РАЗДЕЛ 4. ОБРАЗЦЫ ФОРМ И ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ УЧАСТНИКАМИ ЗАКУПКИ
4.1. ФОРМА ОПИСИ ДОКУМЕНТОВ, ВХОДЯЩИХ В СОСТАВ ЗАЯВКИ НА УЧАСТИЕ
В ОТКРЫТОМ ЗАПРОСЕ ПРЕДЛОЖЕНИЙ В ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЕ
Опись документов, входящих в состав заявки на участие в открытом запросе предложений
в электронной форме.
____________________________________________________
(наименование открытого запроса предложений в электронной форме, реестровый номер закупки, наименование)
Настоящим_____________________________________________________________________________
(Участник открытого запроса предложений в электронной форме)
подтверждает, что для участия в открытом запросе предложений в электронной форме на _______________________________________________________________________________________
(наименование открытого запроса предложений в электронной форме)
направляются нижеперечисленные документы.
№№ п\п
|
Наименование
|
Номер
листа
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
4.
|
|
|
5.
|
|
|
6.
|
|
|
7.
|
|
|
8.
|
|
|
9.
|
|
|
10.
|
|
|
11.
|
|
|
12.
|
|
|
Участник закупки (уполномоченный представитель)
__________________________ (должность, Ф.И.О.)
(подпись)
МП
4.2. ФОРМА ЗАЯВКИ НА УЧАСТИЕ В ОТКРЫТОМ ЗАПРОСЕ ПРЕДЛОЖЕНИЙ В ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЕ
и инструкция по ее заполнению
На бланке организации
Дата, исх. Номер
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ОТКРЫТОМ ЗАПРОСЕ ПРЕДЛОЖЕНИЙ
В ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЕ
(указать наименование открытого запроса предложений в электронной форме, реестровый номер закупки, наименование)
1. Изучив Извещение о проведении открытого запроса предложений в электронной форме № ЭЗП-____/2016___, опубликованное в единой информационной системе (zakupki.gov.ru), а также на сайте Торговой системы «ГазНефтеторг.ру» (www.gazneftetorg.ru) и Документацию для вышеупомянутого запроса предложений в электронной форме, а также применимые к данному запросу предложений законодательство и нормативно-правовые акты,
_________________________________________________________________________________
(указать полное наименование Участника закупки)
в лице ___________________________________________________________________________
(указать должность, Ф.И.О. руководителя, уполномоченного лица)
действующего на основании__________________________________________________________
(указать документ, уполномочивающий действовать от имени Участника закупки)
сообщает о согласии участвовать в открытом запросе предложений в электронной форме на условиях, установленных в указанных выше документах, и направляет настоящую заявку.
2. ______________________________________________________________________
(указать наименование Участника закупки)
согласно в случае победы заключить Договор и выполнить работы в соответствии с требованиями Документации и на условиях, которые мы представили в настоящей заявке:
I. Цена Договора
1.1. Цена Договора _____________ рублей ___ копеек. *НДС _____________
(указывается цена Договора, в рублях, в соответствии с п. 8 Раздела 3 Документации).
*Примечание - если Участник закупки является плательщиком НДС, цена Договора указывается с учетом НДС, «в том числе НДС ____%» (указывается ставка НДС в процентах), в противном случае указывается – «НДС не облагается, в связи________» (указывается основание для освобождения от уплаты НДС со ссылкой на статью Налогового кодекса РФ).
1.2. Общая суммарная цена единиц товара (запасных частей) составляет: _____________ рублей ___ копеек. **НДС _____________
1.3. Цена единицы работы (стоимость одного часа выполнения работ) по ремонту и техническому обслуживанию транспортных средств Заказчика составляет: _____________ рублей ___ копеек. **НДС _____________
**Примечание – если Участник закупки является плательщиком НДС, цены указываются с учетом НДС, «в том числе НДС _____%» (указывается ставка НДС в процентах), в противном случае указывается – «НДС не облагается, в связи ________» (указывается причина со ссылкой на статью Налогового кодекса РФ).
II. Качество, технические характеристики выполняемых работ соответствуют требованиям Документации о запросе предложений в электронной форме.
Место выполнения работ: _____________________________________ (указывается конкретный адрес).
3. Мы ознакомлены с Документацией о запросе предложений в электронной форме. Мы согласны с тем, что в случае, если нами не были учтены какие-либо расходы на выполнение работ, которые должны быть выполнены в соответствии с предметом запроса предложений, данные работы будут в любом случае выполнены в полном соответствии с Документацией в пределах предлагаемой нами цены Договора.
4. Если наше предложение, изложенное выше, будет принято, мы берем на себя обязательство выполнить работы в соответствии с требованиями Документации и согласно нашим предложениям, которые мы просим включить в Договор.
5. Настоящим гарантируем достоверность представленных нами в Заявке на участие в открытом запросе предложений в электронной форме сведений и подтверждаем право Организатора, не противоречащее требованию формирования равных для всех Участников закупки, запрашивать у нас, в уполномоченных органах власти и у упомянутых в нашей Заявке юридических и физических лиц информацию, уточняющую представленные нами в ней сведения, в том числе сведения о соисполнителях.
6. Мы согласны с тем, что в случае если нами не представлены, неполно или неправильно оформлены документы и формы, требуемые Документацией, в том числе настоящая форма, подана Заявка на участие в открытом запросе предложений в электронной форме, не отвечающая требованиям законодательства Российской Федерации и Документации, ______ (указать наименование Участника закупки) не будет допущен Организатором и Комиссией к участию в запросе предложений.
7. В случае если наше предложение будет признано лучшим, мы берем на себя обязательство в установленный Документацией срок подписать представленный ООО «Газпром газораспределение Томск» Договор в соответствии с требованиями Документации и условиями нашего предложения.
8. В случае, если наше предложение будет лучшим после предложений победителя запроса предложений в электронной форме, а победитель запроса предложений в электронной форме будет признан уклонившимся от заключения Договора с ООО «Газпром газораспределение Томск», мы обязуемся подписать Договор в соответствии с требованиями Документации и условиями настоящего предложения.
9. В случае если________________________ (указать наименование Участника закупки) будет единственным Участником закупки, признанным Участником закупки, мы обязуемся подписать Договор в соответствии с требованиями Документации и условиями настоящего предложения.
10. Настоящим ____________________ (указать наименование Участника закупки) подтверждает, что:
- в отношении Участника закупки не проводится ликвидация;*
*Примечание – заполняется только Участниками закупки, являющимися юридическими лицами, в противном случае строка подлежит удалению.
- отсутствует решение арбитражного суда о признании Участника закупки банкротом и об открытии конкурсного производства;
- деятельность Участника закупки не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, на день подачи заявки на участие в запросе предложений;
- у Участника закупки отсутствует задолженность по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год, размер которой превышает двадцать пять процентов балансовой стоимости активов Участника закупки по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период;
- сведения об Участнике закупке отсутствуют в реестре недобросовестных поставщиков, предусмотренном ст.5 Федерального закона от 18.07.2011 № 223-ФЗ «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц».
11. Настоящим декларируем, что в соответствии с требованиями Федерального закона от 24.07.2007 № 209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации» ___________________________________________________________________________________
(полное наименование Участника закупки)
является субъектом малого предпринимательства / является субъектом среднего предпринимательства / не является субъектом малого или среднего предпринимательства* (выбирается один из предложенных вариантов).
*Примечание - Отнесение участника закупки к субъектам малого или среднего предпринимательства определяется в соответствии с критериями, установленными статьей 4 Федерального закона РФ от 24.07.2007 №209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации».
12. Настоящим подтверждаем, что ____________________ (указать наименование Участника закупки) совершены все необходимые для заключения Договора действия, требования о совершении которых, установлены действующим законодательством и учредительными документами.
13. Сообщаем, что для оперативного уведомления по вопросам организационного характера и взаимодействия с Заказчиком – ООО «Газпром газораспределение Томск», уполномочен _______________________ (контактная информация уполномоченного лица: Ф.И.О., должность, телефон и т.д.). Все сведения о проведении запроса предложений просим сообщать указанному уполномоченному лицу.
14. Сведения об Участнике закупки:
Место нахождения Участника закупки
(для юридического лица, (указывается в соответствии с Уставом, выпиской из ЕГРЮЛ)
|
|
Место жительства Участника закупки
(для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей, указывается в соответствии с паспортом и т.д.)
|
|
Почтовый адрес
|
|
Фактический адрес
|
|
ИНН
|
|
КПП
(для участника закупки - юридического лица)
|
|
ОГРН
(для участника закупки - юридического лица)
|
|
ОГРНИП
(для участника закупки - индивидуального предпринимателя)
|
|
ОКТМО
|
|
ОКПО
|
|
ОКОПФ
|
|
Банковские реквизиты
(наименование и адрес банка, номер расчетного счета Участника закупки в банке, прочие банковские реквизиты)
|
|
Телефон
|
|
Факс
|
|
Адрес электронной почты
|
|
Участник закупки (уполномоченный представитель)
__________________ (указать должность, Ф.И.О.)
(подпись)
МП
4.3. ФОРМА СВЕДЕНИЯ О ЦЕПОЧКЕ СОБСТВЕННИКОВ, ВКЛЮЧАЯ БЕНЕФИЦИАРОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ КОНЕЧНЫХ
СВЕДЕНИЯ О ЦЕПОЧКЕ СОБСТВЕННИКОВ, ВКЛЮЧАЯ БЕНЕФИЦИАРОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ КОНЕЧНЫХ
|
|
(наименование Участника закупки)
|
№ п/п
|
Наименование Участника закупки
(ИНН, вид деятельности)
|
№ п/п
|
Информация о цепочке собственников Участника закупки, включая бенефициаров, в том числе конечных
|
ИНН
|
ОГРН
|
Наименование краткое
|
Код ОКВЭД основной
|
Фамилия, Имя, Отчество руководителя
|
Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя
|
|
ИНН
|
ОГРН
|
Наименование/ ФИО / Доля участия
|
Адрес регистрации
|
Серия и номер документа, удостоверяющего личность (для физического лица)
|
Руководитель / участник / акционер / бенефициар
|
Информация о подтверждающих документах (наименование, реквизиты и т.д.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Участник закупки (уполномоченный представитель)
__________________ (указать должность, Ф.И.О.)
(подпись)
МП
4.4. ФОРМА СОГЛАСИЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА НА ОБРАБОТКУ ЕГО ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
СОГЛАСИЕ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА НА ОБРАБОТКУ ЕГО ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ___________________________________________________________________________________,
адрес места жительства по паспорту: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
основной документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ______ № _____________, выдан: ___________________________________________________
(орган, выдавший документ, дата выдачи)
_______________________________________________________________________________
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» своей волей и в своем интересе выражаю ООО «Газпром газораспределение Томск», расположенному по адресу: 634021, Российская Федерация, г. Томск, пр.Фрунзе 170а, ОАО «Газпром газораспределение», расположенному по адресу: 190000, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург, Конногвардейский бульвар, д. 17, лит. А, согласие на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, уничтожение моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, адрес по прописке, паспортные данные (серия и номер паспорта, когда и кем выдан), ИНН, номер страхового государственного пенсионного страхования, банковские реквизиты, контактный телефон) с использованием средств автоматизации или без использования таких средств в целях предоставления моих персональных данных, а также передачи моих персональных данных в ООО «Газпром межрегионгаз», ПАО «Газпром», Минэнерго России, Росфинмониторинг и ФНС России.
Согласие вступает в силу со дня его подписания, действует пожизненно и может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.
«___» ___________ 20___г. _________________________________________
личная подпись, расшифровка подписи
Раздел 5. ФОРМА ДОВЕРЕННОСТИ
*ДОВЕРЕННОСТЬ № ____
_______________________________________________________________________________
(прописью число, месяц и год выдачи доверенности)
Участник закупки:
_______________________________________________________________________________
фирменное наименование (наименование), сведения об организационно-правовой форме (для юридического лица),
ФИО (для физического лица)
доверяет ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
паспорт серии _____ №________ выдан _________________ «____» ___________________
представлять интересы_____________________________________________________
фирменное наименование (наименование), сведения об организационно-правовой форме (для юридического лица),
ФИО (для физического лица)
на открытых запросах предложений в электронной форме, проводимых ООО «Газпром газораспределение Томск»
В целях выполнения данного поручения он уполномочен выполнять следующие действия:
подписание заявки на участие в открытом запросе предложений в электронной форме,
подписание изменений в заявку на участие в открытом запросе предложений в электронной форме,
осуществлять отзыв заявки на участие в открытом запросе предложений в электронной форме,
иные действия по усмотрению Участника закупки.
Подпись _______________________________ ________________________ удостоверяем.
(Ф.И.О. удостоверяемого) (Подпись удостоверяемого)
Доверенность действительна по «____» ___________________ _____ г.
Участник закупки
(уполномоченный представитель) ____________________/ ____________________/
(подпись) расшифровка подписи
М.П.
|
