Республика северная осетия-алания

Скачать 144.42 Kb.

Название	Республика северная осетия-алания
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

РЕСПУБЛИКÆ

ЦÆГАТ ИРЫСТОН-АЛАНИ

____________________________

ÆНÆНИЗДЗИНАД ХЪАХЪХЪÆНЫНЫ МИНИСТРАД

РЕСПУБЛИКА

СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ-АЛАНИЯ

______________________________

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

__________________________________________________________________________ 362025, РСО-Алания, г.Владикавказ, ул.Бородинская, 9"а", тел. (8672) 544203, УФК по РСО-Алания р/с 40201810800000000008 ИНН 1501023924 КПП 150201001 л/с 01734734000,

e-mail: minzdrav@osetia.ru

От	25.02.2011	№	723	Начальникам органов управления здравоохранением, главным врачам ЛПУ
На		от

По информации Минздравсоцразвития России от 24.01.2011 г. № 24-2/10/2-529 в регионах России отмечается рост показателей заболеваемости гриппом и ОРВИ.

В ряде регионов, в т.ч. в РСО-Алания, отмечено превышение эпидемических порогов заболеваемости.

По данным НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского Минздравсоцразвития России в период с 10.01.2011 г. по 16.01.2011 г. в городах Центрального, Приволжского, Западно-Сибирского и Дальневосточного федеральных округов лабораторно подтвержден диагноз «грипп А» в 9,9%т случаев, в т.ч. «пандемический грипп А(H1N1)» – в 8.3% случаев, «грипп В» - в 2,0% случаев.

Минздравсоцразвития России обращает особое внимание на беременных женщин и контингенты, входящие в группу высокого риска по заболеваемости и летальным исходам от гриппа, вызванного пандемическим вирусом.

Также сообщает, что в связи с доминированием пандемического вируса гриппа А(H1N1)2009v у больных в сравнении с сезонными вирусами В и А(H3N2) прогнозируется дальнейший подъем заболеваемости гриппом и ОРВИ.

На основании рекомендаций Минздравсоцразвития России предлагаем:

Обеспечить своевременное представление информации о групповой и вспышечной заболеваемости гриппом и ОРВИ.
При появлении первых признаков гриппоподобной инфекции у беременных женщин, не дожидаясь подтверждения диагноза, немедленно их госпитализировать.

При лечении беременных женщин необходимо руководствоваться информационным письмом Минздавсоцразвития России от 28.11.2009 г. № 24-5/10/2-9533 «Грипп А(H1N1) и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия».

Указанное информационное письмо размещено на официальном сайте Министерства здравоохранения республики http://minzdrav-rso.ru/ (папка «Новая информация по гриппу H1N1»).

Обеспечить проработку указанного информационного письма со специалистами.
Информацию о проделанной работе представить в срок до 17.03.2011г.

Министр В.Селиванов

Цалиева (548047)

УТВЕРЖДАЮ

Заместитель Министра

здравоохранения и

социального развития

Российской Федерации
_________________ В.И. Скворцова
№ 24-5/10/2-9533 от 28 ноября 2009г.
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
грипп а/h1N1 и вызванная им пневмония

у Беременных. Этиотропная и респираторная терапия.
Информационное письмо подготовлено авторами:

1. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации (В.И. Широкова, О.С. Филиппов, Е.В. Гусева);

2. ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия (Т.Е. Белокриницкая, Н.В. Ларёва, Ю.В. Пархоменко, К.Г. Шаповалов);

3. ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России» (Р.М. Хаитов, М.П. Лусс);

4. НИИ общей реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН (Ю.В. Марченков);

5. Министерство здравоохранения Забайкальского края (В.Ф. Лига, Т.В. Хавень, М.В. Орлова, Т.С. Юркова);

6. ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» (Г.Т. Сухих, Л.В. Адамян, Е.Н. Байбарина, А.В. Пыригов);

7. ФГУН ЦНИИЭ Росптребнадзора (В.В. Малеев).
Течение гриппа A/H1N1 может сопровождаться появлением осложнений в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и сопровождаться летальными исходами.

Группой высокого риска по тяжести течения заболевания и развитию осложнений являются беременные и женщины, находящиеся в послеродовом периоде.

В целом при гриппе госпитализация показана больным с тяжёлым и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии – всем беременным с выраженным синдромом интоксикации. При развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна, независимо от тяжести её течения.

Беременные с тяжелыми формами гриппа и при тяжелых пневмониях должны помещаться в блок интенсивной терапии, персонал которого подготовлен к оказанию специализированной помощи: неинвазивной вентиляции легких, искусственной вентиляции легких, легочно-сердечной реанимации, при необходимости - к санационной бронхоскопии. Наблюдение и лечение таких беременных осуществляют совместно врачи-терапевты (пульмонологи), инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи и акушеры-гинекологи.

Принципы и схемы терапии

Этиотропная терапия

В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию осложнений, угрожающих жизни, им показано назначение противовирусных препаратов при лечении инфекции, вызываемой новым гриппом типа A(H1N1).

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, лечение антиретровирусным препаратом осельтамивиром беременных женщин следует начинать как можно раньше после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов, поскольку осельтамивир наиболее эффективен в течение первых 48 часов заболевания.

Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо начинать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир.

При назначении указанных противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

Информация по дозировке препаратов представлена в таблице № 1.

Таблица №1.

Рекомендации в отношении дозировки противовирусных препаратов женщинам в период беременности и в послеродовый период при лечении инфекции, вызываемой вирусом гриппа типа A(H1N1)

Название препарата (МНН)	Схема лечения
Осельтамивир	75 мг капсула или 75 мг суспензии дважды в день в течение 5 дней
Занамивир	Две ингаляции по 5мг (всего 10мг) дважды в день в течение 5 дней

Следует отметить, что осельтамивир и занамивир - это препараты, по уровню безопасности относящиеся к категории "С", которая указывает на то, что не были проведены клинические исследования для оценки безопасности применения данных препаратов для беременных и кормящих женщин. Тем не менее, имеющиеся данные по оценке рисков и преимуществ указывают на то, что беременным и кормящим женщинам с подозреваемым или подтвержденным гриппом необходимо быстрое проведение противовирусной терапии, т.к. возможные преимущества от его применения превышают потенциальный риск для плода или грудного ребенка. Вопрос о необходимости назначения указанных противовирусных препаратов решается консилиумом с учетом жизненных показаний. При назначении терапии должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечение.

Особые указания по противовирусной терапии

1. Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания, что в большей степени обеспечивает выздоровление.

2. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа, поскольку это задержит начало терапии, а отрицательный экспресс-тест на грипп не опровергает диагноз гриппа. Следует учитывать, что чувствительность к экспресс-тестам составляет 10-70 %.

3. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира (тамифлю) или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир (реленза).

2. Антибактериальная терапия

Важной частью в лечении пневмоний у больных с осложненными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способ введения антибиотиков является внутривенный.

При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители – Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:

цефалоспорин III поколения ± макролид;
защищенный аминопенициллин ± макролид;

При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители – метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, грамм(–) микроорганизмы) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):

цефалоспорин IV поколения ± макролид;
карбапенемы;
ванкомицин;
линезолид.

3. Адекватная респираторная поддержка - является важнейшим и необходимым компонентом комплексной терапии.

Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с пневмонией!

При развитии пневмонии на фоне гриппа часто возникает необходимость назначения адекватной респираторной поддержки. Респираторная поддержка проводится тремя методами: ингаляция чистым медицинским увлажненным кислородом, неинвазивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких. Неэффективность проводимой респираторной поддержки служит основанием для перехода от одного метода к другому.

Алгоритм действий *

При SpО₂<90% начать респираторную терапию – ингаляцию увлажненного кислорода через лицевую маску или назальную канюлю.
Поток О₂ от 4-6 до 10-15 л/мин.
Положение больной – с приподнятым головным концом кровати на 30°.
При неэффективности ВВЛ – показана ИВЛ.

* данные рекомендации носят общий характер и респираторная терапия может быть скорректирована в зависимости от состояния пациента
Показаниями к ИВЛ при пневмонии являются:

- неэффективность методов ВВЛ:

сохранение одышки - тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после снижения температуры,
продолжающееся снижение PaO₂, несмотря на повышенную FiO₂,
прогрессирующее снижение PaCO₂;
снижение SpО₂<80% на фоне ингаляции кислорода;
Pa О₂/Fi О₂<200 мм.рт.ст.

- вторая стадия ОРДС по клинико-рентгенологическим данным, особенно важны начинающиеся нарушения сознания и психики (сонливость, эйфория, возбуждение, галлюцинации).

Особенности проведения ИВЛ:

Положение больной – с приподнятым головным концом кровати на 30°.
Показано удлинение фазы вдоха (Тi:е 1:1 – 1,5:1).
Следует использовать инспираторную паузу ("плато") не меньше 15% от длительности вдоха.
P пиковое ≤ 35 см.вод.ст;
P плато ≤ 30 см.вод.ст;
Показано применение ПДКВ, уровень которого регулируют по величине SpО₂ – (минимально достаточно - 93%) и параметрам гемодинамики. Алгоритм – 5-8-10 см.вод.ст.
Возможно применение режима периодического раздувания легких (Sigh).
Если, несмотря на перечисленные мероприятия, SpО₂ – ниже 93%, приходится применять увеличенное FiО₂ до 0,6.

Помимо сатурации необходимо ориентироваться на следующие параметры:

PaО₂ – 60-100 мм.рт.ст;
PaCО₂ – 35-45 мм.рт.ст;
EtCО₂ – 3,7-4,7%.
Если гипоксемия не поддается устранению традиционными и специальными методами ИВЛ, целесообразно использование пронального положения (прон-позиции) (до 12 ч/сут).
Установление минимального дыхательного объема, при котором нет гипоксии (6 мл/кг идеальной массы тела), при этом необходимая минутная вентиляция поддерживается увеличением частоты дыхания.

Стратегические вопросы вентиляции (по степени инвазивности):

Инсуфляция увлажненного О₂ низким потоком (4-6 л/мин) через маску или носовые канюли.

SpO₂≥90%

SpO₂<90%
Самостоятельное дыхание с СРАР (маска, неинвазивная ИВЛ), при неинвазивной ИВЛ предпочтительно использовать режим BiPAP.
SpO₂≥90%

SpO₂<90%
Инвазивная ИВЛ + РЕЕР.
SpO₂≥90%

SpO₂<90%
Инвазивная ИВЛ + РЕЕР + IRV(1:1-1,5:1- 2:1).

SpO₂≥90%

SpO₂<90%
Инвазивная ИВЛ + РЕЕР + IRV(2:1) + FiО₂ до 60%.
SpO₂≥90%

SpO₂<90%
Инвазивная ИВЛ + РЕЕР + IRV(2:1) + FiО₂ до 60% + лазикс 0,5-1 мг/кг.
SpO₂≥90%

SpO₂<90%

Инвазивная ИВЛ + РЕЕР + IRV(2:1) + FiО₂ до 100% (не более 24 ч).
В таблице № 2 приведен алгоритм ведения больной при инвазивной ИВЛ.

Таблица № 2

Ведение больной при инвазивной ИВЛ

Мероприятия	Периодичность
Оценка сознания, общего состояния, АД, ЦВД, аускультация легких, контроль параметров ИВЛ, аспирация секрета из трубки	1 раз в час
Поворот больного, вибромассаж,	1 раз в час днем, через 3 часа ночью
Бронхоскопия	по показаниям
Пульсоксиметрия	постоянно
КОС, газы крови	4-6 раз в сутки
Обработка полости рта	3-4 раза в сутки
Уход за аппаратом ИВЛ, промывание мочевого катетера	2-3 раза в сутки
Клинические и биохимические анализы	1 раз в сутки
Рентгенография легких	Первые 5 суток – ежедневно, затем – по показаниям*
Посев мокроты, замена эндотрахеальной трубки или трахеостомической канюли, очистительная клизма	Через 2-3 суток

* Поскольку перевод на ИВЛ осуществляется при неэффективности неинвазивной респираторной поддержки, при выраженных признаках гипоксии у матери и плода, тактика ведения представлена с учетом того, на этом этапе беременная родоразрешена.
Условия безопасного прекращения респираторной поддержки – устранение причины дыхательной недостаточности. Необходимо восстановление глоточных и гортанных рефлексов, ясное сознание. Важным условием успешного прекращения ИВЛ является возможность снизить FiО₂ до 0,35-0,4, а также уменьшить частоту дыхания до 12-14 в минуту без нарушения адаптации больного к респиратору.

Безусловные критерии возможности прекращения респираторной поддержки:

четкая положительная динамика по основному заболеванию;
спонтанная дыхательная активность;
достаточный мышечный тонус.

Дополнительные критерии:

отсутствие или значительный регресс воспалительных изменений в легких;
отсутствие признаков SIRS;
стабильная гемодинамика, ЧСС<120;
адекватный диурез;
компенсированные сдвиги гемостаза;
при FiО₂ не более 0,3 в течение суток SpО₂ по пульсоксиметру не ниже 90 %, РаО₂ не ниже 80 мм рт.ст. (Pa О₂/ FiО₂ не менее 250);
восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка;
при временном переводе на самостоятельное дыхание отношение f/VT меньше 100.

Желательно сочетать вентиляцию легких с введением лекарственных средств через небулайзер, что позволяет улучшить мукоцилиарный клиренс, купировать неэффективный и непродуктивный кашель.

При тяжелых пневмониях возможно применение препарата Сурфактант-БЛ как части комплексного лечения согласно «Инструкции по медицинскому применению препарата Сурфактант-БЛ» (регистрационный номер:Р№003383/01). Вопрос о необходимости применения препарата решается индивидуально консилиумом специалистов и при наличии письменного информированного согласия пациента.

При беременности возможно применение:

I триместр – муколитики (лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день); бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2-4 мл физраствора 2 раза в день).

II-III триместр – муколитики (лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день); бронходилататоры (сальбутамол 2,5-5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день).

В послеродовом и постабортном периоде:

муколитики: лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день;
глюкокортикостериоды (будезонид – 0,5-1,0 мг в 2 мл раствора);
бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2-4 мл физраствора или сальбутамол 2,5-5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день).

Ошибки и необоснованные назначения

позднее начало противовирусной терапии;
нерациональная противовирусная терапия;
недооценка тяжести состояния и недостаточный контроль за состоянием на амбулаторном этапе;
поздняя госпитализация в стационар при средних и тяжелых вариантах течения заболевания;
поздняя и неадекватная респираторная поддержка;
антибактериальные лекарственные средства, противопоказанные при беременности: тетрациклины, доксициклин, фторхинолоны, ко-тримоксазол, сульфаниламиды;
нерациональная антибиотикотерапия (комбинация бактериостатических и бактерицидных антибиотиков; форсированная комбинация ампиокса);
длительное применение нестероидных противоспалительных средств, ненаркотических анальгетиков, биогенных стимуляторов.

Акушерская тактика

Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения.

При заболевании гриппом в начале 1-го триместра беременности, особенно в случаях средних и тяжелых вариантов течения, целесообразно в последующем эту беременность прервать в связи с высоким риском перинатальных осложнений.

В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку, вводить препараты, улучшающие функции фетоплацентарного комплекса. Во втором периоде родов, если существует опасность развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, необходимо исключить потуги путем проведения оперативного родоразрешения – кесарево сечение или при необходимости вакуум-экстракция или акушерские щипцы.

При необходимости оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительными методы регионарной анестезии на фоне обязательного применения методов респираторной поддержки.

Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения. В послеродовом (постабортном) периоде – назначить утеротоники на 2-3 дня и продолжить лечение гриппа и пневмонии, начатое до родов (выкидыша).

Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально консилиумом врачей.

Критерии выписки из стационара беременных и родильниц, перенесших грипп

нормальная температура тела в течение 3-х дней (после выписки из стационара больная приступает к работе не ранее 7 суток от нормализации температуры!);
отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;
восстановление нарушенных лабораторных показателей;
отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода).

</200>

	Постановление Правительства Республики Северная Осетия-Алания Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 31 декабря 2008 г. N 308 «О мерах по реализации Закона Республики Северная Осетия-Алания...		Республики северная осетия алания прика з «12» мая 2012г. №267 о/д г. Владикавказ Республике Северная Осетия-Алания, и в соответствии с Положением о Министерстве здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания...
	Схема и программа развития электроэнергетики республики северная... Отчетная динамика потребления электроэнергии в Республике Северная Осетия Алания за период 2007-2011 годы		Пояснительная записка Заказчик: Министерство архитектуры и строительной... Республиканские нормативы градостроительного проектирования Республики Северная Осетия-Алания
	О противоэпидемических мероприятиях направленных на стабилизацию... Проанализировав заболеваемость коревой инфекцией, а так же эффективность проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий...		Отчет по проверке целевого и эффективного использования бюджетных... Отчет о работе Контрольно-счетной палаты Республики Северная Осетия-Алания за 2010 год 3-81
	Министерство зравоохранения республики северная осетия-алания Министерство промышленности, транспорта и энергетики республики северная осетия-алания		Постановление от 11 марта 2005 г. N 79 о территориальной программе... Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам российской федерации бесплатной медицинской помощи на территории...
	Ежеквартальныйотче т открытое акционерное общество "Победит" Место нахождения эмитента: Российская Федерация, Республика Северная Осетия – Алания, г. Владикавказ, ул. Заводская, дом 1а		Республика Северная Осетия Алания Министерство образования и науки... Победитель республиканского конкурса «Внедрение в образовательный процесс современных информационно-коммуникационных технологий»
	Республика Северная Осетия Алания Министерство образования и науки... Победитель республиканского конкурса «Внедрение в образовательный процесс современных информационно-коммуникационных технологий»		Министерство культуры рсо-алания Летопись печати Республики Северная Осетия-Алания, 2005 : гос библиогр указ. / Нац науч б-ка рсо-алания, Книжная палата; сост. З....
	Республика Северная Осетия Алания Министерство образования и науки... Победитель республиканского конкурса «Внедрение в образовательный процесс современных информационно-коммуникационных технологий»		Размещения заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание... Управление Федеральной службы безопасности Российской Федерации по Республике Северная Осетия-Алания
	Осетия-алания Администрация местного самоуправления муниципального образования дигорский район республики северная		Владикавказа Республики Северная Осетия-Алания Формирование универсальных учебных действий у учащихся при реализации программы «Разговор о правильном питании»

Республика северная осетия-алания

Похожие: