Обновленные временные рекомендации по применению противовирусных препаратов при лечении и профилактике гриппа в течение сезона 2009-2010


Скачать 262.53 Kb.
НазваниеОбновленные временные рекомендации по применению противовирусных препаратов при лечении и профилактике гриппа в течение сезона 2009-2010
страница1/4
ТипДокументы
  1   2   3   4
Неофициальный перевод материала CDC,

Опубликованного на сайте CDC 8 сентября 2009 г.

http://www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm
Обновленные временные рекомендации по применению противовирусных препаратов при лечении и профилактике гриппа в течение сезона 2009-2010

8 сентября 2009 г.

Цель

Обеспечить обновленное руководство по применению противовирусных агентов для лечения и химиопрофилактики гриппа, включая инфекцию гриппа (H1N1) - 2009 и сезонный грипп, и помочь клиницистам при определении приоритетов в применении противовирусных препаратов для лечения или химиопрофилактики у пациентов, подверженных повышенному риску связанных с гриппом осложнений. Следует ожидать, что данные рекомендации будут дополнительно перерабатываться по мере того, как будет проясняться эпидемиология и клиническая картина гриппа (H1N1) - 2009. Данное руководство может быть адаптировано в соответствии с местными эпидемиологическими данными, моделями чувствительности к противовирусным препаратам и соображениями поставки противовирусных препаратов. Клиническое суждение всегда является важным фактором при принятии решения в отношении лечения.

Резюме

  • Лечение озелтамивиром (oseltamivir) или занамивиром (zanamivir) рекомендуется для всех требующих госпитализации лиц с подозрительным или подтвержденным диагнозом гриппа.

  • Лечение озелтамивиром или занамивиром обычно рекомендуется для лиц с подозрительным или подтвержденным диагнозом гриппа, подверженных повышенному риску возникновения осложнений (дети до 5 лет, взрослые люди в возрасте 65 лет и старше, беременные женщины, лица с определенными хроническими или иммуносупрессивными заболеваниями и лица моложе 19 лет, проходящие длительное лечение аспирином).

  • Лица, не подверженные повышенному риску возникновения осложнений или не имеющие тяжелого гриппа и не нуждающиеся в госпитализации, обычно не требуют применения противовирусных препаратов для лечения или профилактики. Однако любой пациент с подозрением на грипп, имеющий предупреждающие симптомы (например, удушье) или признаки (например, учащённое дыхание, необъяснимое вымывание кислорода) заболевания нижних отделов респираторного тракта, должен немедленно получить эмпирическое противовирусное лечение.

  • Клиническое суждение является важным фактором при принятии решения в отношении противовирусного лечения всех нуждающихся в медицинской помощи пациентов, имеющих заболевания с симптомами гриппа.

  • Лечение должно быть начато как можно раньше, так как исследования показывают, что раннее начало лечения (т.е. в течение 48 часов после начала заболевания) принесет пользу с большей вероятностью.

  • Следует начинать лечение, не дожидаясь лабораторного подтверждения гриппа, так как лабораторное тестирование может задержать лечение и отрицательный результат быстрого теста на грипп не исключает гриппа. Чувствительность быстрых тестов может варьировать в пределах от 10 % до 70%. Смотрите информацию по использованию быстрых тестов по диагностике гриппа по ссылке rapid гриппа diagnostic tests (RIDTs).

  • Первостепенное внимание должно уделяться тестированию на инфекцию гриппа (H1N1) - 2009 требующих госпитализации лиц с подозрительным или подтвержденным диагнозом гриппа методом полимеразной цепной реакции с использованием обратной транскриптазы в режиме реального времени (рОТ-ПЦР) и на основе рекомендаций местных департаментов здравоохранения и департаментов здравоохранения штатов.

  • Группы, подверженные повышенному риску возникновения осложнений гриппа (H1N1) - 2009, аналогичны группам, подверженные повышенному риску возникновения осложнений сезонного гриппа.

  • Действия, направленные на ускорение начала лечения включают:

    • Информирование лиц, подверженных повышенному риску возникновения осложнений гриппа, о признаках и симптомах гриппа и необходимости раннего лечения после появления симптомов гриппа (т.е. повышенная температура, респираторные симптомы);

    • Обеспечение быстрого доступа к телефонным консультациям и клинической оценке для этих пациентов, а также пациентов, сообщающих о тяжелом заболевании;

    • Рассмотрение [возможности] эмпирического лечения больных, подверженных повышенному риску возникновения осложнений гриппа, на основе телефонного контакта, если госпитализация не показана и если это существенно ускорит начало лечения.

  • В отдельных случаях поставщики [медицинских услуг] также могли бы обеспечить некоторых пациентов, подверженных повышенному риску возникновения связанных с гриппом осложнений (например, пациенты с нервно-мышечным заболеванием), рецептами, которые могут быть заполнены при появлении симптомов после телефонной консультации с поставщиками [медицинских услуг].

  • Противовирусная химиопрофилактика обычно должна быть зарезервирована для лиц, подверженных повышенному риску возникновения связанных с гриппом осложнений и имевших контакт с людьми, вероятно, инфицированными вирусом гриппа.

  • На основе имеющегося на сегодняшний день мирового опыта можно заключить, что вирусы гриппа (H1N1) - 2009 будут, вероятно, наиболее распространенными вирусами гриппа, циркулирующими в будущем сезоне, особенно те, которые вызывают грипп в более молодых возрастных группах. В течение сезона 2009-10 ожидается также циркуляция вирусов сезонного гриппа. Сезоны гриппа непредсказуемы, однако время и интенсивность активности вируса сезонного гриппа в сравнении с циркуляцией (H1N1) - 2009 предсказать заранее невозможно.

  • Лицам с подозрением на грипп (H1N1) - 2009 или сезонный грипп, имеющим неосложненное лихорадочное заболевание, обычно не требуется лечение. Однако некоторые группы, по-видимому, подвержены повышенному риску возникновения связанных с гриппом осложнений.

  • Циркулирующие в настоящее время вирусы (H1N1) - 2009 чувствительны к озелтамивиру и занамивиру, но устойчивы к амантадину и римантадину; однако схемы противовирусного лечения могут меняться в соответствии с новой информацией по устойчивости к противовирусным препаратам или информацией, полученной в ходе надзора за вирусом.

  • В данном документе представлена информация по дозам и графикам введения доз для озелтамивира и занамивира. Опубликованное в апреле 2009 года Разрешение об использовании в чрезвычайных случаях (Emergency Use Authorization) разрешает использование озелтамивира в чрезвычайных случаях для детей до 1 года, в зависимости от условий EUA.

Вводная информация

По состоянию на август 2009 года более 98% вирусов гриппа, циркулирующих в Соединенных Штатах, были вирусами гриппа (H1N1) - 2009 (который ранее назывался новым гриппом A (H1N1). Среди людей, инфицированных (H1N1) - 2009, определенные группы, по-видимому, в большей степени подвержены риску возникновения осложнений, и раннее начало лечения противовирусными препаратами может принести им пользу. Приблизительно 70% лиц, госпитализированных в связи с гриппом (H1N1) - 2009, имели распознанное заболевание, сопряженное с высоким риском (приблизительно 60% детей и приблизительно 80% взрослых людей). Эти сопряженные, с высоким риском заболевания группы те же, что и при сезонном гриппе.

  • Дети до 5 лет. Однако риск возникновения серьезных осложнений после сезонного гриппа наиболее высок среди детей до 2 лет.

  • Взрослые люди в возрасте 65 лет или старше

  • Беременные женщины

  • Лица со следующими заболеваниями:

    • Хронические легочные (включая астму), сердечнососудистые (за исключением гипертонии), почечные, печеночные, гематологические (включая серповидно-клеточную болезнь), неврологические, нервно-мышечные или метаболические нарушения (включая диабет);

    • Иммуносуппрессия, в том числе иммуносуппрессия, вызванная лекарственными препаратами или ВИЧ;

    • Лица моложе 19 лет, проходящие длительное лечение аспирином, из-за повышенного риска возникновения синдрома Рея.

Среди детей уровни госпитализации в связи с гриппом (H1N1) - 2009 варьировали по возрастным группам, причем наиболее высокие уровни госпитализации наблюдались среди детей до 2 лет. Обновленная информация об уровнях госпитализации по возрастным группам размещена по адресу www.cdc.gov/flu/weekly.

Люди в возрасте 65 и старше подвержены меньшему риску инфицирования (H1N1) - 2009 по сравнению с более молодыми возрастными группами. Однако, как и в случае сезонного гриппа, люди в возрасте 65 лет или старше, у которых развивается инфекция гриппа (H1N1) - 2009, подвержены повышенному риску возникновения связанных с гриппом осложнений по сравнению с более молодыми взрослыми людьми.  

Предварительные исследования говорят о том, что люди, страдающие патологическим ожирением (индекс массы тела равен или выше 40), и, возможно, люди с избыточным весом (индекс массы тела от 30 до 39) могут подвергаться повышенному риску госпитализации и смерти в результате инфекции гриппа (H1N1) - 2009. Проводятся дополнительные исследования по определению риска возникновения этих осложнений вирусной инфекции гриппа (H1N1) - 2009 при патологическом ожирении и /или избыточном весе. Пациенты, страдающие патологическим ожирением и, возможно, избыточным весом, часто имеют основные заболевания, повышающие риск осложнений инфекции гриппа (H1N1) - 2009, например, диабет, астму, хроническое респираторное заболевание или заболевание печени. Пациенты, страдающие избыточным весом или патологическим ожирением, должны тщательно проверяться на наличие основных заболеваний, которые, как известно, усиливают осложнения гриппа, и получать эмпирическое лечение, когда имеются эти заболевания или признаки инфекции нижних отделов респираторного тракта.

Передача вируса гриппа (H1N1) - 2009 изучается в рамках продолжающегося эпидемиологического исследования, но имеющиеся данные означают, что этот вирус, по-видимому, передается путями, сходными с путями передачи других вирусов гриппа. Все респираторные секреты и жидкости организма (включая диарейный стул) больных (H1N1) - 2009 должны считаться потенциально инфекционными.

В контексте данного документа, «близкий контакт» определяется как уход за человеком, имеющим подтвержденный, вероятный или подозреваемый диагноз гриппа, совместное проживание с таким человеком или нахождение в помещении, где была повышенная вероятность контакта с выдыхаемыми каплями и/или жидкостями организма такого человека. Примеры близкого контакта включают пользование общей посудой для еды и питья, физическое обследование или любой другой контакт между людьми, который может привести к контакту с выдыхаемыми каплями. Близкий контакт обычно не включает такую деятельность как прохождение мимо инфицированного человека или сидение напротив больного, имеющего симптомы [гриппа] в приемной или офисе.

Особые соображения в отношении детей

Аспирин или содержащие аспирин препараты (например, висмута субсалицилат – Pepto Bismol) не должны назначаться лицам с подтвержденным или подозрительным диагнозом гриппа в возрасте 18 лет и младше из-за риска синдрома Рея. Для ослабления лихорадки рекомендуются другие жаропонижающие препараты, например, ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты.

Детям в возрасте до 4 лет не следует давать отпускаемые без рецепта медикаменты от простуды, не переговорив прежде с врачом.

Противовирусное лечение

Рекомендации по использованию противовирусных препаратов могут меняться по мере поступления данных по противовирусной эффективности, клиническому спектру заболевания, неблагоприятных побочных эффектах применения противовирусных препаратов или устойчивости циркулирующих вирусов. По состоянию на август 2009 года, более 98% циркулирующих вирусов гриппа были вирусами (H1N1) - 2009, чувствительными и к озелтамивиру, и к занамивиру. Поэтому данные рекомендации по лечению фокусируются на применении противовирусных препаратов, эффективных против вирусов (H1N1) - 2009. Для противовирусного лечения вирусной инфекции гриппа (H1N1) - 2009 рекомендуются озелтамивир или занамивир (Таблица 1).

Клиническое суждение является важным фактором при принятии решения в отношении лечения. Большинство пациентов с инфекцией, вызванной вирусом (H1N1) - 2009 имели самокупирующееся респираторное заболевание, аналогичное типичному сезонному гриппу. Лицам с подозрением на грипп (H1N1) - 2009 или сезонный грипп, имеющим неосложненное лихорадочное заболевание, лечение обычно не требуется. Однако некоторые группы, по-видимому, подвержены повышенному риску возникновения связанных с гриппом осложнений. Местные органы здравоохранения могут обеспечить дополнительное руководство для определения приоритетов при лечении в группах, подверженных повышенному риску развития тяжелой инфекции.

  1. Лечение рекомендуется для всех госпитализированных пациентов с подтвержденным, вероятным или подозреваемым диагнозом гриппа (H1N1) - 2009 или сезонного гриппа.

  2. Лечение обычно рекомендуется для пациентов, подверженных повышенному риску возникновения связанных с гриппом осложнений (см. выше).

  3. Принимая решение о лечении пациентов, имеющих заболевания, клиническая картина которых соответствует гриппу, следует исходить из эмпирических данных. Следует начинать лечение, не дожидаясь лабораторного подтверждения, так как лабораторное подтверждение иногда может задержать лечение и отрицательный результат быстрого теста не исключает гриппа. (См. “Evaluation of Rapid Influenza Diagnostic Tests for Detection of Novel Influenza A (H1N1) Virus --- United States, 2009” [Оценка быстрых диагностических тестов на грипп для выявления нового вируса гриппа A (H1N1) - Соединенные Штаты, 2009] для получения дополнительной информации о чувствительности быстрых тестов.)

Эти рекомендации должны использоваться вместе с клиническим суждением при принятии решений о лечении пациентов, подверженных повышенному риску возникновения связанных с гриппом осложнений, и пациентов, не подверженных повышенной степени риска. При оценке [состояния здоровья] прежде здоровых детей, которые, возможно, заболели гриппом, клиницисты должны знать, что, как и в случае сезонного гриппа, риск возникновения тяжелого заболевания, вероятно, наиболее высок среди новорождённых и детей младшего возраста. Если поставщик медицинских услуг решает назначить противовирусное лечение, лечение занамивиром или озелтамивиром должно быть начато как можно скорее после появления симптомов.

Доказательство эффективности противовирусного лечения в исследованиях неосложненного сезонного гриппа сильнее, когда лечение начато в течение 48 часов после начала заболевания. Считается, что такое лечение также может снизить риск тяжелого исхода, включая тяжелое заболевание или смерть. Однако некоторые исследования среди госпитализированных пациентов с сезонным гриппом, пролеченных озелтамивиром, говорили о пользе [лечения], включая снижение смертности или продолжительности госпитализации даже для пациентов, лечение которых было начало позднее 48 часов после начала заболевания. Рекомендованная продолжительность лечения составляет пять дней. Госпитализированным пациентам с тяжелыми инфекциями (например, пациентам с длительно протекающей инфекцией или которым требуется в госпитализация в блок интенсивной терапии), могут потребоваться более продолжительные курсы лечения. Дозы противовирусных препаратов, рекомендуемые для лечения вирусной инфекции гриппа (H1N1) - 2009 у взрослых людей или детей в возрасте 1 года или старше, те же, что рекомендованы для сезонного гриппа (Таблица 1). Некоторые специалисты пропагандировали применение повышенных (двойных) доз озелтамивира для некоторых тяжелобольных пациентов, хотя данные, демонстрирующие более высокую эффективность повышенных доз, отсутствуют. Применение озелтамивира для детей до 1 года было недавно разрешено Управлением по контролю за продуктами и медикаментами США (FDA) в соответствии с Разрешением на использование в крайних случаях (EUA). Эти положения EUA применимы только в том случае, если препарат предоставляется в соответствии с планами реагирования местного органа здравоохранения [на вспышки гриппа]. В руководстве EUA дозировка для детей до 1 года основана на возрасте. Однако некоторые специалисты, проводящие в настоящее время исследования по применению озелтамивира в этой возрастной группе, предпочитают дозировку в зависимости от веса в этой возрастной группе, особенно для недоношенных детей или детей с недостаточным весом. (Таблица 2) (См. Emergency Use Authorization of Tamiflu (oseltamivir) - Разрешение на использование тамифлю (озелтамивира) в чрезвычайных случаях).

Лица, подверженные повышенному риску возникновения осложнений гриппа, или лица, у которых уже развилось тяжелое заболевание, должны получить лечение как можно скорее после появления признаков или симптомов. Для ускорения начала лечения медицинские работники должны:

  1. Предоставить пациентам, подверженным повышенному риску возникновения осложнений гриппа, информацию о признаках и симптомах гриппа и необходимости раннего лечения после возникновения симптомов заболевания;

  2. Обеспечить быстрый доступ к телефонным консультациям и клинической оценке для этих пациентов, а также пациентов, сообщающих о тяжелом заболевании;

  3. Рассмотреть возможность эмпирического лечения больных, подверженных повышенному риску возникновения осложнений гриппа на основе телефонного контакта, если госпитализация не показана и если это существенно ускорит начало лечения;

  4. Потребовать, чтобы пациенты, подверженные повышенному риску возникновения осложнений гриппа, связались с врачом, если у них появляются признаки или симптомы гриппа, получили препарат как можно скорее и начали лечение. В отдельных случаях поставщики [медицинских услуг] могут также рассмотреть возможность выдачи рецепта на препарат против вируса гриппа пациентам для использования в будущем. Поставщики [медицинских услуг] могли бы учитывать степень надежности пациентов, способность понять информацию о симптомах гриппа и возможность добраться до аптеки. Поставщики [медицинских услуг] могли бы дать рецепт, требующий телефонной консультации с ними, прежде чем он будет заполнен.

  5. Проконсультировать пациентов в отношении эффективности и побочных эффектов применения препарата против вируса гриппа, возможности сохранения чувствительности к инфекции, вызываемой вирусом гриппа после завершения лечения (из-за других циркулирующих вирусов гриппа или другой причиной заболевания), и необходимости раннего обращения за медицинской консультацией в случае повторного появления симптомов.

Законы и требования штатов, относящиеся к назначению и отпуску [лекарственных препаратов] могут различаться. При рассмотрении данных рекомендаций клиницисты должны учитывать соответствующие законы и требования штатов, относящиеся к назначению и отпуску [лекарственных препаратов].

Необходимо проинформировать получающих лечение пациентов о том, что в процессе лечения они остаются потенциально заразными для других людей. Несмотря на лечение противовирусными агентами, включая лечение ингибиторами нейраминидазы, пациенты могут продолжать выделять вирус гриппа в течение четырех и более дней после начала лечения. Следовательно, пациенты должны продолжать соблюдать надлежащие правила гигиены рук и респираторной гигиены во время всего периода лечения для предотвращения передачи вируса лицам, с которыми они близко контактируют. Смотрите информацию по уходу за больных людей на дому для поставщиков [медицинских услуг] и пациентов, размещенную адресу: Taking Care of a Sick Person in Your Home и Physician Directions to Patient/Parent (Уход за больным в вашем доме и указания врача для пациента/родителя).

Лечение гриппа в период циркуляции вирусов, устойчивых к озелтамивиру.

Устойчивость к озелтамивиру распространена среди вирусов сезонного гриппа A (H1N1). Эти вирусы обычно чувствительны к римантадину и амантадину. Однако, с апреля 2009 года в Соединенных Штатах циркулировали очень немногочисленные вирусы сезонного H1N1. Поэтому, если необходимо лечение, подходит озелтамивир или занамивир. Однако, если данные надзора за вирусом показывают, что устойчивые к озелтамивиру сезонные вирусы H1N1 получили большее распространение или связаны с имеющимися в сообществе вспышками, применение занамивира или сочетания озелтамивира и римантадина или амантадина должно рассматриваться как метод эмпирического лечения пациентов, которые могли быть инфицированы сезонным человеческим вирусом гриппа A (H1N1), устойчивым к озелтамивиру. Данные национальной системы надзора (National surveillance data) за вирусами гриппа, циркулирующими в Соединенных Штатах, доступны и еженедельно обновляются. Руководство, содержащее рекомендации по эмпирическому лечению, когда циркулируют многочисленные штаммы гриппа, доступно по адресу http://www2a.cdc.gov/HAN/ArchiveSys/ViewMsgV.asp?AlertNum=00279.
  1   2   3   4

Похожие:

Обновленные временные рекомендации по применению противовирусных препаратов при лечении и профилактике гриппа в течение сезона 2009-2010 iconСтатья посвящена возможностям современных препаратов в профилактике и лечении орви и гриппа
...

Обновленные временные рекомендации по применению противовирусных препаратов при лечении и профилактике гриппа в течение сезона 2009-2010 iconUpdated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases, 2010
Обновленные (2010 г.) согласованные положения о применении биологических препаратов в лечении ревматических заболеваний

Обновленные временные рекомендации по применению противовирусных препаратов при лечении и профилактике гриппа в течение сезона 2009-2010 iconUpdated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases, 2010
Обновленные (2010 г.) согласованные положения о применении биологических препаратов в лечении ревматических заболеваний

Обновленные временные рекомендации по применению противовирусных препаратов при лечении и профилактике гриппа в течение сезона 2009-2010 iconВременные методические рекомендации «Схемы лечения и профилактики гриппа для взрослых»
Лечение взрослых больных легкими формами гриппа Один из перечисленных химиопрепаратов

Обновленные временные рекомендации по применению противовирусных препаратов при лечении и профилактике гриппа в течение сезона 2009-2010 iconПамятка по профилактике гриппа для сотрудников. Особенности современных эпидемий гриппа
Из-за высокого скопления людей в городах эпидемии гриппа в последние годы участились, стали развиваться в более сжатые сроки и в...

Обновленные временные рекомендации по применению противовирусных препаратов при лечении и профилактике гриппа в течение сезона 2009-2010 iconУважаемые родители!
Мбоу гимназия №105 в целях предупреждения, распространения гриппа и орви предлагает инструкцию по профилактике и лечению гриппа и...

Обновленные временные рекомендации по применению противовирусных препаратов при лечении и профилактике гриппа в течение сезона 2009-2010 icon1. 1 Анализ внешней среды аптечной сети ”Невис”
Согласно экспертным оценкам, в ближайшем 2010 году предполагается рост рынка фармацевтических препаратов на 15-20% по сравнению с...

Обновленные временные рекомендации по применению противовирусных препаратов при лечении и профилактике гриппа в течение сезона 2009-2010 iconПамятка для родителей по профилактике орви и гриппа у детей
С целью обеспечения сезонной профилактики орви и гриппа необходимо проводить следующие мероприятия

Обновленные временные рекомендации по применению противовирусных препаратов при лечении и профилактике гриппа в течение сезона 2009-2010 iconПамятка для родителей по профилактике орви и гриппа у детей
С целью обеспечения сезонной профилактики орви и гриппа необходимо проводить следующие мероприятия

Обновленные временные рекомендации по применению противовирусных препаратов при лечении и профилактике гриппа в течение сезона 2009-2010 iconПамятка для родителей по профилактике орви и гриппа у детей
С целью обеспечения сезонной профилактики орви и гриппа необхо­димо проводить следующие мероприятия

Обновленные временные рекомендации по применению противовирусных препаратов при лечении и профилактике гриппа в течение сезона 2009-2010 iconУважаемые родители! Защитите своих детей от гриппа, не забывайте,...
Цина гриппозная, представляет протективные антигены, выделенные из очищенных вирусов гриппа типов а и В, в комплексе с иммуностимулятором....

Обновленные временные рекомендации по применению противовирусных препаратов при лечении и профилактике гриппа в течение сезона 2009-2010 iconПамятка для населения по профилактике и лечению гриппа а (H1N1)
Симптомы этого нового заболевания, вызываемого высокопатогенным вирусом гриппа а (H1N1) у людей сходны с теми, которые бывают при...

Обновленные временные рекомендации по применению противовирусных препаратов при лечении и профилактике гриппа в течение сезона 2009-2010 iconViii. Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в...
Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном...

Обновленные временные рекомендации по применению противовирусных препаратов при лечении и профилактике гриппа в течение сезона 2009-2010 iconМетодические рекомендации по проведению практического занятия со студентами
Состоит в формировании знаний об этиологии, клинической классификации, патогенезе развития, клинических проявлениях, диагностике,...

Обновленные временные рекомендации по применению противовирусных препаратов при лечении и профилактике гриппа в течение сезона 2009-2010 iconМетодические рекомендации к контрольной работе №1 Тема «Ишемическая...
Бс с точки зрения возможного лекарственного воздействия; современные рекомендации по тактике назначения лекарственных средств; особенности...

Обновленные временные рекомендации по применению противовирусных препаратов при лечении и профилактике гриппа в течение сезона 2009-2010 icon«Морфофункциональное состояние нейронов и глии тригеминального узла...
Образец «Заявки в Этический комитет вгму им. Н. Н. Бурденко при проведении экспериментального исследования»


Руководство, инструкция по применению




При копировании материала укажите ссылку © 2018
контакты
rykovodstvo.ru
Поиск