Рецензия Российская Академия медицинских наук Государственное учреждение Научно-исследовательский институт общей реаниматологии
|
Скачать 140.41 Kb.
|
| Рецензия Российская Академия медицинских наук Государственное учреждение Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РЕЦЕНЗИЯ на "Межотраслевую инструкцию по оказанию первой помощи при несчастных случаях на производстве" Министерства труда и социального развития РФ и "ИНСТРУКЦИЮ по оказанию первой помощи при несчастных случаях на производстве» РД 153-34.0-03.702-99 Министерство топлива и энергетики РФ РАО «ЕЭС РОССИИ», разработчики: В.Г.Бубнов, Н.В.Бубнова В спасении жизни и здоровья при травмах и неотложных состояниях одним из ключевых является фактор времени начала помощи. Зачастую опасность для жизни и здоровья представляет не сама травма, а её ранние осложнения, такие как кровотечение, травматический шок, боль, расстройства жизненно важных функций и др. Своевременное устранение этих осложнений предотвращает развитие патологических процессов и, соответственно, предупреждает ухудшение состояния пострадавшею. Это и свою очередь, снижает сроки временной нетрудоспособности, частоту инвалидности и летальность от травм. Соответственно, при своевременном оказании первой медицинской помощи существенно снижаются расходы на лечение и реабилитацию больных и пострадавших. Учитывая то, что бригада скорой помощи оказывается на месте происшествия только через 15-20 минут, важная роль в оказании помощи принадлежит окружающим людям. Их главная задача – это поддержать жизнь пострадавшего и не дать развиться в организме тяжелым нарушениям до прибытия врача, т.к. это время может быть решающими для пациента. Очень важно, чтобы для оказания первой медицинской помощи при неотложных состояниях и травмах были подготовлены все лица, работающие или находящиеся в зоне повышенного риска или в местах скопления людей, так как минимальные и простые действия, предпринятые сразу после травмы, зачастую бывают эффективнее сложных и дорогостоящих высококвалифицированных мероприятий, предпринятых с опозданием. Как правило, эти люди не имеют медицинского образования, поэтому очень важно, чтобы они имели адекватные нормативные документы, определяющие порядок и правила оказания первой медицинской помощи, её объем и необходимое оснащение, пользуясь которыми человек без медицинского образования мог бы провести необходимые для сохранения жизни пострадавшею мероприятия. Учитывая то, что медицинские знания для спасателей без медицинского образования являются непрофессиональными, и они не имеют возможности сравнивать полученную информацию с другими источниками, то подобного рода документы должны быть безукоризненны в плане построения и содержания предлагаемых методов диагностики неотложных состояний, правил оказания помощи. В 1999 году Министерство топлива и энергетики и РФ РАО «ЕЭС РОССИИ» выпустили отраслевую "ИНСТРУКЦИЮ по оказанию первой помощи при несчастных случаях на производстве" РД 153-34.0-03.702-99, разработчики: В.Г.Бубнов, Н.В.Бубнова. В 2001 году издательством НЦ ЭНАС была выпущена утвержденная Министерством труда и социального развития РФ «Межотраслевая инструкция по оказанию помощи при несчастных случаях на производстве», разработанная B.Г. Бубновым и Н.В. Бубновой. Появление инструкции должно было бы заполнить существующий вакуум, т.к. единого нормативного документа определяющего оказание помощи на производстве до тех пор не было. (Следует отметить, что обе инструкции практически идентичны, даже нумерация страниц совпадает, поэтому далее по тексту мы будем именовать их «Инструкция»). К сожалению, в «Инструкции» имеется целый ряд существенных недостатков. 1. Нарушена логическая последовательность изложения материала. «Признаки опасных повреждений и состояний» (например «Признаки артериального кровотечения», Признаки истинного утопления», « признаки бледного утопления», Признаки синдрома сдавления нижних конечностей», «Признаки переохлаждения» и т.д. находятся в конце «Инструкции» (cтp. 72-77) после «Cхем действий…» при соответствующих неотложных состояниях (стр. 54 - 67). Это может затруднить освоение материала при обучении и действия спасателя в сложной ситуации. 2. В "Инструкции" содержится ряд рекомендаций, которые являются серьёзными ошибками и грубо противоречат общепринятым подходам, существующим в России и за рубежом. Следование этим рекомендациям может повлечь за собой неадекватность оказания помощи и как следствие, гибель пострадавших. 2.1. В «Инструкции» предлагается «...начать непрямой массаж сердца...», а после него «...сделать «вдох» искусственного дыхания...», (стр. 10 под цифрой 5, стр.11 под цифрой 6, cтp. 13, 44, 54). Таким образом, допущена грубая ошибка последовательности выполнения реанимационных мероприятий. Во всем мире, в том числе и в нашей стране, в течение более 30 лет существует единый алгоритм оказания реанимационной помощи, разработанный основоположниками реанимации В.А. Неговским и П. Сафаром: миллионы людей обучены и продолжают обучаться по нему. Это врачи, средний медицинский персонал, а также спасатели без медицинского образования. Это единое правило последовательности реанимационных мероприятий, с успехом применяемое на протяжении десятков лет, получило название «АВС» по первым буквам английских наименований действий: « А » освобождение дыхательных путей (Airways open) « В » искусственная вентиляция легких (Breathe for victim) « С » восстановление кровообращения – компрессия грудной клетки (Circulation his blood) Этот алгоритм совершенствуется, дополняется новыми приёмами реанимации соответственно новейшим научным достижениям. К примеру, в Европе в течение многих лет решением этой задачи занимается Европейский Совет по реанимации (ECP), который собирает все научные исследования в области неотложной медицины, обсуждает их на конференциях и публикует новые рекомендации, в Америке этим вопросом занимается Комитет по неотложной помощи Американской кардиологической ассоциации. Но, несмотря на дополнения и вносимые изменения, последовательность мероприятий при оказании помощи остается единой: 1. Оценка угрозы для спасателя. (В ситуации повышенной опасности (падающие обломки, интенсивное дорожное движение, пожар, угроза взрыва и т.д.). Начав оказывать помощь в соответствии с инструкцией, легко оказаться в роли второго пострадавшего и не только не «...сохранить жизнь пострадавшего до прибытия медицинского персонала…», но и потерять собственную. 2. Установление уровня сознания и в случае его отсутствия, позвать на помощь. 3. Освобождение дыхательных путей и определение признаков дыхания. В «Инструкции» написано: «НЕЛЬЗЯ! Терять время на определение признаков дыхания» (стр. 6, 68). В современных рекомендациях по первой помощи (Михайлович В.А., Мирошниченко A.Г., Сумин С.А., Рекомендации Российского и международного общества Красного креста, рекомендации Европейского Совета по реанимации, рекомендации Комитета по неотложной помощи Американской кардиологической ассоциации) отдается предпочтение именно определению признаков дыхания, так как это наиболее простой способ определения признаков жизни, который не требует навыка, что очень важно для спасателей не имеющих медицинского образования. 4. При отсутствии дыхания - вызов скорой медицинской помощи. 5. Два вдувания воздуха в дыхательные пути. 6. Компрессия грудной клетки. 7. Продолжение ИВЛ и компрессии грудной клетки в соотношении 2:15 (с 2005г. соотношение 2:30 по рекомендации ЕСР). 2.2. Грубым нарушением единого алгоритма оказания экстренной реанимационной помощи является указание «выполнять комплекс реанимации» в соотношении «2:5» (стр. 12, 13). Во всех отечественных и зарубежных руководствах существует соотношение 1:5 при реанимации у детей и 2:15 двумя спасателями при реанимации у взрослых. 2.3. В «Инструкции» написано: «Зажать нос, захватить подбородок, запрокинуть голову пострадавшего и сделать максимальный выдох ему в рот…» (стр. 11). Хотя в отечественной (Неговский В.А.. Михайлович В.А., Мирошниченко A.Г., Сумин С.А.,) и зарубежной литературе (П. Сафар, К. Гроер. Д. Кавалларо, рекомендации ВОЗ, Европейского Совета по реанимации) говорится, что для избегания баротравмы легких и попадания воздуха в желудок, выдох должен быть плавным, в течение 1 - 2 секунд, а не максимальным, составляя объём 700 – 1000 мл. Чрезмерный объём воздуха повышает внутригрудное давление, что создает дополнительную нагрузку на сердце. 2.4. В «Инструкции» остановка артериальною кровотечения является 3, а то и 4 пунктом по очерёдности выполнения (после поворота пострадавшего на живот и очистки ротовой полости) (см. стр. 4, 5, 54, 55). Между тем, кровотечение из магистральных артерий в течение очень короткого времени может привести к смерти пострадавшего в результате остановки «пустого сердца», либо к значительной кровопотере, могущей значительно ухудшить его состояние. Поэтому остановка артериального кровотечения должна следовать незамедлительно. 2.5. Грубой ошибкой является также рекомендация: «жгут растянуть с максимальным усилием» (стр. 22). Если наложить жгут таким образом, то излишне сильное его затягивание может привести к травмированию и последующему омертвению нервов, сосудов и мышц (Шапошников Ю.Г., Маслов В.И.). 2.6. Рекомендация: «накрыть рану чистой салфеткой» повторяется в "Инструкции" на cтp. 23, 24, 28. Это является грубой ошибкой, т.к. соблюдение правил асептики и антисептики остаётся обязательным на любом этапе оказания помощи. Первая и доврачебная помощь при ранениях заключаемся в наложении асептической (стерильной) повязки на рану (Ю.Г. Шапошников, В.И. Маслов. «Международное руководство по судовой медицине»). 3. Кроме грубых ошибок, в «Инструкции»» есть рекомендации, которые являются устаревшими и (или) ошибочными, и их выполнение может привести к значительному снижению эффективности экстренной реанимационной и первой медицинской помощи. 3.1. «... Частота нажатия 50-80 в минуту…» (стр. 10). В отечественной и зарубежной литературе за последние 30 лет нет рекомендаций такой частоты. Если около 20 лет назад рекомендуемая частота была 60-80 в 1 мин. то в последних рекомендациях как отечественных, так и зарубежных, у взрослых она составляет 80-100 в минуту. 3.2. В «Инструкции» при автодорожном происшествии после определения «... Убедиться в наличии пульса на сонной артерии» рекомендуется «быстро повернуть пострадавшего на живот» (стр. 55). Кроме определения наличия пульса необходимо убедиться в наличии дыхания, провести остановку артериального кровотечения и только после этого можно аккуратно перевернуть пострадавшего в устойчивое (безопасное) боковое положение. Быстрый поворот может усугубить состояние пострадавшего вследствие сдвига костных отломков, травмировании ими артерий, внутренних органов и нервных стволов. 3.3. Переворот на живот часто встречается в «Инструкции...» (стр. 18, 44, 45, 55, 63, 65, 67). В современной отечественной и зарубежной литературе описано придание пострадавшему так называемого устойчивого бокового положения (безопасное положение, дренажное положение, восстановительное положение и т.д.). Эта позиция придается пострадавшему в несколько этапов и при правильном выполнении даже ребенок может повернуть взрослого мужчину. Человек, находящийся в этом положении, никогда самопроизвольно не перевернётся на спину и не завалится лицом вниз. Поворот на живот физически труден, положение на животе не физиологично и не обеспечивает должной профилактики аспирации содержимого желудка и крови. Поэтому утверждение, что «только в положении «лежа ни животе» пострадавший должен ожидать прибытия врачей» неверно. Кроме того, при длительной потере сознания необходим постоянный контроль за дыханием и кровообращением, что затруднительно при положении пострадавшего «лежа на животе». 3.4. В «Инструкции» большое внимание уделяется нанесению удара кулаком по грудине (cтp. 9, 16, 44, 45, 54, 68). Действительно, существуют экспериментальные и клинические данные, свидетельствующие о том, что резким ударом в область сердца при желудочковой тахикардии (с отсутствием кровообращения) и редко при фибрилляции возможно восстановление синусового ритма. Однако, согласно рекомендациям отечественных авторов (Неговский В.А., Михайлович В.А., Мирошниченко А.Г.), ВОЗ и ЕСР, прекардиальный удар должен наноситься лишь при точно установленной фибрилляции на ЭКГ или мониторе и эффективен только в течение первой минуты после возникновения фибрилляции. Хотя в Рекомендациях ЕСР отмечается возможность применения прекардиального удара без мониторного подтверждения её, при абсолютной достоверности признаков клинической смерти от поражения электрическим током бытового назначения. Во всех остальных случаях применение его не рекомендуется. С каждой последующей минутой от момента остановки кровообращения эффективность прекардиального удара снижается на 10-15%. Таким образом, возникают сомнения о пользе внесении в инструкцию для спасателей прекардиального удара. 3.5. При оказании помощи при переломах костей конечностей (cтp. 34 - 35) в «Инструкции» упущено, что фиксация «конечности с noмощью складных шин» или «с помощью подручных средств» должна производится только после обезболивания, т.к. «в процессе наложения транспортных шин возможно усиление боли в зоне повреждения, что может усугубить травматический шок. Осуществление транспортной иммобилизации без предварительного обезболивания должно рассматриваться как ошибка в оказании помощи раненым (Шапошников Ю.Г., Маслов В.И.). 3.6. В состоянии комы рекомендуется «периодически удалять из ротовой полости слизь и содержимое желудка с помощью… резинового баллончика» (стр. 19. 79). Удалять при помощи резинового баллончика слизь и содержимое желудка невозможно из-за малой разрежающей способности. 4. В «Инструкции» присутствуют неточности в изложении материала, который может быть неоднозначно истолкован спасателями, запутать их и привести к неправильному выполнению ими приёмов реанимационной и первой медицинской помощи. 4.1. «...при сужении зрачков, но отсутствии сердцебиения реанимацию нужно проводить до прибытия медперсонала…» (стр. 12). Из чего следует, что если после нескольких комплексов реанимации спасатель проверив реакцию зрачков на свет, и не обнаружив их сужения, может прекратить реанимационные мероприятия. Неспециалист должен проводить реанимационные мероприятия или до появления признаков жизни или до прибытия медиков, либо до собственной усталости (ВОЗ). Спасатель не имеет нрава принимать решение о прекращении реанимации на основании отсутствия реакции зрачков на свет. 4.2. «если нет сознания и нет пульса на сонной артерии» необходимо «убедиться в отсутствии пульса на сонной артерии» (стр. 6). Получается, что пульс необходимо определять дважды, что неверно. 4.3. «…Для удаления воздуха из желудка, повернуть пострадавшего на живот и надавить кулаками ниже пупка...» (стр. 13). Для удаления воздуха из желудка нужно надавить выше пупка, по направлению к грудине. К тому же в соответствии с последними Рекомендациями ЕСР и ВОЗ, спасатели не должны производить удаление воздуха из желудка, т.к. эта процедура проводится только специалистами после интубации трахеи из-за опасности регургитации и аспирации желудочного содержимого. 4.4. В схеме действий при переохлаждении написано «при возможности дать 50 мл алкоголя и доставить в течение одного часа в тёплое помещение или укрытие» (стр. 60). Во-первых, пострадавшего надо доставить в теплое помещение как можно быстрее, а не в течение 1 часа. Во-вторых, алкоголь можно давать только в том случае, когда пострадавший уже доставлен в тёплое помещение или будет доставлен в течение ближайших минут, иначе дача алкоголя приведёт к дополнительной потере тепла организмом пострадавшего. 4.5. «Жгут ни шею накладывают без контроля пульса и оставляют до прибытия врача…жгут на бедро накладывают … с контролем пульса в подколенной ямке» (стр.22-23). Наличие или отсутствие пульса не является критерием правильного наложения жгута. Правильным является его затягивание до прекращения кровотечения (учебник Ю.Г. Шапошникова и В.И. Маслова по военно-полевой хирургии и учебник «Первая помощь» РОКК). Контроль пульса на нижележащей артерии после наложения жгута осуществляют обычно при обучении правилам наложения жгута на волонтере, а не в реальной жизни при ранении. 4.6. В «Инструкции» (стр. 77), среди признаков закрытого перелома костей конечностей встречается среди прочих «синюшный цвет кожи». Этот признак никак не является признаком закрытого перелома. Он неверно может быть истолкован спасателем и привести к неправильному оказанию помощи и нанесению дополнительного вреда пострадавшему. 4.7. Под заголовком «Когда необходимо накладывать шины на конечности» рекомендовано накладывать их «при жалобах на боль» (стр. 70), без указания на то, что боль должна быть в месте предполагаемого перелома. 4.8. «большое кровавое пятно или лужа крови возле пострадавшего» согласно «Инструкции» (стр. 69, 73) является признаком артериального кровотечения и показанием к наложению кровоостанавливающего жгута. В то же время, пятно или лужа крови могут образоваться и при венозном кровотечении. 4.9. « ...необходимо переносить пострадавших ни щите с подложенным под колени валиком или на вакуум-носилках в позе «лягушки… 2. При подозрении на перелом верхней трети бедренной кости и повреждение тазобедренного сустава. 3. При подозрении на повреждение позвоночника и спинного мозга». Однако согласно рекомендации отечественных специалистов при переломе верхней трети бедра необходимо наложить шину. При травме позвоночника пострадавшего необходимо транспортировать на жестком щите в положении на спине. 4.10. При проникающих ранениях груди «Инструкцией» рекомендуется "наложить герметичную повязку или лейкопластырь» (стр. 22). Необходима расшифровка того, как правильно наложить данный вид повязки. К тому же, при наложении лейкопластыря на рану приклеить его к окровавленным краям раны не представляется возможным. Согласно современному подходу к оказанию помощи при проникающем ранении грудной клетки необходимо закрыть рану повязкой, не пропускающей воздух, например, куском пластиковой обертки бинта. 4.11. В «Инструкции» (стр. 41). «НЕЛЬЗЯ! Тратить время на оказание помощи на высоте». Реанимационные мероприятия и остановку артериального кровотечения должны проводить в кратчайшие сроки после травмы, даже на высоте. 5. «Инструкция» содержит некоторые рисунки, понимание которых для спасателя может быть затруднено и он может придти к неверным выводам, в частности: 5.1. Имеется указание: «...зажать нос, захватить подбородок, запрокинуть голову пострадавшего и сделать … выдох ему в рот…» (стр.11). Рисунок на той же странице показывает «захват» подбородка. Если пытаться сделать искусственную вентиляцию легких, зажав нос и захватив подбородок, как показано на рисунке, то проведение вдоха будет не возможно, т.к. нижняя челюсть будет не поддерживаться, а наоборот прижиматься к верхней, закрывая вход и дыхательные пути. В качестве альтернативного метода можно использовать приподнимание шеи, но в инструкции об этом отсутствует упоминание. 5.2. При артериальном кровотечении рекомендуется «прижать пальцами или кулаком артерию в указанных точках» (стр. 20-21) и на рисунке показаны точки прижатия артерии, среди которых фигурирует точка прижатия лучевой артерии. На практике кровотечение из лучевой артерии и артерий кисти невозможно остановить путем прижатия лучевой артерии, т.к. на ладони сильно развита сеть анастомозов. Для остановки кровотечения из кисти или нижней трети предплечья необходимо наложить давящую повязку на рану. 5.3. На рисунке (стр. 23) показано, что жгут наложен на нижнюю треть предплечья, что также абсолютно не имеет смысла, т.к. кровотечение из артерий на предплечье и кисти не бывает сильным и здесь не требуется накладывать жгут. 5.4. При остановке кровотечения из артерий шеи (рис. на стр. 21) в «Инструкции» спасатель, одним пальцем прижимает сонную артерию к боковой поверхности шеи под нижней челюстью. Данный рисунок может привести к неправильному пониманию спасателем сути метода. Пальцевое прижатие сонной артерии на шее можно производить только к шейному отделу позвоночника (Медицина», 1995г., «Руководство для врачей скорой медицинской помощи» под редакцией В.А. Михайловича, А.Г. Мирошниченко. (С-Петербург, 2001г.). 5.5. На стр. 35 на рисунке показано, что шина наложена на поврежденное бедро и фиксирована к здоровой ноге. Обычно при подобных травмах производится либо иммобилизация конечности шиной, либо если нет шины, то к здоровой ноге. Дополнительная фиксация пострадавшей ноги к здоровой не нужна. 6. В «Инструкции» есть ряд положений, которые сложно прокомментировать. • «До наложения жгута повреждённую конечность следует оставить в приподнятом положении» (стр. 20) • «НЕЛЬЗЯ оставлять лежать пострадавшего на металлических носилках более 10-15 минут» (стр. 51). • При истинном утоплении (стр. 57) «Резко надавить на корень языка». • После наложения жгута на шею: «для герметизации используют чистую салфетку или многослойную ткань (упаковку бинта)» (стр. 23). Учитывая все вышеизложенные замечания, считаем, что обе инструкции не должны использоваться при обучении. Назрела необходимость принятия современной межотраслевой инструкции по оказанию первой помощи при несчастных случаях на производстве, основанной на общепринятых международных медицинских рекомендациях. Список литературы 1. Михайлович В.А. Внезапная остановка сердца и методы восстановления сердечной деятельности (внезапная смерть) // Руководство для врачей скорой медицинской помощи. Под редакцией В.А. Михайловича, А.Г. Мирошниченко - Санкт-Петербург.- 2001.- С. 74-90 2. Кацадзе М.А. Раны // Руководство для врачей скорой медицинской помощи. Под редакцией В.А. Михайловича. А.Г. Мирошниченко - Санкт-Петербург.-2001.- С. 197-207 3. Кацадзе М.А. Шапот Ю.Б. Повреждения груди // Руководство для врачей скорой медицинской помощи. Под редакцией В.А. Михайловича, A.Г. Мирошниченко - Санкт-Петербург. - 2001.- С. 208-218 4. Гурии Н.Н. (Повреждения живота // Руководство для врачей скорой медицинской помощи. Под редакцией В.А. Михайловича. А.Г. Мирошниченко - Санкт-Петербург.- 2001.- С. 219-224 5. Малахов С.Ф. Термические поражения // Руководство для врачей скорой медицинской помощи. Под редакцией В.А. Михайловича. А.Г. Мирошниченко - Санкт-11етербург. - 2001. - С. 225-235 6. Первая помощь // учебное пособие Российского общества Красного Креста под общей редакцией Вартаняна Ф.Е. - Mosby Lifeline - 1997 -С. 13-21, С. 48-53, С. 65-68, С. 77-91, С. 107-127, С. 129-139, С. 167-178 7. Шапошников Ю.Г., Маслов В.И. Военно-полевая хирургия: Учебник.- М. Медицина. - 1995. С. 47-67, С. 116-119, С. 133-136, С. 215-228, С. 276-285, С. 299-305, С. 329-338, С. 354-361 8. Сумин С.Л. Неотложные состояния: Учебник. - М. Фармацевтический мир. – 2000.- С. 74-84, С. 191-195, С. 196-214, С. 215-218, С. 223-243, С. 354-356, С. 432-450 9. Петер Сафар, Николас Дж. Бичер Сердечно-легочная и церебральная реанимация (пер. е англ.) М. Медицина. - 1997 С. 19-37, С. 86-91, С. 114-134, С. 136-137, С. 137-146, С. 359-362, 381-385, С.402-403, С. 406-409, С. 415-421, С. 423-448 10. Зильбер А.II. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М. Медицина. 1984. – С. 166-176 11. Неговский В.А.. Очерки по реаниматологии. / АМН СССР. - М. Медицина. - 1986. 256 с.: ил. 12. Основы реаниматологии. Под ред. В.А. Неговского Изд. 3-е. перераб. и доп. - Ташкент. Медицина,- 1977.- 600 с. 13. Справочник по анестезиологии и реаниматологии. / Под ред. А.А. Бунатяна. М. Медицина. -1982. С. 254-259. 14. Сердечно-легочная реанимация. Карманный справочник. К. Гроер. Д.Кавалларо. (пер. с англ.) М. Практика,- 1996. 128с.: ил. Директор ГУ НИИ ОР РАМН, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии МГМСУ член-корреспондент РАМН, профессор президент Национального Совета по реанимации В.В. Мороз Исполнитель: ст. научный сотрудник, к.м.н. А.Каргин Тел. (495) 694- 57-39 E.mail: karginan@mail.ru |
Похожие:
 |
Оптимизация иммунотропной терапии при ургентной хирургической патологии... Федеральное государственное бюджетное учреждение «научно-исследовательский институт клинической иммунологии сибирского отделения... |
 |
Методическое пособие сто раасн 01-2007 москва-2007 год ... |
|
О проведении запроса котировок №12 от 28. 02. 2011г Полное наименование: Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт клинической иммунологии Сибирского... |
|
Сп «Здания производственные. Правила проектирования естественного освещения» Исполнители федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт строительной физики Российской академии... |
|
Российская академия наук федеральное государственное бюджетное учреждение науки На должность ученого секретаря назначается лицо, имеющее ученую степень доктора или кандидата наук, научные труды, опыт научной и... |
|
Российская академия наук федеральное государственное бюджетное учреждение науки На должность заведующего лабораторией назначается лицо, имеющее ученую степень доктора или кандидата наук, научные труды, опыт научной... |
|
Российская академия наук институт государства и права Ибадова Лейла Тофиковна кандидат юридических наук, научный сотрудник Института государства и права Российской академии наук |
|
Характеристика нейроиммунных взаимоотношений у больных раком желудка Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт клинической иммунологии» Сибирского... |
|
Г осударственное бюджетное учреждение «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан» |
|
Договор № на оказание медицинских услуг по лабораторной диагностике Федеральное бюджетное учреждение науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» |
|
Российской федерации федеральное государственное учреждение «всероссийский... Перечень разработан специалистами Отдела нормативного обеспечения охраны труда Федерального государственного учреждения «Всероссийский... |
|
Российской федерации федеральное государственное учреждение «всероссийский... Перечень разработан специалистами Отдела нормативного обеспечения охраны труда Федерального государственного учреждения «Всероссийский... |
|
Российской федерации федеральное государственное учреждение «всероссийский... Перечень разработан специалистами Отдела нормативного обеспечения охраны труда Федерального государственного учреждения «Всероссийский... |
|
Российской федерации федеральное государственное учреждение «всероссийский... Перечень разработан специалистами Отдела нормативного обеспечения охраны труда Федерального государственного учреждения «Всероссийский... |
|
Российской федерации федеральное государственное учреждение «всероссийский... Перечень разработан специалистами Отдела нормативного обеспечения охраны труда Федерального государственного учреждения «Всероссийский... |
|
Российской федерации федеральное государственное учреждение «всероссийский... Перечень разработан специалистами Отдела нормативного обеспечения охраны труда Федерального государственного учреждения «Всероссийский... |