<*> Включая объемы стационарной медицинской помощи, оказываемой по профилям: скорая медицинская помощь, анестезиология и реаниматология, токсикология.
<**> В соответствии с Приказом Минздрава России от 17 мая 2012 г. N 555н "Об утверждении коечного фонда по профилям медицинской помощи".
<***> В среднем по Российской Федерации.
2. В соотвествие с письмом МЗ и СР РФ от 01.09.2011 г. «Ответы на вопросы, поступившие из субъектов РФ, по формированию программы модернизации здравоохранения в субъекте РФ» опредлено:
По материалам раздела сайта Минздравсоцразвития России "Региональные программы модернизации здравоохранения на 2011 - 2012 гг." (http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/med-ins/5).
Вопрос: «Можно ли при использовании федеральных стандартов оказания медицинской помощи использовать субъектом Российской Федерации сложившийся норматив длительности стационарного лечения в регионе?»
Ответ: «Средние сроки лечения определяются федеральными стандартами оказания медицинской помощи, в случае их отсутствия определяются субъектами Российской Федерации».
Приложение 5
Примерный порядок оценки обоснованности госпитализации
(Извлечение из Сборника информационных материалов по вопросам совершенствования организации защиты прав застрахованных, М.: ФФОМС, 2015).
Цели и задачи оценки.
Оценка обоснованности госпитализации осуществляется в целях повышения эффективности использования средств обязательного медицинского страхования.
Целью оценки является обеспечение единых подходов к формированию системы оценки обоснованности госпитализации в медицинские организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях (круглосуточного наблюдения), работающих в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации), включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Основные задачи оценки обоснованности госпитализации:
стимулирование повышения качества и эффективности работы медицинских организаций;
повышение информированности потребителей о порядке предоставления медицинской организацией медицинских услуг;
повышение уровня удовлетворенности пациентов.
Организация оценки обоснованности госпитализации.
Оценка - выявление при проведении экспертиз качества медицинской помощи соответствия состояния больного определенным критериям, характерным для круглосуточной госпитализации, а также соответствие процедур и манипуляций, проводимых в стационаре, объему и уровню сложности, принятом в современном стационарном лечении.
Оценка обоснованности госпитализации проводится в медицинских организациях (далее - МО), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях.
Организация проведения оценки обоснованности госпитализации в субъекте Российской Федерации осуществляется территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями по результатам экспертиз качества медицинской помощи..
Проведение оценки обоснованности госпитализации рекомендуется осуществлять последовательно в 4 этапа:
Этап I. Организационный:
- уточнение (дополнение) при необходимости перечней параметров и показатели обоснованности госпитализации медицинских организаций в зависимости от вида медицинской помощи, типа и уровня МО, профиля отделения подлежащих экспертизе;
- определение метода сбора первичной информации (ретроспективный или проспективный анализ, использование результатов внутреннего или ведомственного контроля).
Этап II. Подготовительный:
- анализ нормативных правовых и иных актов, регулирующих деятельность медицинской организации, с целью определения или уточнения, учета динамики нормативно устанавливаемых значений оцениваемых параметров и показателей деятельности медицинской организации;
- формирование вида статистической выборки (случайной, целевой, тематической) для проведения экспертизы.
Этап III. Сбор первичной информации:
- сбор первичных данных и их обработка в соответствии с разработанной методикой («Протокол ретроспективной оценки обоснованности госпитализаций»);
- формирование итоговых массивов данных, заполнение итоговой «Учетной таблицы обоснованности госпитализации в профильные отделения».
Этап IV. Анализ и оформление результатов. Результаты оценки обоснованности госпитализации, проведенной в рамках плановой тематической или целевой экспертизы качества медицинской помощи, организованной страховой медицинской организацией и/или территориальным фондом ОМС, оформляются соответствующим актом экспертизы качества медицинской помощи в порядке, установленном приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок): нарушения по коду 3.7. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи): «госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара».
Кроме того, эксперт качества медицинской помощи изучает всю представленную МО медицинскую документацию и заполняет «Протокол ретроспективной оценки обоснованности госпитализаций» (Приложение 1) и «Карту изучения причин необоснованной госпитализации» (Приложение 2).
Дополнительно по результатам экспертиз качества медицинской помощи заполняется «Учетная таблица обоснованности госпитализаций в стационар» (Приложение 3), в которую включаются обобщенные данные, полученные на указанных выше этапах.
Рисунок 1. Алгоритм ретроспективной оценки обоснованности госпитализации в системе обязательного медицинского страхования.
3. Реализация проведения оценки обоснованности госпитализации.
По итогам экспертизы принимаются управленческие и финансовые решения в рамках действующего нормативного поля.
На основе проведенной оценки медицинскими организациями разрабатываются и утверждаются планы мероприятий по улучшению качества работы, которые могут быть размещены на официальных сайтах в сети Интернет.
Во исполнение пункта 59 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основе анализа деятельности субъектов контроля разрабатывает предложения, способствующие повышению качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов обязательного медицинского страхования и информирует орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.
Приложение 1
«Протокол ретроспективной оценки обоснованности госпитализаций» для использования в системе обязательного медицинского страхования
№
|
Группы критериев
|
Наличие критерия
|
Условия
|
1.
|
Критерии, характеризующее состояние пациента
|
|
1.1
|
Внезапная утрата зрения или слуха (в течение 48 часов)
|
|
1
|
1.2
|
Внезапный паралич (в течение 48 часов)
|
|
1
|
1.3
|
Выраженное истощение
|
|
1
|
1.4
|
Выраженный кислотно-щелочной или электролитный дисбаланс (Na+ <123 или >156 mEq/L, К+ <2,5 или >6 mEq/L, рН<7,3 или >7,45, НСО-2 <20 или >36 mEq/L)
|
|
1
|
1.5
|
Желудочковая фибрилляция, жизнеугрожающая аритмия или ЭКГ-признаки острой ишемии, зафиксированные в медицинской документации
|
|
1
|
1.6
|
Критическая декомпенсация функции при наличии хронического заболевания
|
|
1
|
1.7
|
Кома или острое нарушение сознания (не из-за употребления алкоголя), спутанность, потеря, дезориентация
|
|
1
|
1.8
|
Лихорадка выше 38,0 градусов Цельсия более 5 дней
|
|
1
|
1.9
|
Нарастающая острая неврологическая недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт)
|
|
1
|
1.10
|
Невозможность самостоятельного опорожнения кишечника, не связанная с неврологическим заболеванием
|
|
1
|
1.11
|
Нестабильная сопутствующая патология, развившаяся или выявленная во время госпитализации
|
|
1
|
1.12
|
Острые гематологические расстройства (выраженная ней- тропения, анемия, тромобоцитопения, лейкоцитоз, эрит- роцитоз или тромбоцитоз с симптоматикой)
|
|
1
|
1.13
|
Острое кровотечение
|
|
1
|
1.14
|
Острое состояние или состояние, которое не может быть купировано амбулаторно
|
|
1
|
1.15
|
Опасная инфекция (эпидемиологические показания). Пациент представляет опасность для здоровья и жизни окружающих по некой причине
|
|
1
|
1.16
|
Осложнения беременности и родов
|
|
1
|
1.17
|
Систолическое давление более 200 или менее 90 мм ртутного столба, диастолическое - 120 и 60 соответственно; дети - возрастные нормы
|
|
1
|
1.18
|
Расхождение краев раны или эвентрация
|
|
1
|
1.19
|
Рефрактерная гипоксемия с Sp02 менее 90% (за исключением хронических состояний)
|
|
1
|
|
1.20
|
ЧСС более 140 или менее 50 ударов в минуту; у детей - возрастные нормы
|
|
1
|
|
2.
|
Критерии, характеризующие условия ухода и режим пребывания исключительно в стационаре
|
|
|
|
2.1
|
Внутримышечные или подкожные инъекции не реже 2 раз в сутки (в т.ч. антибиотики не реже 3 раз)
|
|
В сочетании с 4.1
|
|
2.2
|
Длительный мониторинг физиологических параметров - минимум по 30 минут, минимум каждые 4 часа (включая телеметрию или прикроватный монитор)
|
|
3
|
|
2.3
|
Необходимость установления окончательного диагноза в связи с не типичностью течения заболевания
|
|
3
|
|
2.4
|
Контроль питания, в т.ч. при задержке развития у детей; любое обследование, требующее строго контроля диеты
|
|
В сочетании с 4.2
|
|
2.5
|
Крупная постоперационная рана или дренаж; сложный уход за раной
|
|
3
|
|
2.6
|
Медсестринский мониторинг не менее 3 раз в день по назначению врача
|
|
3
|
|
2.7
|
Парентеральная терапия - периодическое или постоянное внутривенное введение любых медикаментозных препаратов
|
|
1
|
|
2.8
|
Респираторная терапия - периодическая или постоянная дыхательная поддержка не менее 3 раз в день
|
|
1
|
|
2.9
|
Специальная медсестринская помощь/уход
|
|
3
|
|
3.
|
Критерии, характеризующие медицинские услуги
|
|
|
|
3.1
|
Интенсивная терапия
|
|
1
|
|
3.2
|
Необходимость частого врачебного контроля (не менее 3 раз за сутки) при наличии соответствующих записей в медицинской документации
|
|
2
|
|
3.3
|
Постоперационное пребывание по стандартам для разных видов операций
|
|
2
|
|
3.4
|
Проведение консилиума в данный день
|
|
3
|
|
3.5
|
Трансфузия из-за кровопотери, гемотрансфузия
|
|
3
|
|
3.6
|
Химиотерапия или медикаментозная терапия, требующая длительного мониторинга токсических реакций
|
|
2
|
|
3.7
|
Хирургическая операция / инвазивная процедура в день поступления
|
|
1
|
|
3.8
|
Хирургическая операция / инвазивная процедура на следующий день с предоперационной консультацией или обследованием (не касается отложенных случаев, вне зависимости от причины)
|
|
3
|
|
4.
|
Иные критерии
|
|
|
4.1
|
Невозможность проведения лечебных и/или диагностических мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях (проживание пациента на значительном удалении, сложность ухода, наличие химиорезистентности и т.д.)
|
|
3
|
4.2
|
Отсутствие эффекта от проводимой терапии в амбулатор- но-поликлинических условиях, приводящее к угрозе ухудшения состояния здоровья
|
|
3
|
4.3
|
Отсутствие эффектов от повторных курсов лечения, при эффективности других методов лечения, в том числе хирургического метода лечения
|
|
3
|
4.4
|
Высокий риск хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующего заболевания
|
|
3
|
Условия:
1) достаточно наличия одного критерия для обоснованности госпитализации в круглосуточный стационар при верификации прав оказывать данный вид медицинской помощи / услуги в данном подразделении медицинской организации (соответствие структуры коечного фонда имеющимся лицензиям, сертификатам и т.д.);
2) достаточно наличия одного критерия для обоснованности госпитализации в круглосуточный стационар при верификации соответствия оказанных медицинских услуг действующим медико-экономическим стандартам и клиническим протоколам;
3) достаточно наличия одного критерия для обоснованности госпитализации в круглосуточный стационар при верификации заполнения медицинской документации (заключения консилиумов, клинические разработки, дневники, листы назначений, наркозные листы и т.д.);
4) достаточно наличия одного критерия для обоснованности госпитализации в круглосуточный стационар при наличии специальных записей в медицинской документации и подтвержденных информационных сообщений в социальные и силовые структуры.</20></123>
|
