Глава 1. Обзор литературы
1.1. Микробиология полости рта
Микрофлора полости рта – совокупность представителей различных таксономических групп микроорганизмов, населяющих полость рта как своеобразную экологическую нишу организма человека, вступающих в биохимические, иммунологические и прочие взаимодействия с макроорганизмом и друг с другом.
Постоянная микрофлора полости рта человека формируется вследствие взаимной адаптации организма и микробов. Взаимосвязанные приспособительные изменения приводят к биологическому «равновесию» как между организмом и микробной флорой, так и между составляющими её видами. Это «равновесие» является динамическим. В норме экосистема полости рта очень быстро восстанавливается, возвращаясь к определенному, среднему равновесному положению и нарушается существенным образом только в результате воздействий, понижающих защитные функции организма.
Микрофлора полости рта подразделяется на аутохтонную (резидентную, постоянную) и аллохтонную (транзитную, временную). Е. В. Боровский и В. К. Леонтьев [11] указывают, что в полости рта у человека в норме количество видов аэробных и анаэробных бактерий колеблется от 100 до 160. К резидентной группе микроорганизмов относят микробы, максимально приспособленные к существованию в условиях полости рта и поэтому присутствующие в данном биотопе постоянно. Они содержатся в довольно высоких концентрациях, выполняют определённые функции и играют существенную роль в активации метаболических процессов организма хозяина. Важно отметить, что авторы считают, что в нормальных условиях изменения в сложившейся в полости рта экосистеме со временем изменения носят характер не качественных, а лишь количественных изменений содержания отдельных ее участников.
Аутохтонную микрофлору подразделяют на облигатную, которая постоянно обитает в полости рта, и факультативную, в составе которой чаще встречаются условно-патогенные бактерии. Факультативные виды встречаются реже, они наиболее характерны для отдельных заболеваний зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта и губ. В составе резидентной микрофлоры ротовой полости Е. В. Боровский и В. К. Леонтьев [11] выделяют две больших группы: первая - аэробы и факультативные анаэробы и вторая – облигатные анаэробы. К первой группе по их данным отнсятся Str. mutans. Str. Salivarius, Str.mitis, нейссерии, лактобактерии, стафилококки, дифтероиды, другие кокки, грибы, микоплазмы, простейшие. Не менее важна в клиническом отношении вторая группа – облигатных анаэробов: вейлонеллы, анаэробные стрептококки, бактероиды, фузобактерии, спириллы, спирохеты и др.
Транзитную (непостоянную) группу в ротовой полости составляют микроорганизмы, которые не способны к длительному существованию в организме человека и поэтому являются необязательными компонентами микробиоценоза полости рта. Частота их встречаемости и концентрация в данном биотопе определяется поступлением микробов из окружающей среды и состоянием иммунной системы организма хозяина. При этом их содержание и удельный вес у здоровых людей не превышает аналогичные показатели резидентных микроорганизмов. Наиболее характерны для этой группы грамм-отрицательные палочки, клостридии, бациллы, протей, клебсиелла и ряд других микроорганизмов.
Условиями для размножения и длительной задержки микроорганизмов в полости рта являются: температурный оптимум, обилие влаги, близкая к нейтральной реакция среды, анатомические особенности, способствующие накоплению микробных клеток.
Нормальная микрофлора полости рта, то есть микрофлора, не вызывающая патологических изменений в тканях пародонта, представлена преимущественно в основном грамположительными факультативными анаэробными микроорганизмами, такими как Streptococcus sanguis, S. mitis, Actinomyces naeslundii, A. viscosus, Veillonella parvula и другими видами [25].
При развитии воспалительных заболеваний пародонта в патологических зубо-десневых карманах значительно увеличивается количество грамотрицательных бактерий, таких как Fusobacterium nucleatum, Treponema denticola, Prevotella intermedia, Campylobacter recus, Actinomyces и Veillonella.
Ниже в таблице представлены основные микроорганизмы полости рта [34].
Таблица 1. Основные микроорганизмы полости рта.
Окраска по Граму
|
Морфология
|
Название рода
|
Облигатные анаэробы
|
Грамотрицательные
|
Кокки
|
Veillonella
|
Палочки
|
Bacteroides
Porphyromonas
Prevotella
Fusobacterium
Leptotrichia
|
Спирохеты
|
Treponema
Borrelia
|
Грамположительные
|
Кокки
|
Peptostreptococcus
Peptococcus
|
Палочки
|
Bifidobacterium
Propionibacterium
|
Аэробы и факультативные анаэробы
|
Грамотрицательные
|
Кокки
|
Neisseria
|
Спирохеты
|
Leptospira
|
Грамположительные
|
Кокки
|
Streptococcus
Staphylococcus
|
Палочки
|
Lactobacillus
Corynebacterium
|
Ветвящиеся
|
Actinomyces
|
На состав микрофлоры полости рта сильно влияют жидкости полости рта. Слюна, содержащаяся в полости рта, представляет собой смесь жидкостей различного происхождения. Основную ее часть составляют секреты слюнных желез, включая три пары больших: околоушных, поднижнечелюстных и подъязычных, и множество малых слюнных желез, равномерно распространенных по слизистой оболочке полости рта. У большинства людей, в особенности страдающих болезнями пародонта, слюна содержит компоненты десневой жидкости. Она имеет сывороточное строение и поступает в слюну из десневой борозды, важно отметить, что на скорость ее секреции пропорциональна выраженности воспаления десен. Так же в слюне можно обнаружить продукты распада бактерий и клеток полости рта, а также компоненты желудочного содержимого и слизистой дыхательных путей [52]
Слюна принимает активное участие в образовании пленок и пелликул, на поверхности зубов (эмали, дентине, цементе), эпителии (слизистых десен, неба, щек и др.) и непосредственно зубной бляшки. Адсорбированные молекулы слюны служат смазкой для полости рта, защищают слизистые от пересыхания, помогают процессам глотания и речеобразования. Так же компоненты слюны выполняют очень важную функцию, служат буфером для кислот и нейтрализуют токсические метаболиты полости рта. Следует отметить, что микроорганизмы в полости рта располагаются, кроме слюны, в зубных бляшках не коронках зубов, в кариозных полостях, в гингивальных бороздах, в области спинки языка. Е. В. Боровский и В. К. Леонтьев [11] приводят данные, что в 1 мл. слюны содержится от 43 млн. до 5,5 млрд. микробных тел, а в бляшках – их в 100 раз больше (200 млрд. микробных тел в 1 гр. пробы бляшки).
Несколько большие цифры содержания микроорганизмов в составе бляшек зубного налета приводят А. П. Левицкий и И.К. Мизина [26]. Так, по их данным, в одном миллиграмме зубной бляшки содержится от 5 до 800 млн. микроорганизмов. Ссылаясь на исследования T. Peret (1977), они сообщают, что микробы, населяющие зубной налет, можно подразделить на две большие группы. К первой группе он относит молочнокислые стрептококки, лактобациллы, актиномицеты, лептотрихии и коринобактерии. Ко второй группе он относит разнообразные протеолитические бактерии, пептострептококки, Ristella, В. Fuziformis,. Вейлонелла, Нейссерии, зубная спирохета и ряд других.
В литературе показано, что ведущая роль в этиологии хронических форм периодонтитов принадлежит условно-патогенной анаэробной и аэробной микрофлоре полости рта [24], [41], [53]. При этом Sundquist G. [54] утверждает, что в ротовой полости имеется свыше 500 видов микроорганизмов, но только немногие из них постоянно выявляются в корневых каналах зубов с осложненным кариесом. Он также указывает, что микрофлора полости рта, микрофлора корневого канала, являются частью микрофлоры пародонтального кармана, которая, в свою очередь, является частью микрофлоры полости рта. Он также выделил из периапикальных воспалительных очагов бактероиды в сочетании с пептострептококками и рядом других представителей нормальных биоценозов в полости рта.
Важно подчеркнуть, что данные о структуре микроорганизмов нормального микробиоценоза полости рта практически полностью аналогичны с данными аналогичных микробиологических исследований у лиц с заболеваниями краевого пародонта (гингивит, локализованный, генерализованный, юношеский пародонтит), у лиц с хроническими заболеваниями твердых тканей зуба (неосложненный и осложненный кариес), острыми гнойными заболеваниями челюстей (периостит, остеомиелит), с ограниченными и разлитыми острыми воспалительными процессами околочелюстных и региональных мягких тканей и клетчаточных пространств в области головы и шеи. В качестве примера приведем данные А. С. Гука [17], который проводил углубленное микробиологическое исследование содержимого очагов гнойного расплавления у пациентов острыми ограниченными одонтогенными остеомиелитами челюстей, с травматическими остеомиелитами челюстей, а также у лиц, у которых были диагностированы одонтогенные и тонзилогенные аденофлегмоны в области головы и шеи.
По его данным, в результате лабораторного исследования патологического отделяемого из очагов гнойного расплавления в челюстно-лицевой области, проведенного в стандартных аэробных и в строго анаэробных условиях культивирования возбудителей острого гнойного воспалительного процесса, было выделен и идентифицирован 821 штамм микроорганизмов, из которых 463 штамма относились к группе строгих анаэробов, а еще 253 – к факультативным анаэробам и аэробам. А. С. Гук [17 ]выявил, что среди строгих анаэробов – возбудителей острого воспалительного процесса в 45,6% были бактероиды, среди которых были выделены B. Fragilis, B. melaninogenicus, B. Asaccharaliticus, B. Gingivalis, B. oralis, B. coagulans, B. Suppl. Кроме бактероидов им также были выделены фузобактерии, волинеллы, вейлонеллы, пептострептококки, пропионибактерии, лактобациллы, актиномицеты, спирохеты и, в двух случаях, клостридии. Наряду с анаэробами, в стандартных аэробных лабораторных условиях культивирования, были золотистый или эпидермальный стафилококки, альфа или бета-стрептококки и другие Грам(+) и Грам(-) микроорганизмы, но они не являлись ведущими, по частоте, этиологическими факторами развития воспаления. Таким образом, квалифицированное микробиологическое обследование больных с околочелюстными одонтогенными абсцессами и флегмонами подтвердило ведущую представителей анаэробного компонента микробиоценоза полости рта в возможном развитии таких осложнений в процессе или после удаления зубов.
Следовательно, данные специальной стоматологической литературы однозначно свидетельствуют о клинической значимости ротовой микрофлоры в этиологии и патогенезе различных воспалительных процессов в полости рта и в околочелюстных тканях. Важно отметить, что в приобретении патогенных свойств представителями аутохтонной микрофлоры существенную роль играют не только ятрогенные факторы, но и разнообразные нарушения местного и общего гуморального и клеточного иммунитета [37]. Именно эти нарушения, а также попадание изначально непатогенных или условно-патогенных микроорганизмов из ротовой полости в новую, для них среду обитания в тканях челюстно-лицевой области в процессе развития хронического воспалительного процесса или в результате внешнего вмешательства, например, операции удаления зубов, имплантационных манипуляций, являются причиной быстрого развития у них токсогенных и патогенных свойств, лежащих в основе манифестации более тяжелых и распространенных воспалительных процессов в челюстно-лицевой области. Как указывают Балябин Л. А. [8], В. Н. Балин [7], трансформированные анаэробные представители ротовой аутохтонной микрофлоры (которых в количественном отношении в 10 раз больше, чем аэробов) могут распространяться в тканях челюстно-лицевой области по всем трем типам распространения в тканях, свойственных спорообразующей микрофлоре – газовой гангрене: вдоль фасций (анаэробный фасциит), по мышцам (миозит, мионекроз) и по клетчаточным пространствам (целлюлит), что чревато (при неоказании квалифицированной хирургической помощи ) развитием тяжелых осложнений вплоть до летального исхода. Указанное обстоятельство резко повышает требования к оказанию помощи в стоматологическом хирургическом кабинете при удалении зубов и других амбулаторных хирургических вмешательствах, в частности, при проведении операций имплантации.
|
