic evaluation of the technique for C1 lateral mass and C2 pedicle screw fixation in three hundred nineteen cases / S. Wang [et al.] // Spine. 2010. Vol. 36, No 1. P. 3–8.
-
Schwartz E. D., Flanders A. E. Spinal trauma: imaging, diagnosis, and management. Philadelphia : Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2007. 419 р. 
|
