Национальная ассоциация по борьбе с инсультом

Скачать 0.66 Mb.

Название	Национальная ассоциация по борьбе с инсультом
страница	2/5
Тип	Литература

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Литература

1 2 3 4 5

«Первичный симптом» – нарушение психической функции, непосредственно связанное с поражением определенного участка мозга, вносящего определенный вклад в работу функциональной системы, иными словами, нарушение психической функции, связанное с выпадением определенного фактора.

«Вторичный симптом» – нарушение психической функции, возникающее как системное следствие первичного дефекта по законам их системных связей.

«Третичный (или компенсаторный) симптом» – изменение в работе психической функции, связанное с функциональной перестройкой патологически работающей системы (А.Р.Лурия, 1969, с. 76; Akhutina T., Glozman Zh., Moskovich L., 2004, р.199).
Основные виды нейропсихологических факторов можно классифицировать в соответствии с концепцией трех функциональных блоков мозга (А.Р.Лурия, 2002).

1 блок – регуляции общей и избирательной неспецифической активации мозга выполняет функцию общей, генерализованной и избирательной, специфической активации всего мозга и отдельных мозговых структур. Материальным субстратом этого блока мозга выступают ретикулярная формация, подкорковые образования и медиальные отделы лобной и височных областей мозга.

Работа различных структур этого блока мозга отражается в нейродинамических характеристиках психических процессов.

2 блок - приема, переработки и хранения информации выполняет функцию приема и сохранения информации, поступающей от разных анализаторных систем, и занимает задние отделы мозга. На уровне коры представительство каждой модально-специфической системы включает в свой состав первичные, вторичные и третичное поля. Функцией первичных (ядерных, проекционных) полей, в которые по проводящим путям поступает информации от рецепторов, является отображение физических параметров стимулов.

Функция вторичных (гностических) полей заключается в синтезе поступающей из первичных полей информации в целостный, перцептивный образ соответствующей анализаторной системе модальности.

Третичные поля, или задняя ассоциативная область находятся на стыке теменной, височной и затылочной областей. В функцию этих полей входит синтез информации, идущей от разных анализаторных систем, результатом которого становится полное отображение и речевое опосредование окружающей субъекта действительности во всех ее связях и отношениях.

Работа различных структур этого блока мозга связана с нейропсихологическими факторами, обеспечивающими модально-специфические, пространственно-временные и символические (речевые) синтезы поступающей информации.

3 блок - программирования, регуляции психической деятельности и контроля ее протекания выполняет функцию организации и регуляции поведения человека. Префронтальные отделы (передняя ассоциативная область) связаны с формирование программ психической деятельности.

Премоторная и моторная области обеспечивают координированные и целенаправленные действия в окружающем мире в ответ на поступающую информацию. Премоторная область выполняет функцию вторичной моторной коры, отвечая за правильную последовательную реализацию целостных действий в соответствии с общей программой деятельности.

Моторная область (первичная моторная кора) работает по соматотопическому принципу и адресует нервные импульсы конкретным группам мышц для выполнения тех или иных операций.

Осуществление деятельности контролируется на основе обратных афферентаций, которые сопоставляются с исходной программой и при необходимости регулируется за счет внесения изменений в эту программу.

Работа различных структур этого блока мозга связана с нейропсихологическими факторами, обеспечивающими программирование, контроль, регуляцию выполняемой психической деятельности, серийную организацию движений и действий.

Для осуществления любого вида психической деятельности необходима совместная работа всех трех блоков мозга, каждый из которых вносит свой вклад в целостное поведение. Нарушения психических функций могут возникать, таким образом, при поражении структур каждого их трех блоков мозга и проявляться в виде симптомов, отражающих «собственные функции» этих блоков.

В неврологической и нейропсихологической литературе также получил широкое распространении термин «когнитивные расстройства», применяемый как зонтичное понятие, указывающее на общее снижение познавательных способностей при различных поражениях головного мозга, приводящее к изменению функционального статуса пациента.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ УПРАВЛЯЮЩИХ (РЕГУЛЯТОРНЫХ) ФУНКЦИЙ И КРИТИЧНОСТИ
Управляющие (регуляторные) функции

В отечественной нейропсихологии традиционно принято называть функции, обеспечиваемые префронтальными отделами лобных долей мозга, функциями программирования, регуляции и контроля психической деятельности (Лурия, 2002). Более широкое понимание нарушений, вызываемых повреждением указанной зоны мозга, включающее в себя и такие составляющие, как критичность к своему заболеванию, текущему состоянию и прогнозу своей жизнедеятельности в будущем, уровень обобщения и метакогнитивные процессы, инициация поведения и деятельности, представил в своих работах А.Р.Лурия, который описал перечисленные расстройства как варианты «лобного синдрома» (Лурия, 1969). В последние десятилетия в зарубежной нейропсихологии для описания нарушения функций лобных долей мозга и связанных с ними структур используется термин executive function, переводимый на русский язык как управляющие функции мозга. Нарушения управляющих функций отмечаются не только при непосредственном повреждении корковых отделов лобных долей мозга, но и иных мозговых структур (подкорковых и глубинных областей головного мозга), а также проводниковой части ЦНС (в российской традиции такого вида нарушения называют «псевдолобным синдромом»).

В многочисленных исследованиях был выявлен ряд различных компонентов, процессов и подпроцессов в составе управляющих функций. Так, согласно модели Cicerone, Levin, Malec, Stuss, and Whyte (2006), в составе управляющих функций выделяют четыре сферы:

1) управляющие когнитивные функции, связанные с контролем и планированием, целенаправленностью деятельности;

2) функции поведенческой саморегуляции, связанные с эмоциональным подкреплением;

3) функции, регулирующие активацию, т.е. обеспечивающие инициативу и активацию поведения;

4) метакогнитивные процессы

В отношении первой области, связанной с контролем и планированием, существуют различные теоретические модели. Одна из них, модель управления действиями Norman и Shallice (1986), уточненная позже Shallice and Burgess (1996), включает следующие подпроцессы:

подпроцесс планирования, который приводит к возникновению новых, временных схем;
рабочая память, которая содержит одновременно необходимую информацию для реализации новых временных схем;
система, отвечающая за мониторинг и оценку выполнения, которая разрешает или отклоняет действие в соответствии с программой решения задачи.

В целом, в многочисленных исследованиях функций лобных долей был выявлен ряд различных компонентов и подпроцессов в составе управляющих функций и рабочей памяти. Каждый из подпроцессов может быть оценен относительно независимо от другого соответствующим тестом, что позволяет делать реабилитационный процесс более точным и целенаправленным.
Критичность

Одной из составляющих эмоционально-личностных расстройств, возникающих, преимущественно, при повреждении орбито-фронтальных отделов лобных долей мозга, является нарушение критического отношения пациента к своему заболеванию (анозогнозия). Под критичностью понимают оценку и переживание пациентом своего заболевания, когнитивную и эмоциональную составляющие внутренней картины болезни (Корсакова, Московичюте, 2003; Николаева В.В., 1987).

Нарушение когнитивной составляющей проявляется в отсутствии истинного понимания своей болезни, возникшего дефицита, ограничений, последствий и возможностей, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Такие больные не могут понять суть своей ошибки при выполнении задания даже при понимании того, что что-то сделано не так. Отсутствие когнитивного компонента критичности может проявляться при наличии известной степени переживания своей несостоятельности.

Нарушение эмоциональной составляющей проявляется в отсутствии переживания болезни и своих ограничений, игнорировании существенных последствий заболевания, формальном перечислении симптомов болезни. Как правило, в ситуации неуспеха в ходе выполнения задания больные не расстраиваются, их настроение остается скорее благодушным. Больные пытаются объяснить свою несостоятельность, обесценивая саму необходимость выполнения задания различными внешними факторами.
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ УПРАВЛЯЮЩИХ (РЕГУЛЯТОРНЫХ) ФУНКЦИЙ И КРИТИЧНОСТИ
При диагностике нарушения управляющих функций необходимо учитывать их специфику, существенно отличающую как сами управляющие функции, так и их дефицит от других высших психических функций:

Некоторая часть совершенно здоровых людей плохо справляется с тестами на оценку управляющих функций (это особенно касается лиц с низким уровнем образования), поэтому основное значение в диагностике придается не определению типа расстройства, а оценке степени выраженности расстройств.
При тестировании больных с церебральной патологией необходимо учитывать их преморбидный фон.
Симптомы нарушения управляющих функций не являются жестко сцепленными друг с другом: человек может хорошо выполнять один тест на оценку состояния управляющих функций и при этом плохо выполнять другой тест той же направленности. Неудача при выполнении одного теста не является прогностически значимой в отношении показателей выполнения другого теста.
Выявление нарушений управляющих функций у больных с поражением головного мозга не является доказательством патологии именно лобных долей мозга.

Иная методологическая база, лежащая в основе зарубежных моделей управляющих функций, является полезной в клинической практике, поскольку позволяет проводить при диагностике и реабилитации больных более детальный анализ имеющихся нарушений, включающий также количественную оценку
Тактика исследования, включающая отечественные и зарубежные методы, строится в таком случае следующим образом:

Общее нейропсихологическое обследование по традиционной схеме А.Р.Лурия
В случае, если выявляются трудности, связанные с нарушением программирования, регуляции и контроля психической деятельности, а также критичности пациента к собственному состоянию, ошибкам, прогнозу болезни, целесообразно использовать батарею зарубежных тестов и опросников для уточнения характера нарушения и его количественной оценки.
Постановка целей реабилитации и составление реабилитационной программы с опорой на данные как общего нейропсихологического обследования, так и тестов и опросников, используемых в зарубежной нейропсихологии.

Российская система оценки нарушения регуляторных функций

Функции программирования, регуляции и контроля и их нарушения	Пробы нейропсихологического обследования	Первичные симптомы	Вторичные симптомы
Формирование и удержание программы деятельности	Оценка усвоения программы в пробе «кулак-ребро-ладонь», реакция выбора, решение арифметических задач, пробы на смену программы деятельности	Упрощение программы действий в виде сокращения элементов программы или замены их на стереотипные действия Невозможность построения программы и невыполнение задания Персеверации	Нарушение интеллектуальных процессов, целеполагания, бытовых навыков и профессиональной деятельности
Регуляция и контроль	Проба «кулак-ребро-ладонь», реакция выбора, решение арифметических задач, пробы на смену программы, тест «Матрицы Равена», лабиринты Хекхаузена	Импульсивность, нарушение целенаправленности и достижения поставленных целей	Нарушение произвольного внимания, гнозиса, счета, интеллектуальной деятельности, праксиса, бытовых навыков и профессиональной деятельности, поведенческие нарушения, в том числе, в виде несоблюдения дистанции и фамильярности при общении с персоналом клиники, нарушений режима клиники и правил поведения в социуме
Инициативность/инактивность, аспонтанность	Составление рассказов (по теме, по картинке), оценка поведения пациента в ходе обследования	Трудности инициации выполнения задания и сокращение выполнения задания, в том числе, на фоне правильного составления программы деятельности, вялость, апатичность,	Речевые трудности (см. динамическая афазия), нарушение интеллектуальных функций, обеднение эмоциональной сферы, бездеятельность,
Серийная организация движений и действий; переключаемость	Выявление смены программы деятельности в рамках одного задания или при переходе от одной пробы к другой. Пробы на динамический праксис (оценка возможности автоматизации движения), реципрокная координация, графомоторная проба, возможность повторения слов со сложной слоговой структурой; повторение предложений с предлогами	Простые (повторение элемента программы) и – реже – системные персеверации (повторение предыдущей программы), упрощение программы, как двигательной, так и речевой, поэлементное выполнение движения, пропуск или замена предлогов	Поиск слов при составлении текста (рассказа, пересказа) при значительно лучшем назывании. Специфические и неспецифические ошибки при письме из-за дезавтоматизации и энергоемкости письма.
Метакогнитивные процессы	Пробы на узнавание конфликтных (составных) фигур, понимание смысла рассказов, переносного смысла пословиц и метафор, называние 5 предметов по категориям (красные, острые и т.д.), тест «Неоконченные предложения», методики «Классификация предметов», «Исключение предметов» или «Исключение понятий», тест «Матрицы Равена», методика «сравнение понятий», лабиринты Хекхаузена	Нечувствительность к противоречиям, снижение уровня обобщения, непонимание юмора	Нарушение интеллектуальных функций, непонимание сложных алгоритмов, трудности обучения новому (знаниям, умениям, действиям)

Зарубежная система оценки нарушения управляющих функций

В современной зарубежной нейропсихологии насчитывается достаточно большое количество тестов и опросников, так или иначе исследующих и оценивающих различные составляющие управляющих функций. В данном руководстве предлагаются к использованию те методики, которые прошли перевод и экспертную оценку специалистов (Яхно Н.Н., Захаров В.В., 2005).

Батарея оценки лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery, сокр. FAB, англ.) (Приложение 1)
Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, сокр. MMSE, англ.) (Приложение 2).

Кроме описания различных составляющих управляющих функций отдельно выделяется понятие критичности больного. Дефицит, снижение критики к своим ошибкам, возможностям и своему заболеванию называют также анозогнозией, которая проявляется в неосознании своего неврологического и/или нейропсихологического дефицита, очевидного для клиницистов и других внешних наблюдателей (например, родных и близких). Процесс осознания своего дефицита требует интеграции знаний и переживаний, чтобы адекватно отражать выполнение тех или иных действий, задач в реальной ситуации. Иначе говоря, для полного понимания ситуации, связанной со своей болезнью, пациенту необходимо осознавать свои проблемы, свои физические и когнитивные ограничения и то, как все эти ограничения скажутся на его повседневном (возможно, и профессиональном) функционировании. Анозогнозия, наряду с мотивационными трудностями, является одним из самых серьезных препятствий на пути реабилитации пациентов с мозговыми повреждениями: такие пациенты остаются резистентными к реабилитации и не обучаются компенсаторным стратегиям. Также необходимо учитывать и тот факт, что пациенты с анозогнозией дольше включаются в реабилитационный процесс и могут нуждаться в серьезной помощи в повседневной жизни.

В отечественной традиции принято выделять такие составляющие критичности, как когнитивную и эмоциональную. Когнитивная предполагает понимание, осознание объективных трудностей и нарушений, а эмоциональная указывает на отношение пациента к имеющемуся дефекту. Обе составляющие выявляются в ходе клинической беседы и качественного анализа в процессе нейропсихологического обследования.

Одна из зарубежных моделей, описывающих дефицит осознания пациентами своих трудностей, модель Fleming (Fleming et al., 1996) включает три уровня осознания: осознание объективной картины, осознание функционального влияния дефицита на повседневную активность и осознание возможности ставить реалистичные цели.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нейропсихологическое заключение по управляющим функциям (по результатам специального нейропсихологического обследования) должно содержать описание составляющих управляющих (регуляторных) функций, а также первичных и вторичных симптомов их нарушения (см. Российская система оценки нарушения регуляторных функций на стр.16). Дополнительно можно использовать результаты количественной оценки по данным зарубежных шкал (см. Зарубежная система оценки нарушения управляющих функций на стр. 18).

По результатам специального нейропсихологического заключения должен быть сделан краткий вывод о необходимости:

Реабилитационных занятий с нейропсихологом или клиническим психологом
Реабилитационных занятий с эрготерапевтом
Повторного обследования для оценки динамики восстановительного процесса с указанием сроков, в которые необходимо провести повторное обследование

1 2 3 4 5

	Национальная ассоциация по борьбе с инсультом		Национальная ассоциация по борьбе с инсультом Союз реабилитологов... Все предложения, пожалуйста, направляйте по адресу – dskvorts63@mail ru модератору Скворцову Дмитрию Владимировичу
	Национальная ассоциация по борьбе с инсультом Всероссийское общество... Диагностика и реабилитация нарушений функции ходьбы и равновесия при синдроме центрального гемипареза в восстановительном периоде...		Национальная ассоциация по борьбе с инсультом Всероссийское общество... Они могут наблюдаться при цереброваскулярных, нейродегенеративных, инфекционных и воспалительных заболеваниях, травматических повреждениях,...
	Национальная ассоциация по борьбе с инсультом Всероссийское общество... Клинико?(эта приставка присутствует в предложениях по внесению изменений в номенклатуру мед услуг)психологическая реабилитация пациентов...		Ассоциация «Национальная Ассоциация Фтизиатров» Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых
	Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов Ассоциация... Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике потери слуха, вызванной шумом		Национальная ассоциация специалистов по профилактике, диагностике и лечению вич-инфекции
	Ано «Национальная Ассоциация Пауэрлифтинга» по Саратову и Саратовской области России, как приоритетная задача, поставленная Президентом Российской федерации В. В. Путиным		Заседание Комитета направлений и методов (модальностей) психотерапии оппл 15. 00-19. 00 Сро национальная ассоциация развития психотерапевтической и психологической науки и практики «Союз психотерапевтов и психологов»
	Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных... ...		Рекомендации по проектированию, изготовлению и монтажу светопрозрачных Разработан Научно-информационным учебно-производственным центром «Межрегиональный институт окна», некоммерческим партнерством «Национальная...
	Моо педиатрическое респираторное общество национальная медицинская... Координационный совет: Бабаченко И. В., Блохин Б. М., Бойкова Н. Э., Гаращенко Т. И., Геппе Н. А., Зайцева О. В., Кондюрина Е. Г.,...		Уста в Ассоциация "Ассоциация предприятий пицца-рынка", далее именуемая "Ассоциация", является некоммерческой организацией, учрежденной...
	Руководство проведением соревнований: Общее руководство по подготовке... России, как приоритетная задача, поставленная Президентом Российской федерации В. В. Путиным		Библиотечная Ассоциация Республики Карелия Национальная библиотека... Лапичкова В. П., зам директора Национальной библиотеки Республики Карелия, исполнительный директор Библиотечной Ассоциации Республики...

Национальная ассоциация по борьбе с инсультом

«Вторичный симптом» – нарушение психической функции, возникающее как системное следствие первичного дефекта по законам их системных связей.

Похожие: