1.3. Общие воспалительные осложнения при удалении зубов
При любом хирургическом вмешательстве в полости рта, при неудовлетворительном уровне гигиены полости рта (наддесневых и поддесневых зубных отложениях) и воспалительных заболеваниях пародонта, значительно повышается риск общих (отдаленных, соматических) инфекционных осложнений, вызванные одонтогенной и, в том числе, патогенной пародонтальной флорой (грамотрицательные палочки Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium, Actinobacillus, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum и другие [52]).
При недостаточной индивидуальной гигиене полости рта на поверхности зубов в первую очередь накапливаются преимущественно грамположительные бактерии (Streptococcus sp., Actinomyces sp. и др.), В течение следующих нескольких дней начинается второй этап: колонизация поверхности грамотрицательными кокками, а также грамположительными и грамотрицательными палочками и первыми нитевидными бактериями [52].
Фиксация и стабилизация микроорганизмов внутри налета влияют не только на развитие заболеваний пародонта, но и на эффективность системных и местных лекарственных препаратов, действие которых направлено на стабилизацию микрофлоры полости рта. Бактерии, находящиеся в матриксе зубного налета, состоящий из внеклеточных полисахаридов, в 1000 раз менее чувствительны к антибиотикам, чем бактерии, находящиеся в свободном движении [25].
Указанные микроорганизмы в процессе хирургических стоматологических манипуляций, в частности, удалений зубов, пародонтальных операций, других оперативных вмешательствах на альвеолярных отростках челюстей, включая операции имплантации, особенно при одномоментной имплантации непосредственно в лунку удаленного зуба с очагом одонтогенной инфекции могут явиться причиной развития общих осложнений со стороны отдельных анатомических органов (суставы, эндокард, миокард, почки и т.д.), а также со тяжелых генерализованных заболеваний со стороны макроорганизма, в целом (септицемия, септикопиемия, острый или хронический сепсис). Для развития таких общих и отдаленных осложнений необходимым условием является попадание в кровяное русло достаточного количества микробных тел из очага первичной микробной инвазии («входных ворот») при хирургической манипуляции в полости рта. В результате такой инвазии развивается такое осложнение местного оперативного вмешательства в полости рта, как транзиторная бактериемия, влекущая за собой, при определенных условиях серьезные последствия для организма больного. Рассмотрим ее клиническую значимость.
1.3.1. Транзиторная бактериемия
Наряду с ранними и поздними местными воспалительными осложнениями, возникшими после удаления зубов можно выделить также возможность развития в организме больного ряда общесоматических (отдаленных) патологических процессов, которые также следует признать в качестве общих осложнений, обусловленных именно операциями удаления зубов, в результате которых микрофлора одонтогенных очагов инфекции у 88% больных временно попадает и циркулирует в кровяном русле [12]. В стоматологической практике такая постэкстракционная бактериемия правило бывает быстро преходящей (транзиторной), чаще всего в течение 15 минут и менее, протекает бессимптомно. При этом она в большинстве случаев не дает тяжелых осложнений или последствий и в большей или меньшей степени может сопровождать и не осложненное удаление зубов с инфицированными корнями, хроническая катетеризация вен, обработка гнойных или ожоговых ран и т. п. Транзиторная бактериемия может развиться не только в процессе удаления «гангренозных» зубов, но и в результате стоматологических процедур – снятия поддесневых зубных отложений, кюретажа патологических зубо-десневых карманов, профессиональной гигиены полости рта, в результате использования зубных нитей и т.п. Некоторые авторы считают, что даже обычный ежедневный туалет полости рта с использованием жестких зубных щеток может вызывать распространение бактерй по системному кровотоку. Такое состояние зачастую является этиологическим фактором в развитии у больного в послеоперационном периоде так называемых «очаговообусловленных заболеваний» например, инфекционного миокардита, нефроза или нефрита, артритов, псориаза и других [46], [22], [6].
Транзиторная бактериемия после удаления зубов чаще всего протекает бессимптомно и не дает тяжелых осложнений в большинстве случаев. Особенности этих общих осложнений обусловливают необходимость привлечения к процессу их диагностики и лечения врачей других специальностей.
Удаление зубов, являющихся очагами хронической инфекцией, может вызывать тяжелые генерализованные инфекционные заболевания. Поскольку стоматологические манипуляции, всегда сопровождаются большим или меньшим кровотечением, риск развития транзиторной бактериемии всегда высок. В принципе, этому явлению всегда предшествует определенная хирургическая агрессия: оперативное вмешательство, главным образом, в полости рта.
Важно отметить, что не каждый случай транзиторной бактериемии приводит к развитию более значимого в клиническом отношении воспалительному осложнению, в частности, к развитию синдрома системного воспалительного ответа, септического шока, хрониосепсиса, заболеваний крупных суставов или инфекционного миокардита. Для их реализации необходима неадекватная гиперергическая реакция макроорганизма на возбудителя и несостоятельность его антибактериальной защиты. Например, при сепсисе у больного чаще всего бывает утрачена способность макроорганизма локализовать инфекцию. Следует признать, что распространенное вначале прошлого века среди врачей понятие о «хрониосепсисе», «очаговой инфекции», при котором подразумевалось наличие определенного сродства отдельных видов и родов микроорганизмов к отдельным тканям или органов, до сих пор не потеряло своей актуальности [6]. Например, L. Forner с соавторами [51нван] связывает развитие абсцессов и артритов крупных суставов с попаданием в кровь Str. Anginosus, а развитие инфекционного эндокардита - с Str. mitis, Str. Sangius, Str. Mutans, Str. Salivarius, и Str. Vestibularis, то есть с представителями аутохтонной ротовой микрофлоры. В настоящее время к наиболее значимым клиническим следствиям транзиторной бактериемии после вмешательств в полости рта относят инфекционный миокардит и сепсис.
1.3.2. Инфекционный эндокардит (ИЭ)
При инфекционном эндокардите к инфекциям наиболее восприимчивы те участки сердечно-сосудистой системы, в которых кровь течет медленно или с большой турбулентностью. Доказано, что эндокард наиболее восприимчив к патогенным (Грам+) стрептокккам, особенно к Str. Sanguis. В литературе описаны случаи развития инфекционного эндокардита из-за S. Aureus и S. epidermis, а также грамотрицательных бактерий полости рта и верхних дыхательных путей, в том числе A. Actinomycettmcomitans, различных видов Hemophilu и, Cardiobaсterium. Американская ассоциация сердечных заболеваний (American Heart Association) рекомендует профилактику антибиотиками до процедуры, связанной со значительным кровотечением из твердых или из мягких тканей, пародонтальной хирургией, скейлингом и профессиональной чисткой зубов.
Таким образом, профилактика воспаления пародонта является первостепенной. American Heart Association констатирует, что “пациентам с риском ИЭ следует установить и поддерживать наилучшее состояние здоровья органов полости рта, чтобы сократить потенциальные источники бактериальной диссеминации”. Чтобы обеспечить адекватные профилактические меры для ИЭ, действия врача следует направить на сокращение микробной популяции в полости рта настолько, чтобы минимизировать воспаление мягких тканей и бактериемию.
В клинических рекомендациях по антибиотикопрофилактике (2012) при хирургических стоматологических и челюстно-лицевых вмешательствах рекомендуется применение цефалоспоринов I-II поколений и ингибиторзащищенных пенициллинов. При профилактике ИЭ рекомендуется назначение пенициллина или эритромицина за день до оперативного вмешательства и продолжение дальнейшего куса антибиотикотерапии согласно инструкции выбранного препарата. Целью назначения антибактериальных препаратов является создание достаточной концентрации лекарства в плазме и поддержание этого уровня до прекращения действия компонентов эндогенной и экзогенной агрессии.
В последние годы в рекомендации были внесены изменения. Основными микроорганизмами, вызывающими эндокардит после проведения стоматологических процедур, считаются Streptococcus viridans и альфа-гемолитический стрептококк. Необходимо учитывать тот факт, что широкое применение антибактериальных препаратов формирует резистентность некоторых штаммов и семейств бактерий к противомикробным средствам.
В настоящее время антибактериальная профилактика чаще всего бывает ограничена одной дозой, принятой за достаточное время до стоматологического вмешательства с целью создания необходимого уровня концентрации антибиотика, по крайней мере, минимально подавляющей или средней терапевтической дозы в плазме. Вместе с тем следует отметить, что схемы профилактики эндокардита могут отличаться друг от друга в различных кардиохирургических центах и клиниках, если они не противоречат официальным отечественным или международным рекомендациям. С учетом возможной этиологической роли ротовой микрофлоры, временно циркулирующей в кровяном русле, рекомендуется проводить плановые хирургические вмешательства только после санации полости рта.
1.3.3. Синдром системной воспалительной реакции
Синдром системной воспалительной реакции (Sistemic Inflamation Response Syndrome) это патологическое состояние, которое может быть вызвано воздействием хирургической инфекции или повреждением тканей неинфекционной природы (травма, удаление зуба, длительная ишемия тканей, синдром длительного раздавливания, термическая травма, ожоги и отморожения). Диагноз данного синдрома ставится специалистам при наличии у больного двух и более из четырех признаков.
Температура тела выше 38,0 или ниже 36,0 градусов Цельсия.
Тахикардия выше 90 уд/мин.
Тахипноэ больше 20 в мин.
Количество лейкоцитов выше 12 или ниже 14 тысяч в 1 мкл. При условии удельного веса юных форм нейтрофилов выше 10%.
При выявлении этих признаков развития данного общего осложнения после удаления зубов больного следует незамедлительно направить в стационар к специалистам по гнойной хирургии, поскольку недооценка тяжести его состояния, промедление с началом интенсивной терапии может привести к развитию сепсиса и, даже, к летальному исходу. Местное вмешательство хирурга-стоматолога в области удаленного зуба при развитии данного синдрома уже не будет эффективным, поскольку лунка, сыграв роль «пускового механизма», утрачивает свое значение в дальнейшем развитии патологического процесса, в том числе развитию наиболее грозного осложнения удаления зубов - острого одонтогенного сепсиса.
1.3.4. Одонтогенный сепсис
Одонтогенный сепсис – генерализованное инфекционное заболевание, при котором входящими воротами являются зубы с осложненным кариесом, зубодесневое прикрепление и зубодесневые карманы. Среди этиологических факторов одонтогенного сепсиса – представители аухтонной микрофлоры полости рта, патогенные микроорганизмы, попавшие в кровяное русло после стоматологических хирургических процедур. Кроме того, необходимым условием развития одонтогенного сепсиса является существенные нарушения в системе общей реактивности организма, местного и общего гуморального и клеточного иммунитета, наличие сопутствующего интеркуррентного заболевания, хронической интоксикации и ряд других причин.
Клинически одонтогенный сепсис не имеет патогномоничных симптомов и проявлений и диагностируется, главным образом, на основании данных лабораторных исследований. В своем развитии имеет несколько фаз, среди которых выделяют гнойно-резорбтивную лихорадку, которую рассматривают на этом этапе как адекватную реакцию организма на инфекционно-воспалительный процесс после стоматологического хирургического вмешательства в полости рта. Следующая фаза – начальная стадия сепсиса, при которой гнойно-резорбтивная лихорадка по-прежнему протекает, но состояние лабораторных сдвигов в анализах периферической крови не адекватно состоянию первичного гнойно-воспалительного очага в полости рта, несмотря на активное и правильное лечебное воздействие, и медикаментозное лечение антибиотиками, назначаемыми per os. Третья фаза развития сепсиса - септицемия, диагностируемая лабораторно в посевах крови на флору и чувствительность к антибиотикам При этом микробиологические исследования необходимо проводить в аэробных и в анаэробных условиях, учитывая видовые особенности микробного пейзажа полости рта и одонтогенных очагов хронической инфекции и интоксикации при одонтогенном сепсисе. Терминальная фаза этого заболевания – септикопиемия из метастазов гнойных очагов, расположенных в отдаленных от ротовой полости органах и тканях больного. В зависимости от локализации этих метастатических очагов в клинической картине сепсиса в данной стадии будет преобладать соответствующая симптоматика сердечной, или почечной, или печеночной, или легочной недостаточности, или нарастающей полиорганной недостаточности. С учетом превалирования полиорганного характера поражения и тяжесть развивающихся осложнений, такие больные должны незамедлительно направляться в хирургические стационары для проведения комплексного или, даже, реанимационного лечения данного возможного общего осложнения местных хирургических манипуляций в полости рта.
|
