Согласовано

Сцинтиграфия околощитовидных желез с ^99mТс-технетрилом

Сцинтиграфия паращитовидных желез с ^99mТс МIBI, ^99mТс sesta-MIBI.

Радиофармпрепарат

^99mTc-технетрил (метоксиизобутилизонитрил, MIBI) — РФП выбора для визуализации патологически измененных ОЩЖ. Данный РФП обладает отличными энергетическими характеристиками и способен активно проникать и накапливаться в митохондриях клеток ОЩЖ.

Цель

Сцинтиграфия выполняется в целях топической визуализации измененных ОЩЖ (аденомы, гиперплазии) у пациентов с диагнозом гиперпаратиреоза на фоне повышенного уровня паратгормона и кальция в сыворотке крови. Наилучшей информативностью обладает сочетание методов УЗИ и ОФЭКТ–КТ.

Показания

Показания к выполнению исследования:

▪ визуализация аномальных ОЩЖ (гиперплазии, аденомы) в местах типичного их расположения (90% случаев) с указанием их топики относительно ЩЖ;

▪ поиск и визуализация эктопированных (расположенных в необычном месте) измененных ОЩЖ (10% случаев) при отрицательных результатах УЗИ, МРТ и др.;

▪ как этап топической визуализации перед планированием операции.

Подготовка

Специальной подготовки не требуется.

Методика

В настоящее время наибольшее распространение получила методика одноизотопного двухфазного исследования с ^99mTc-технетрилом (MIBI). Исследование основано на эффекте неодинаковой скорости вымывания ^99mTc- технетрила из ткани ЩЖ и паратиреоидной ткани. Скорость вымывания РФП из аденомы ОЩЖ намного медленнее, чем из нормальной ткани ЩЖ. Длительное удержание РФП в измененных ОЩЖ предположительно связано с наличием оксифильных клеток, богатых митохондриями.

Внутривенно вводится 370–740 МБк ^99mTc-технетрила. Через 15 мин и 1,5–2,0 ч после введения РФП выполняются два сцинтиграфических исследования. В ходе каждого исследования пациент лежит на спине, датчик γ-камеры располагается сверху, максимально близко над головой, но не касаясь ее (зона интереса — шея и верхнее средостение). Выполняется статическая сцинтиграфия в передней проекции с записью в матрицу 128×128 пикселей в течение 10 мин. Важно сохранять неподвижность во время сканирования.

Первая фаза (тиреоидная), 15 мин. Изначально ^99mTc-технетрил интенсивно поглощается как ЩЖ, так и ОЩЖ. Отмечается физиологическое накопление РФП в слюнных железах и миокарде.

Вторая фаза (паратиреоидная), 1,5–2,0 ч. Со временем активность в нормальной ткани ЩЖ значительно уменьшается, а в аденомах и гиперплазированных ОЩЖ сохраняется. Именно поэтому на отсроченных сцинтиграммах аденомы выглядят как фокусы повышенного накопления РФП.

При сомнительных результатах планарной сцинтиграфии, при очаговом накоплении РФП в нетипичном для ОЩЖ месте рекомендуется выполнить ОФЭКТ–КТ. Рекомендуемый режим — 40–60 проекций по 30 с. Метод повышает чувствительность с 80 до 93% по сравнению с планарной сцинтиграфией и обеспечивает точную анатомическую визуализацию аномальных ОЩЖ.

Показания к сцинтиграфии всего тела с йодом:

▪ при диспансерном мониторинге больных дифференцированным РЩЖ (обычно через 6–12 мес после тиреоидэктомии и радиойодабляции);

▪ при рецидиве или подозрении на метастазы дифференцированного РЩЖ (с целью локализовать патологическую ткань и определиться с тактикой лечения);

▪ после тиреоидэктомии перед лечением радиойодом (в отдельных случаях).

Противопоказания

Аллергическая реакция на йод. При диагностике с ¹³¹I — беременность, кормление грудью. При диагностике с ¹²³I — беременность. Кормление грудью является относительным противопоказанием. Если необходимо выполнить сцинтиграфию с ¹²³I, то после исследования кормление грудью прерывают, возобновить кормление можно через 48 ч после введения РФП.

Подготовка

● Отмена левотироксина натрия за 4 нед у взрослых и за 3 нед у детей до сцинтиграфии с целью поднять уровень эндогенного ТТГ до 30 МЕ/л и выше (выраженный гипотиреоз). Альтернативой данному способу (без гипотиреоза) является назначение тиреотропина-α (Тироджина^♠).

● Диета с ограничением йодаминимум за 2 нед до исследования. Если пациенту выполнялась компьютерная томография (КТ) с контрастированием, то исследование выполняют не ранее чем через 2 мес.

Методика

При диагностике с ¹²³I внутривенно вводится 150 МБк, исследование проводится через 24 ч.

При диагностике с ¹³¹I внутрь принимается 70–100 МБк жидкого либо капсулированного ¹³¹I, сцинтиграфия выполняется через 48 ч. Не рекомендуется использовать для целей диагностики активности более 150 МБк ¹³¹I из-за возможного возникновения эффекта оглушения (снижения способности поглощать в последующем терапевтическую дозу ¹³¹I).

При посттерапевтическом исследовании сцинтиграфия выполняется через 2–7 дней после приема терапевтической активности жидкого либо капсульного ¹³¹I.

Сцинтиграфия всего тела выполняется в передней и задней проекциях в режиме «Все тело» (whole body) с использованием высокоэнергетических коллиматоров. При наличии показаний после планарной сцинтиграфии выполняется ОФЭКТ–КТ зоны интереса.

Интерпретация

В норме на сцинтиграммах определяется физиологическое накопление РФП в слюнных железах, желудке, кишечнике, мочевом пузыре. Кроме того, возможно артефактное накопление радиойода, что является причиной ложноположительных результатов исследования. Такие ситуации возникают при эктопии тиреоидной ткани, накоплении РФП в молочных железах, пищеводе, контаминации волос и кожного покрова физиологическими выделениями, в очагах воспаления, в том числе посттравматического, нетиреоидных опухолях.

Местоположение всех очагов патологического накопления на планарных сцинтиграммах описывается с указанием размеров засветки. Рассчитывается процент захвата РФП относительного счета над всем телом.

У пациентов после тиреоидэктомии, не проходивших ранее терапию радиойодом, практически всегда отмечается накопление РФП в остаточной тиреоидной ткани в области ложа ЩЖ. Отсутствие накопления РФП бывает в случаях:

▪ радикально выполненной тиреоидэктомии;

▪ неадекватной подготовки пациента к исследованию (тиреоидный остаток заблокирован йодом при несоблюдении условий безйодовой диеты, низкий уровень ТТГ и др.);

▪ резистентности опухолевой тиреоидной ткани (йоднегативный рак).

Если определяется значимый остаток ткани ЩЖ в проекции ложа (более 5% СВТ), то опухолевые очаги могут не визуализироваться на сцинтиграммах с ¹³¹I и ¹²³I.

На диагностических контрольных сцинтиграммах, выполненных через 6–12 мес после радиойодабляции, остаточная тиреоидная ткань не должна определяться. Если накопление радиойода все же визуализируется в области ложа ЩЖ, это может быть проявлением местного рецидива либо поражения паратрахеальных лимфатических узлов. Патологическое накопление РФП вне зоны ложа ЩЖ — признак метастатического поражения.

Йоднегативный дифференцированный РЩЖ не визуализируется на сцинтиграммах с радиоактивным йодом, но может выявляться при ОФЭКТ–КТ с ^99mTc-технетрилом и/или ПЭТ–КТ с флудезоксиглюкозой [18F].

При интерпретации данных сцинтиграфическую картину необходимо сопоставлять с данными анамнеза, УЗИ шеи, КТ, результатами лабораторных исследований (ТТГ, тиреоглобулин, антитела к тиреоглобулину).

Факторы, влияющие на эффективность

Ухудшение результатов исследования возможно при несоблюдении пациентом правил подготовки к исследованию, правил укладки пациента, движений во время исследования, рано выполненных сцинтиграфиях (низкий контраст фона и очага), интенсивное накопление РФП в очаге может экранировать более мелкие очаги, расположенные рядом, артефакты.

Альтернативные методы

Сцинтиграфия с ^99mTc-технетрилом, ПЭТ-КТ с флудезоксиглюкозой [18F], ¹²⁴I.