Федерация Республика Карелия Министерство здравоохранения и социального развития приказ г. Петрозаводск от «26» августа 2011 года №1410


Скачать 208.46 Kb.
НазваниеФедерация Республика Карелия Министерство здравоохранения и социального развития приказ г. Петрозаводск от «26» августа 2011 года №1410
ТипДокументы
rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы






Российская Федерация

Республика Карелия

Министерство здравоохранения и социального развития
ПРИКАЗ
г. Петрозаводск

от « 26 » августа 2011 года №1410

Об утверждении протокола оказания медицинской помощи

больным с гипертензией со значительной протеинурией, вызванной беременностью

В целях совершенствования организации оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, период родов, послеродовый период в Республике Карелия и улучшения ее качества, п р и к а з ы в а ю:

1. Утвердить протокол оказания медицинской помощи больным с гипертензией со значительной протеинурией, вызванной беременностью (приложение 1).

2. Рекомендовать руководителям учреждений здравоохранения Республики Карелия использовать протокол оказания медицинской помощи больным с гипертензией со значительной протеинурией, вызванной беременностью.

И.о. Министра А.В. Смирнова

Приложение к приказу

Министерства здравоохранения и

социального развития Республики Карелия

от __________ 2011 года № ______


Протокол

оказания медицинской помощи больным с

гипертензией со значительной протеинурией вызванной беременностью


Код по МКБ-10 О14, вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией (тяжелая преэклампсия ).

Преэклампсия – это полисистемный синдром, который обычно проявляется повышением АД и протеинурией. В легкой форме это осложнение встречается у 3-8% беременных. У 1-2% беременных преэклампсия приобретает тяжелое течение. При этом поражаются, прежде всего, почки, печень, свертывающая система крови и головной мозг, а также плацента. Тяжелая форма преэклампсии может вызвать серьезные нарушения здоровья матери и ребенка и даже привести к смерти. При этом эклампсия остается одной из главных причин материнской смертности в мире (10-15%). Все попытки объяснить причины возникновения преэклампсии пока не дали каких-либо результатов. На сегодняшний день известно более 30 теорий развития этого осложнения. Преэклампсию у беременной невозможно предотвратить, равно как и вылечить в случае ее возникновения. Поиски эффективных методов профилактики пока не увенчались успехом. Возможна лишь диагностика и симптоматическое лечение. Таким образом, единственным методом лечения с доказанной эффективностью остается родоразрешение в лечебном учреждении 3 уровня, где новорожденному и матери может быть оказана адекватная помощь.
Факторы риска возникновения преэклампсии
Антифосфолипидный синдром в сочетании с преэклампсией в анамнезе.

Тяжелая преэклампсия/эклампсия во время предыдущих беременностей

Хронические соматические заболевания (гипертоническая болезнь, болезни почек, болезни сердечно-сосудистой системы), сахарный диабет.

Многоплодная беременность

Первая беременность

Тяжелая преэклампсия/эклампсия в семейном анамнезе

Ожирение (ИМТ> 35)

Возраст старше 40 лет

Интервал между родами более 10 лет
ПРИЗНАКИ ПРЕЭКЛАМПСИИ
Гипертензия

Диагноз гипертензии ставится тогда, когда диастолическое давление превышает или равно 100 мм рт. ст. при разовом измерении либо превышает или равно 90 мм рт. ст. при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.

Тяжелая гипертензия диастолическое АД равно или превышает 110 мм рт. ст.

Правила измерения АД

• Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты).

• Пациентка должна быть расслаблена, желательно после отдыха (не менее 10 мин).

• Положение – полусидя или сидя (манжета должна располагаться на уровне сердца пациентки), лежа на боку.

• Манжета аппарата для измерения давления должна соответствовать окружности плеча пациентки (лучше больше, чем меньше).

• Достаточно измерения на одной руке.

• Уровень систолического давления оценивается по I тону Короткова, а диастолического – по V (прекращение).

• Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст.

Протеинурия

Протеинурия не считается патологической, пока она не равняется или не превышает 300 мг за 24 часа, либо в 2 пробах, взятых с интервалом в 4 часа. Кроме того, необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы. Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком поражения внутренних органов. Тяжелая протеинурия – 3 г\л

Отеки

Умеренные отеки наблюдаются у 50-80% беременных с физиологически протекающей беременностью. Преэклампсия, протекающая без отеков, признана более опасной для матери и плода, чем преэклампсия с отеками. Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы, являются плохим прогностическим признаком.
ПРОФИЛАКТИКА



Не доказано позитивное воздействие аспирина, кальция и других препаратов на предупреждение преэклампсии.

Раннее выявление и оказание помощи женщинам с факторами риска является решающим для терапии индуцированной беременностью гипертензии и предупреждения судорог.

Таких женщин необходимо регулярно наблюдать и давать им четкие инструкции относительно того, когда им следует снова обращатся к своим лечащим врачам. Обучение членов семьи также имеет важное значение не только для того, чтобы они понимали важность выявления признаков преэклампсии, но также для повышения социальной поддержки женщины при необходимости ее госпитализации и изменения режима работы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ
Клинически важно различать легкую (О13) и тяжелую (О14) преэклампсию.

Легкая преэклампсия лечения не требует, показано только тщательное наблюдение, в условиях акушерского стационара 2 уровня. Легкая форма преэклампсии может быстро прогрессировать и перейти в тяжелую форму. Риск возникновения осложнений, включая эклампсию, сильно возрастает при тяжелой преэклампсии.

Тяжелая преэклампсия:

• тяжелая форма гипертензии плюс протеинурия, или

• любая форма гипертензии плюс один из ухудшающих симптомов:

    • церебральные симптомы (головная боль, расстройство зрения);

    • олигурия (менее 30 мл/ч);

    • боль в эпигастральной области;

    • рвота;

    • обширные отеки (особенно внезапно появившиеся);

    • количество тромбоцитов менее 100 тыс.×109/л;

    • нарушение функции печени;

    • отек легких;

    • гипотрофия плода.



ВЕДЕНИЕ ПРЕЭКЛАМПСИИ
В женской консультации

• Врач или акушерка, поставившие диагноз преэклампсии легкой степени, должны направить пациентку в акушерский стационар 2 уровня для обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности, при отсутствии учреждения 2 уровня – в учреждение 1 уровня.

• При этом беременная и родильница с признаками тяжелой преэклампсии подлежит госпитализации в ИТАР или родовой блок больницы 3-го уровня. При отсутствии такой возможности – в ближайшую стационар 2-го уровня машиной скорой помощи со специализированной бригадой (реанимационной) после стабилизации состояния на месте. Обязательно известить стационар о скором поступлении пациентки с тяжелой преэклампсией!

В акушерском стационаре

В приемном отделении беременную с признаками тяжелой преэклампсии сразу же осматривает дежурный врач. Решение о госпитализации и лечении принимается совместно ответственным врачом акушером-гинекологом и врачом анестезиологом-реаниматологом. При наличии родовой деятельности или дородовом излитии околоплодных вод беременная должна быть сразу госпитализирована в родовой блок.

В остальных случаях пациентка переводится в ИТАР. Любые перемещения пациентки по отделению осуществляются только на каталке.

Акушерка приемного отделения заполняет документацию после начала лечения и перевода беременной (роженицы) в ИТАР или родовой блок.

При сроке беременности до 34 нед беременная с признаками тяжелой преэклампсии без родовой деятельности после начала магнезиальной и гипотензивной терапии из стационара 2 уровня также переводится в стационар 3-го уровня.
Обследование

В приемном покое (CITO!) при тяжелой преэклампсии:

• измерение АД;

• общий анализ мочи (белок);

В стационаре:

• общий анализ мочи (определение белка в отдельной порции и суточном объеме, возможно взятие повторного анализа мочи на наличие белка через 4 часа);

• клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);

• биохимический анализ крови (белок, мочевина, креатинин, билирубин, сахар, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, холестерин, амилаза); при подозрении на HELLP-синдром дополнительно определяется свободный гемоглобин крови, мочи;

• кровь на электролиты;

• коагулограмма;

• кровь на группу и совместимость;

• КТГ;

• УЗИ + допплерометрия (по показаниям);

• ЭКГ (при необходимости);

• транскранеальная допплерометрия средней мозговой артерии (при необходимости);

• Эхо-КС;

• осмотр терапевта;

• консультация окулиста, невролога (при необходимости);

• влагалищное исследование для решения вопроса о сроке и методе родоразрешения.

Осуществляется мониторирование жизненно важных функций организма (АД, пульс, почасовой диурез, сатурация крови кислородом, ЧД)

На настоящее время доказана эффективность только двух видов симптоматического лечения: противосудорожного и гипотензивного.

Противосудорожная терапия

• Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная

• Начальная доза – 4 г сухого вещества ввести в/в медленно в разведении до 20 мл в течение 5-10 мин.

• Поддерживающая доза 1-2 г в час (предпочтительно при помощи инфузомата). Длительность введения в зависимости от тяжести состояния.

• Магнезиальная терапия может быть начата на любом сроке беременности, в родах (консервативных и оперативных) и послеродовом периоде и должна проводиться в непрерывном режиме.

• Признаками передозировки сульфата магния являются:

    • ЧД – менее 12 в минуту;

    • олигурия (менее 30 мл/ч);

    • отсутствие коленных рефлексов.

При передозировке сульфата магния – прекратить введение препарата и ввести 10 мл 10% раствора глюконата Са в/в в течение 10 мин.

Назначение седативных средств (диазепама) из-за побочного эффекта (угнетение неонатального дыхания) нежелательно.

Гипотензивная терапия

• Регулирование артериального давления АД более 140/90 мм рт. ст., при этом следует поддерживать диастолическое давление на уровне 90-95 мм рт. ст. (из-за опасности ухудшения маточно-плацентарного кровообращения).

• Подбор гипотензивных средств – индивидуальный.

Гипотензивные препараты

Нифедипин (из группы блокаторов кальциевых каналов) – начальная доза 10 мг (предпочтительно сублингвально), повторно через 30 мин трехкратно до снижения диастолического АД в пределах 90-100 мм рт. ст. (максимальная суточная доза 60 мг). При отсутствии эффекта – сменить или добавить гипотензивный препарат

Анаприлин (-блокатор) начальная доза 20 мг (0,02 г) 3-4 раза в день. Максимальная разовая доза – 80 мг. Максимальная суточная доза 200 мг. Или Метопролол (- блокатор) 25-50 мг per os, максимальная суточная доза 200мг

Допегит (антигипертензивный препарат центрального действия, метилдопа) – начальная доза 250 мг 3 раза в сутки, каждые 2 дня дозу увеличивают на 250 мг. Максимальная суточная доза – 2,0 г.

Использование мочегонных препаратов и плазмозаменителей допустимо по особо строгим показаниям.

Родоразрешение является единственным методом лечения тяжелой преэклампсии.

Роды в такой ситуации благоприятны и для матери, и для ребенка, если только они не являются преждевременными. Однако если осложнения в результате тяжелой преэклампсии угрожают жизни матери, то другого выбора, кроме оперативного родоразрешения нет, даже если у новорожденного небольшие шансы для выживания.
Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родоразрешения. При незрелой шейке при возможности провести подготовку простагландинами Е2 или Е1 (только интрацервикальное или интравагинальное введение) или антигестaгенами с последующей ранней амниотомией и родовозбуждением окситоцином на фоне магнезиальной (всегда), гипотензивной (по показаниям) терапии и адекватного обезболивания.

Показания для досрочного родоразрешения (независимо от срока гестации):

- тяжелая преэклампсия;

- ухудшение состояния плода.

Показания для экстренного (немедленного) родоразрешения (независимо от срока гестации):

- неконтролируемая гипертензия, несмотря на использование 2-х гипотензивных препаратов на фоне магнезиальной терапии (диастолическое АД более 110 мм рт ст);

- отек легких;

- HELLP-синдром с персистирующими болями в эпигастрии или болезненность в правом верхнем квадранте живота;

- отслойка плаценты;

- повторные поздние или тяжелые децелерации на КТГ;

- симптомы нарушения мозгового кровообращения.

Предпочтительным методом для обезболивания при оперативном родоразрешении является проводниковая анестезия – спинальная или перидуральная.

Опасности/трудности общей анестезии:

• трудности при интубации из-за отека гортани;

• высокий риск внутримозгового кровоизлияния из-за резкого повышения САД при интубации и экстубации;

• высокий риск отека легких из-за повышения давления в легочных сосудах.
Тактика ведения родов у беременных с гипертензией и значительной протеинурией.
Роды ведутся совместно с анестезиологом.

В родах ведение листа интенсивного наблюдения (почасовое измерение АД, почасовой диурез).

Уход должен осуществляться с соблюдением лечебно-охранительного режима, женщина не должна оставаться одна!

Тщательное мониторирование состояния плода (длительная или постоянная КТГ)

Основные виды терапии в родах:

Противосудорожная: постоянное введение сульфата магния венозным доступом через линеомат начиная с нагрузочной дозы (см выше).

Гипотензивная терапия по индивидуальному подбору.

Инфузионная терапия:

Инфузионная терапия проводится в минимальном объеме (суточный объем инфузии 10-15 мл/кг/сутки), в основном в качестве среды-носителя для гипотензивных препаратов, или, как предоперационная подготовка при оперативном родоразрешении, или при наличии явных признаков нарушения гомеостаза, имеющих лабораторное подтверждение.

Обезболивание родов методом эпидуральной анальгезии. Кроме того , данный вид обезболивания вызывает гипотензивный эффект.

При стабильном состоянии роженицы и удовлетворительных компенсаторных возможностях плода родостимуляция не противопоказана.

Перинеотомия – укорочение 2-го периода.

Профилактика кровотечения – окситоцин 2,0 в/м, окситоцин 1,0 (5ЕД) в/в кап.

Анализ мочи после родов – Cito!

ПОМНИТЬ: ранний послеродовый период также опасен в плане развития судорог, как и роды!
Ведение в послеродовом периоде
• При тяжелой форме преэклампсии наблюдение и лечение должно быть продолжено в условиях ИТАР совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом.

• Магнезиальная терапия должна продолжаться не менее суток после родоразрешения или последнего припадка эклампсии при наличии положительной динамики.

• Гипотензивная терапия проводится с индивидуальным подбором лекарственных средств и постепенным снижением доз при стабилизации состояния.

• Перевод родильницы из ИТАР в послеродовое отделение возможен при стабилизации состояния после проведенного лечения, но не ранее 24 часов.

Следует помнить, что даже при адекватном лечении преэклампсия может перейти в эклампсию!

ЭКЛАМПСИЯ
Эклампсия – появление одной или более судорог, не имеющих отношения к другим проявлениям мозговых нарушений (эпилепсия или инсульт) у больных с преэклампсией.

Судороги могут возникнуть во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

Если причина судорог не определена, ведите женщину как в случае эклампсии и продолжайте поиски действительной причины.
Помощь во время судорог
• Подготовьте оборудование (воздуховоды, отсос, маску и мешок, кислород) и дайте кислород со скоростью 4-6 л в минуту.

• Защитите женщину от повреждений, но не удерживайте ее активно.

• Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови.

• После судорог при необходимости очистите отсосом ротовую полость и гортань.

• После приступа немедленно начать магнезиальную терапию:

    • начальная доза – 4-6 г сухого вещества (20 мл 25% раствора) в/в в течение 5-10 мин;

    • если судороги повторились – ввести 2 г в/в в течение 5 мин;

    • поддерживающая доза – 1-2 г/ч в/в (предпочтительнее инфузоматом) или в/в капельно;

    • возможно однократное введение диазепама 5-20 мг в/в или в/м, или седуксен

Показания для ИВЛ: отсутствие адекватного самостоятельного дыхания (экламптический статус, экламптическая кома, отек легких, снижение сатурации ниже 80%).

Эклампсия не является абсолютным показанием к срочному родоразрешению. Необходимо сначала стабилизировать состояние пациентки.
Общий алгоритм ведения при тяжелой преэклампсии


Мероприятия

Легкая преэклампсия

Тяжелая преэклампсия

Эклампсия

Тактика

Обследование, тщательное наблюдение (возможно амбулаторное)

АКТИВНАЯ

Госпитализация

Для обследования

Обязательная госпитализация в учреждение III-II уровня

Специфическая терапия

Противосудорожная, гипотензивная магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная

Родоразрешение

В течение 24 ч (при ухудшении состояния плода или прогрессировании симптомов –экстренно)

Экстренно после стабилизации состояния

Сроки родоразрешения


Тяжесть преэклампсии

32нед

36 нед

38нед

Преэкламспия легкой степени

наблюдение

наблюдение

Возможно плановое родоразрешение

Преэклампсия тяжелой степени

Родоразрешение с профилактикой РДС

Родоразрешение

Родоразрешение


Гипертензия со значительной протеинурией, вызванной беременностью

Общая часть

Код по МКБ-10

О14

Возрастная группа

взрослые

Условия оказания помощи

Стационарные

Специальность лечащего врача

Акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог

Продолжительность лечения

До 3 суток

Стандарт МЗСР РФ

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 10.04.2006 N 267


Диагностика




Мероприятие

ИТАР

(1-сутки)

ИТАР

(1-3 суток)

Отделение

патологии беременности

1. Физикальные методы исследования

Обязательные

1.1

Сбор жалоб и анамнеза

+

+

+

1.2

Стандартное клиническое исследование беременной

+

+

+

1.3

Оценка параметров

гемодинамики (ЧСС, АД),

(ЧД, диурез)

Каждые полчаса до стабилизации состояния, затем каждые 1-2 часа

2 раза в сутки

1.4

Аускультация плода

Каждые 12 часов

2 раза в день ежедневно

2. Функциональные методы исследования

Обязательные

2.1

Электрокардиография

+







2.2

Автоматический мониторинг

ЭКГ, АД, ЧСС, ЧД

+

+




2.3

Эхокардиоскопия беременной

+

По показаниям




2.4

Кардиотокография плода

+







2.5

Допплерография сосудов и сердца плода

+







2.6

Ультразвуковое исследование печени

+







2.7

Ультразвуковое исследование почек

+







2.8

Ультразвуковое исследование плода

+







2.9

Офтальмоскопия

+







2.10

Почасовой диурез ( постоянный катетер в мочевой пузырь)

+







3. Лабораторные исследования

Обязательные

3.1

Общий анализ крови, гематокрит, время свертыв.

+

По показаниям

1 раз в 7 дней

3.2

Биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, щелочная фосфотаза, холестерин, альбумин, билирубин, K, Na

+

Ежедневно

1 раз в 7 дней

3.3.

Коагулограмма

+







3.4

Определение группы и совместимость

+







3.5

Общий анализ мочи

повторить через 6 ч

Ежедневно

1 раз в 3 дня

3.6

Исследование мочи на суточную протеинурию

+




1 раз в 7 дней

3.7

Исследование цервикального и влагалищного мазков

+







3.8

Исследование антител к кардиолипину


+







3.9

Исследование газового состава крови

Первый час

По показаниям




Лечение

1. Лекарственная терапия

1.1 Противосудорожная терапия

1.1.1 Обязательная магнезиальная терпапия

Магнезиальная терапия является методом выбора

Начальная доха – 4 г сухого вещества ввести в\в медленно в разведении до 20 мл в течении 5-1- минут.

Поддерживающая доза 1-2 г в час при помощи линеомата. Длительность введения зависит от тяжести состояния

1.1.2 Седативные средства (диазепам) – назначение нежелательно из-за побочного эффекта (угнетение неонатального дыхания)

2.1 Гипотензивная терапия

2.1.1 Допегит, начальная доза 250 мг 3 раза в сутки, через 2 дня дозу увеличить на 250г.

Максимальная суточная доза – 2г.

2.1.2 Анаприлин (в-блокатор) – начальная доза 20 мг 3-4 раза в день. Максимальная разовая доза-80 мг

2.1.3 Нифидипин (из группы блокаторовкальциевых канальцев). Начальная доза 10 мг(предпочтительно сублингвально), повторно через 30 мин трехкратно для снижения диастолического АД в пределах 90-100мм рт.ст. Максимальная суточная доза 60 мг.

2.1.4 Папаверин (при переферическом сосудистом спазме)

2% - 10 мл на 10 мл физиологического раствора через линеомат со скоростью 2 мл\час

3.1 Инфузионная терапия

Проводится в минимальном объеме (суточный объем инфузии 10-15 мл\кг\сутки)

3.1.1 Физиологический раствор в объеме 500мл и в качестве среды-носителя для гипотензивных средств.

3.1.2 Стерофундин 500 мл

3.1.3 Препараты гидроксиэтилового крахмала (ХАЕС-стерил, инфукол, рефортан) при низком КДО в объеме 250-500 мл




Похожие:

Федерация Республика Карелия Министерство здравоохранения и социального развития приказ г. Петрозаводск от «26» августа 2011 года №1410 iconРоссийская Федерация Республика Карелия указ главы республики карелия об утверждении Инструкции
Главе Республики Карелия, первому заместителю Главы Республики Карелия, заместителям Главы Республики Карелия, в Правительство Республики...

Федерация Республика Карелия Министерство здравоохранения и социального развития приказ г. Петрозаводск от «26» августа 2011 года №1410 iconМинистерство здравоохранения и социального развития российской федерации приказ
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан утратили силу с 1 января 2012 года в связи с принятием Федерального...

Федерация Республика Карелия Министерство здравоохранения и социального развития приказ г. Петрозаводск от «26» августа 2011 года №1410 iconМинистерство здравоохранения и социального развития российской федерации приказ
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан утратили силу с 1 января 2012 года в связи с принятием Федерального...

Федерация Республика Карелия Министерство здравоохранения и социального развития приказ г. Петрозаводск от «26» августа 2011 года №1410 iconМинистерство здравоохранения и социального развития российской федерации приказ
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан утратили силу с 1 января 2012 года в связи с принятием Федерального...

Федерация Республика Карелия Министерство здравоохранения и социального развития приказ г. Петрозаводск от «26» августа 2011 года №1410 iconРоссийская Федерация Республика Карелия распоряжение главы республики карелия
В соответствии со статьей 17 Закона Российской Федерации от 14 мая 1993 года №4979-1 «О ветеринарии» и в связи с появлением угрозы...

Федерация Республика Карелия Министерство здравоохранения и социального развития приказ г. Петрозаводск от «26» августа 2011 года №1410 iconМинистерство здравоохранения и социального развития российской федерации приказ
В соответствии со статьей 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"...

Федерация Республика Карелия Министерство здравоохранения и социального развития приказ г. Петрозаводск от «26» августа 2011 года №1410 iconМинистерство здравоохранения и социального развития российской федерации приказ
В соответствии со статьей 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"...

Федерация Республика Карелия Министерство здравоохранения и социального развития приказ г. Петрозаводск от «26» августа 2011 года №1410 iconПриказ от 20 января 2014 г. N 9-п об утверждении инструкции по делопроизводству...
Инструкции по делопроизводству в Правительстве Омской области, утвержденной Указом Губернатора Омской области от 2 августа 2013 года...

Федерация Республика Карелия Министерство здравоохранения и социального развития приказ г. Петрозаводск от «26» августа 2011 года №1410 iconМинистерство здравоохранения и социального развития российской федерации приказ
Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства...

Федерация Республика Карелия Министерство здравоохранения и социального развития приказ г. Петрозаводск от «26» августа 2011 года №1410 iconМинистерство здравоохранения и социального развития российской федерации приказ
Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства...

Федерация Республика Карелия Министерство здравоохранения и социального развития приказ г. Петрозаводск от «26» августа 2011 года №1410 iconАналитический отчет министерства культуры Республики Карелия за 2012...
П, Программой социально-экономического развития Республики Карелия на период до 2015 года, принятой Законом Республики Карелия от...

Федерация Республика Карелия Министерство здравоохранения и социального развития приказ г. Петрозаводск от «26» августа 2011 года №1410 iconРоссийская Федерация Республика Карелия
...

Федерация Республика Карелия Министерство здравоохранения и социального развития приказ г. Петрозаводск от «26» августа 2011 года №1410 iconМинистерство здравоохранения и социального развития российской федерации приказ
Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, n 30, ст. 4648; 2012, n 1, ст. 130) приказываю

Федерация Республика Карелия Министерство здравоохранения и социального развития приказ г. Петрозаводск от «26» августа 2011 года №1410 iconМинистерство здравоохранения и социального развития российской федерации приказ
Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, n 30, ст. 4648; 2012, n 1, ст. 130) приказываю

Федерация Республика Карелия Министерство здравоохранения и социального развития приказ г. Петрозаводск от «26» августа 2011 года №1410 iconПриказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от...
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. N 543н

Федерация Республика Карелия Министерство здравоохранения и социального развития приказ г. Петрозаводск от «26» августа 2011 года №1410 iconПостановление от 26 декабря 2014 года №416-п г. Петрозаводск о территориальной...
Июня 2005 года №876-зрк «О некоторых вопросах охраны здоровья граждан в Республике Карелия» и в целях обеспечения конституционных...


Руководство, инструкция по применению




При копировании материала укажите ссылку © 2018
контакты
rykovodstvo.ru
Поиск