МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
N 318
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПО СТАТИСТИКЕ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
N 190
от 4 декабря 1992 г.
О ПЕРЕХОДЕ НА РЕКОМЕНДОВАННЫЕ ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРИТЕРИИ ЖИВОРОЖДЕНИЯ И МЕРТВОРОЖДЕНИЯ
Документ утратил силу в связи с изданием Приказа Минздравсоцразвития РФ, Росстата от 20.02.2012 N 144/42.
Согласно государственной программе перехода Российской Федерации на принятую в международной практике систему учета и статистики в соответствии с требованиями развития рыночной экономики, утвержденной Постановлением Верховного Совета Российской Федерации 23.10.92 N 3708-1, Международной конвенции о правах ребенка, Декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей, а также для международной сопоставимости отечественной статистики:
Утвердить:
Инструкцию об определении критериев живорождения, мертворождения и перинатального периода (приложение 1);
Инструктивно-методические рекомендации:
- Ведение преждевременных родов при сроке беременности 22 недели и более (приложение 2);
- Интенсивная терапия и выхаживание новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела (приложение 3);
- Вскрытие мертворожденных и умерших новорожденных с массой тела от 500 до 1000 г (приложение 4).
2. Руководителям органов здравоохранения и государственной статистики административных территорий Российской Федерации обеспечить переход с 1 января 1993 г. на критерии живорождения и мертворождения, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения.
3. Начальнику Управления охраны здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения Российской Федерации Зелинской Д.И. провести межрегиональные рабочие совещания с заместителями руководителей территориальных органов здравоохранения или главными специалистами по вопросам лечебно-профилактического обслуживания детей и женщин в связи с переходом с 1 января 1993 года на критерии живорождения и мертворождения, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения, в декабре 1992 г.
4. Управлению медицинской статистики Министерства здравоохранения Российской Федерации (Погореловой Э.И.) по согласованию с Управлениями демографической статистики (Александровой В.П.) и социальной статистики (Жарковым Е.И.) Государственного Комитета Российской Федерации по статистике:
4.1. внести необходимые изменения в отчетные формы и в методические указания по их заполнению с учетом перехода на международные критерии живорождения и мертворождения;
4.2. обеспечить через средства массовой информации оповещение населения и общественности о переходе на международные критерии живорождения и мертворождения;
4.3. систематически анализировать показатели рождаемости и младенческой смертности в сравнении с аналогичными данными современной зарубежной статистики.
5. Управлению демографической статистики (Александровой В.П.) и Управлению социальной статистики (Жаркову Е.И.) Государственного Комитета Российской Федерации по статистике:
5.1. организовать оперативный сбор и разработку на территории России статистической информации о младенческой смертности;
5.2. обеспечить объективность, надежность и своевременность выпускаемых обобщающих материалов о рождаемости и младенческой смертности в России и ее регионах.
6. Отменить с 01.01.93 г. действие на территории Российской Федерации Инструкции об определении критериев живорожденности и доношенности (зрелости) плода (новорожденного) (приложение 1 к приказу Минздрава СССР от 12.06.86 N 848).
7. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Ваганова Н.Н. и заместителя Председателя Государственного Комитета Российской Федерации по статистике Михайлова Е.Б.
Министр
здравоохранения
Российской Федерации
А.И.ВОРОБЬЕВ
Председатель
Государственного Комитета
Российской Федерации
по статистике
П.Ф.ГУЖВИ
Приложение N 1
к приказу Минздрава
Российской Федерации
от 4 декабря 1992 года N 318
ИНСТРУКЦИЯ
ОБ ОПРЕДЕЛЕНИИ КРИТЕРИЕВ ЖИВОРОЖДЕНИЯ,
МЕРТВОРОЖДЕНИЯ, ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА
В целях международной сопоставимости отечественной статистики в области перинатологии и в связи с переходом на критерии живорождения и мертворождения, принятые Всемирной организацией здравоохранения, органам и учреждениям здравоохранения следует придерживаться следующих определений и понятий живорождения, мертворождения, перинатального периода и параметров физического развития новорожденного (плода).
1. Живорождение.
Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости оп продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.
2. Мертворождение.
Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни, таких, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры.
3. Масса при рождении.
Массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Эта масса должна быть установлена предпочтительно в течение первого часа жизни до того, как в постнатальном периоде произойдет значительная потеря массы. Измерение длины новорожденного (плода) должно обязательно производиться при вытянутом его положении на горизонтальном ростомере.
Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г - с очень низкой; до 1000 г - с экстремально низкой.
4. Перинатальный период.
Перинатальный период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного.
5. Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицинской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более, независимо от наличия признаков жизни, в порядке, установленном приказом Минздрава СССР 12.06.86 N 848 п.п. 1, 2 (приложения 2 и 3).
6. В органах ЗАГС регистрации подлежат:
- родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 недель и более), включая новорожденных с массой тела менее 1000 г - при многоплодных родах;
- все новорожденные родившиеся с массой тела с 500 до 999 г также подлежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили более 168 часов после рождения (7 суток).
На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется "Свидетельство о перинатальной смерти". Плоды, родившиеся с массой тела 500 грамм и более подлежат патологоанатомическому исследованию.
Регистрация в органах ЗАГС мертворожденных и случаев смерти новорожденных в перинатальном периоде осуществляется теми учреждениями, которые выдают свидетельство о перинатальной смерти в порядке, установленном приказом Минздрава СССР N 1300 от 19 ноября 1984 г.
7. В целях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателя перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 недель и более).
В отраслевую статистику перинатальной смертности, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, включаются все случаи рождения плода и новорожденного с массой тела 500 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела - 25 см и более или сроком беременности 22 надели и более).
Начальник Управления
медицинской статистики
Э.И.ПОГОРЕЛОВА
Приложение N 2
к приказу Минздрава
Российской Федерации
от 4 декабря 1992 года N 318
ВЕДЕНИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ
ПРИ СРОКЕ БЕРЕМЕННОСТИ 22 НЕДЕЛИ И БОЛЕЕ
(МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)
Преждевременными родами принято считать роды, наступившие при сроке беременности до 37 недель.
В связи с особенностями акушерской тактики и выхаживания детей, родившихся при разных сроках гестации, целесообразно выделение следующих интервалов:
- преждевременные роды в 22-27 недель;
- преждевременные роды в 28-33 недели;
- преждевременные роды в 34-37 недель гестации.
Преждевременные роды в 22-27 недель (масса плода от 500 до 1000 гр.) чаще всего обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным его разрывом. Поэтому в этой группе женщин, как правило, мало первобеременных женщин. Наличие инфекции в половом тракте исключает возможность пролонгирования беременности. Легкие плода незрелы и добиться ускорения их созревания назначением медикаментозных средств матери за короткий период времени не удается. В связи с этим исход для плода в этой группе наиболее неблагоприятный. Чрезвычайно высока смертность и заболеваемость.
Преждевременные роды при сроке гестации 28-33 недели (масса плода 1000-1800 гр.) обусловлены более разнообразными причинами, чем более ранние преждевременные роды. Первобеременных женщин в этой категории родов более 30%. Более чем у половины женщин возможна выжидательная тактика и пролонгирование беременности. Несмотря на то, что легкие плода еще незрелы удается назначением глюкокортикоидов добиться их ускоренного созревания через 2-3 суток. Поэтому исход родов для плода этого срока гестации более благоприятен чем в предыдущей группе.
Преждевременные роды при сроке гестации 34-37 недель (масса плода 1900-2500 гр. и более) обусловлены еще более разнообразными причинами, процент инфицированных женщин гораздо меньше, чем в предшествующих группах и первобеременных более 50%. У большинства женщин этой группы возможна выжидательная тактика ведения родов. Однако, в связи с тем, что легкие плода практически зрелы, не требуется введения средств для стимуляции созревания сурфактанта и пролонгирование беременности не столь существенно изменяет показатели перинатальной смертности.
Наибольший процент прерывания беременности приходится на сроки 34-37 недель беременности (55,3%), тогда как в сроки беременности 22-27 недель в 10 раз реже (5,7%).
Факторами риска преждевременных родов являются, как социально-демографические: неустроенность семейной жизни, низкий социальной уровень, молодой возраст, так и медицинские: каждая третья женщина с преждевременными родами - первобеременная, к факторам риска следует отнести ранее перенесенные аборты, преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши, инфекции мочевых путей, воспалительные заболевания гениталий. Важную роль в возникновении преждевременных родов играет и осложненное течение данной беременности, в структуре осложнений при этом преобладает угроза прерывания беременности. Особое место принадлежит инфекции, перенесенной во время беременности (ОРВИ и другие вирусные инфекции). Однако, эти факторы не прогнозируют исход преждевременных родов для плода.
Факторами риска перинатальной заболеваемости и смертности при преждевременных родах являются срок гестации и масса плода, особенности течения самих преждевременных родов. Этими факторами являются неправильное положение и предлежание плода, в том числе тазовое предлежание, отслойка нормально или низко расположенной плаценты, быстрые или стремительные роды, которые в 5 раз увеличивают риск перинатальной смертности по сравнению с неосложненным течением преждевременных родов в головном предлежании. Преждевременное излитие околоплодных вод способствует развитию преждевременных родов в 25-38% случаев.
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ С УГРОЗОЙ
ПРЕРЫВАНИЯ ПРИ СРОКАХ ГЕСТАЦИИ
БОЛЕЕ 22 НЕДЕЛЬ
Госпитализация беременных с угрозой прерывания, с начавшимися преждевременными родами с 22 недель беременности до 28 недель должна быть во II акушерское отделение родильного дома, а не в гинекологический стационар. Госпитализация беременных при сроках гестации более 28 недель проводится в I акушерское отделение при отсутствии признаков инфекции, во II акушерское отделение при их наличии.
Для оказания помощи новорожденным со сроком гестации 22-28 недель во II акушерском отделении необходимо развернуть пост для оказания реанимационной помощи недоношенным новорожденным, родившимся с признаками жизни.
ЛЕЧЕНИЕ УГРОЖАЮЩИХ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ
Для понижения возбудимости матки и подавления сократительной деятельности матки предлагается следующее комплексное лечение:
1. Постельный режим.
2. Психотерапия, седативные средства: настой пустырника (Inf. rad. Leonuri) 15.0:200,0 по 1 ст. л. 3-4 раза в день; валерианы (Inf. rad. Valerianae) 20.0:200,0 + настойка пустырника (t-rae Leonuri) 20.0 по 1 ст. л. 3 раза в день; могут быть использованы такие седативные препараты, как триоксазин по 0,3 - 2-3 раза в день, нозепам (тазепам) 0,01 - 2-3 раза в день; сибазон 0,015 (седуксен) - 1-2 раза в день.
3. Спазмолитическая терапия: метацин 0,1% - 1,0 мл внутримышечно, баралгин 2,0 мл, но-шпа 2,0 мл, внутримышечно от 2 до 2 раз в сутки, раствор папаверина гидрохлорида 2% - 2,0 внутримышечно 2-3 раза в день.
После хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности целесообразно назначение более сильных спазмолитиков: баралгин, метацин. В случае проявлений истмико-цервикальной недостаточности без хирургической коррекции или после ушивания наружного зева шейки матки по методу Сенди целесообразно использовать препараты с менее выраженными спазмолитическими свойствами, но являющимися антиагрегантами, способствующими снижению уровня простагландинов: но-шпа, папаверин гидрохлорид.
4. Средства, снижающие активность матки: раствор магния сульфата 25% - 10,0 мл вместе с раствором новокаина 0,25% - 0,5 мл внутримышечно от 2 до 4 раз в сутки; назначение токолитиков: партусистена, бриканила; антагонистов кальция-феноптина (изоптина).
5. Немедикаментозные средства для снижения сократительной активности матки: электрорелаксация матки, иглорефлексотерапия, электроанальгезия.
6. Физиотерапевтические методы - электрофорез магния синусоидальным модулированным током (СМТ).
В настоящее время в борьбе с угрожающими преждевременными родами достигнуты определенные успехи, благодаря использованию в акушерской практике препаратов, подавляющих сократительную активность матки. Наибольшее применение в современных условиях получили бета-миметики или токолитики, группа веществ специфически действующих на бета-рецепторы и вызывающих релаксацию матки. Препараты этого ряда являются производными эпинефрина-нейрогормона, освобождающегося при стимуляции симпатических нервных окончаний. Токолитики быстро блокируют сокращения матки, а после прекращения их введения сократительная активность матки может вновь восстановиться, в связи с чем бета-миметики применяют длительно и введение препарата проводится через равные промежутки времени в постепенно снижающихся дозах.
Применение партусистена (фенотерола, беротека, Th-1165a), бриканила (тербутален) для подавления сократительной деятельности матки заключается в следующем: 0,5 мг партусистена или 0,5 мг бриканила разводят в 250-400 мл изотонического раствора натрия хлорида 0,9% и вводят внутривенно капельно, начиная с 5-8 капель в минуту, постепенно увеличивая дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора составляет 15-20 капель в минуту в течение 4-12 часов. В случае положительного эффекта за 15-20 минут до окончания введения препарата следует начать оральное применение партусистена, бриканила в дозе 5 мг 4-6 раз в сутки или по 2,5 мг через 2-3 часа. Через 2-3 дня в случае снятия сократительной деятельности матки дозу токолитиков постепенно снижают в течение 8-10 дней. Вместо таблетированного препарата его можно использовать в суппозиториях в тех же дозах.
Через 5-10 минут после начала внутривенного введения бета-миметиков беременные отмечают значительное уменьшение болей, снижение напряжения матки, а через 30-40 минут боли и сократительная активность матки прекращаются. Токолитики в таблетированном виде оказывают эффект через 30 минут после приема, который держится в течение 3-4 часов. Лечение токолитиками можно проводить длительное время (до 2-х месяцев) до исчезновения клинических признаков прерывания беременности.
Токолитические препараты могут вызывать побочные действия и осложнения: сердцебиение, снижение артериального давления (особенно диастолического), потливость, тремор, беспокойство (возбуждение), тошноту, рвоту, озноб, головную боль, метеоризм. Побочные действия и осложнения обычно связаны с передозировкой препарата и очень редко с его непереносимостью. Поэтому с терапевтической целью следует уменьшить дозу или прекратить введение токолитиков. При лечении бета-миметиками необходим контроль за частотой сердечных сокращений, АД, уровня сахара в крови. Для ликвидации побочных действий бета-миметиков их сочетают с приемом феноптина по 0,04 (1 табл.) 3-4 раза в день. Этот препарат, являясь антагонистом кальция, не только снимает побочные действия бета-миметиков, но и сам снимает сократительную активность матки, усиливая их действие. Снижения дозировки медикаментозных средств удается достигнуть при сочетании лекарственной терапии с физиотерапией - электрофорез магния синусоидальным модулированным током (СМТ).
В случае, если угроза прерывания проявляется повышенным тонусом матки, с успехом может быть использован индометацин - ингибитор синтеза простагландинов.
Индометацин назначается в дозе 200 мг в сутки в таблетках или свечах: в 1-е сутки по 50 мг 4 раза в таблетках (в свечах по 100 мг 2 раза), 2-3 сутки по 50 мг через 8 часов, 4-6 сутки по 50 мг через 12 часов, 7-8 сутки по 50 мг на ночь. Общая доза не должна превышать 1000 мг. Длительность курса лечения 5-9 дней. Противопоказания для использования индометацина являются желудочно-кишечные заболевания, бронхиальная астма. Торможение сократительной деятельности матки начинается через 2-3 часа после приема препарата и выражается в снижении тонуса, постепенном снижении амплитудных схваток. Полная нормализация состояния матки наступает через 3-4 дня от начала терапии.
Отрицательного влияния на состояние плода в указанных дозах препарат не оказывает. Эффективность использования индометацина зависит от срока беременности и выраженности изменений со стороны шейки матки. Если угроза прерывания в стадии, когда укорочена или сглажена шейка матки, индометацин менее эффективен чем бета-миметики. Если сократительная деятельность характеризуется высоким тонусом матки, а шейка матки сохранена, то эффективность индометацина не уступает бета-миметикам. Побочные действия индометацина менее выражены чем у бета-миметиков и могут быть в виде головной боли, аллергической сыпи, боли в области желудочно-кишечного тракта.
Для закрепления эффекта целесообразно использовать сочетание индометацина с электрофорезом магния (СМТ).
Терапию угрожающих выкидышей и преждевременных родов можно проводить в/в капельно введением 2% раствора сульфата магния в дозе 200 мл в течение 1 часа 5-7 дней. Токолитическая терапия сульфатом магния не оказывает отрицательного влияния на плод, снижает у матери артериальное давление, усиливает диурез, отмечается благоприятный седативный эффект. Однако, эффективность ниже, чем при использовании бета-миметиков и индометацина.
Для лечения угрожающих преждевременных родов необходимо шире использовать немедикаментозные и физиотерапевтические средства воздействия на мускулатуру матки.
Электрорелаксация матки с помощью воздействия на нервномышечный аппарат матки переменного синусоидального тока в диапазоне частот 50-500 гц и силой тока до 10 мА по амплитудному значению является высоко эффективным средством подавления сократительной активности матки. Электроды располагаются на передней брюшной стенке (прокладка 8 х 10 см) на 2 см ниже пупка и на пояснично-крестцовой области (прокладка 15 х 22 см). Прокладки смачивают водопроводной водой. Аппарат для проведения электрорелаксации "Амплипульс-4". Параметры воздействия: режим 1, род работы 1, частота модуляций 100 гц, глубина модуляций 100%, длительность процедуры 30 минут. Курс лечения от 1 до 3 процедур. Метод терапии высоко эффективен и безопасен для матери и плода.
Для терапии угрожающих преждевременных родов успешно применяется иглорефлексотерапия как самостоятельный метод, так и в сочетании с лекарственными средствами (иглорефлексотерапия проводится врачом, получившим специальную подготовку по иглорефлексотерапии).
ПРОФИЛАКТИКА РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА
При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии должна быть профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, путем назначения беременной глюкокортикоидных препаратов. Многочисленные экспериментальные работы показали, что респираторный дистресс-синдром у недоношенных новорожденных развивается из-за недостатка сурфактанта в незрелых легких. Сурфактант-гетерогенная смесь липидов и белков, синтезируемая в больших альвеолах, покрывает альвеолы, способствует их открытию и препятствует их коллапсу при вдохе.
Под влиянием глюкокортикоидов, введенных беременной или непосредственно плоду, наблюдается более быстрое созревание легких, так как происходит ускоренный синтез сурфактанта.
Беременным на курс лечения назначается 8-12 мг дексаметазона (по 4 мг 2 раза в день внутримышечно 2-3 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в первый день, по 2 мг 3 раза во второй день, по 2 мг 2 раза в третий день). Назначение дексаметазона с целью ускорения созревания легких плода имеет смысл, когда терапия, направленная на сохранение беременности, не дает стабильного эффекта и через 2-3 суток наступают преждевременные роды. Так как не всегда удается предвидеть успех от проводимой терапии при преждевременных родах, то кортикостероиды следует назначать всем беременным, которым вводятся токолитические средства. Противопоказаниями для глюкокортикоидной терапии являются: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения III ст., эндокардит, нефрит, активная форма туберкулеза, тяжелые формы диабета, остеопороз, тяжелая форма нефропатии.
При сочетанной терапии бета-миметиками и глюкокортикоидами при из непереносимости или передозировке описаны случаи развития легочно-сердечной недостаточности с отеком легкого. Для профилактики этих тяжелых осложнений необходим жесткий контроль состояния беременной и всех гемодинамических показателей.
Кроме дексаметазона для профилактики респираторного дистресс-синдрома могут быть использованы другие глюкокортикоиды (преднизалон в дозе 60 мг в сутки в течение 2 дней, дексазон в дозе 4 мг в 1,0 мл внутримышечно 2 раза в день в течение 2 дней).
Помимо глюкокортикоидов могут быть использованы другие средства для стимуляции созревания сурфактанта. В случае гипертензионного синдрома у беременной для этих целей можно использовать эуфиллин в дозе 10 мл 2,4% раствора в 10 мл 20% раствора глюкозы в сутки 3 дня. Хотя эффективность этого метода профилактики РДС не высока, но при сочетании гипертензии и угрозы преждевременных родов этот препарат является единственно возможным.
Лазолван (амбраксол) по данным литературы не уступает по эффективности глюкокортикоидным препаратам и практически не имеет противопоказаний. Используется в дозе с 800 до 1000 мл в сутки в течение 5 дней в/в капельно.
Имеется опыт использования для этих целей препарат - лактин. Механизм действия основан на стимулировании пролактина, принимающего участие в созревании сурфактанта легких. Назначается по 100 ЕД в/м 2 раза в сутки в течение 3-х дней.
Профилактика РДС имеет смысл при сроках гестации 28-33 недели. В более ранние сроки гестации антенатальное созревание легких требует более длительного использования препарата. Эти дозы повторяют через 7 суток 2-3 раза. В тех случаях, когда нет возможности пролонгировать беременность необходимо использовать сурфактант для лечения РДС у новорожденного. Антенатальная профилактика, как правило, не эффективна. После 34 недель гестации легкие плода уже имеют достаточно сурфактанта и необходимости в профилактике РДС практически нет.
ВЕДЕНИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ
ИЗЛИТИИ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД
Одним из наиболее частых осложнений преждевременных родов является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), который наблюдается у 38-51% женщин с преждевременными родами. Возможность инфицирования при ПРПО оказывает решающее влияние на ведение беременности. Риск инфицирования плода при ПРПО выше чем у матери, что объяснимо с точки зрения незрелых механизмов защиты у плода. В настоящее время при недоношенной беременности и ПРПО придерживаются выжидательной тактики с контролем за возможным развитием инфекции. Выжидательная тактика является более предпочтительной, чем меньше срок гестации, т.к. при удлинении времени безводного промежутка отмечается более ускоренное созревание сурфактанта легких плода и снижение частоты болезни гиалиновых мембран.
План ведения беременной с ПРПО и недоношенной беременностью должен быть следующим:
1. Госпитализация в палату обрабатываемую по такому же графику как помещение родильного блока.
2. Производить ежедневную смену белья, а смену стерильных подкладных 3-4 раза в день.
3. Назначить постельный режим, полноценное питание.
4. Необходим следующий контроль за состоянием здоровья матери и плода: измерять окружность живота и высоту дна матки, следить за количеством и качеством подтекающих вод, измерять частоту пульса, температуру тела, частоту сердцебиения плода каждые 4 часа. Определять содержание лейкоцитов каждые 12 часов, при нарастании лейкоцитоза смотреть лейкоцитарную формулу крови. Посев из цервикального канала, мазки - каждые пять дней. При наличии иммунологической лаборатории могут быть использованы более чувствительные тесты выявления начинающейся инфекции: оценка Т клеточного звена иммунитета, появление С-реактивного белка, спонтанный тест с нитросиним тетразолием (с НСТ) и др.
5. Решить вопрос о применении токолитической терапии, профилактика дистресс-синдрома глюкокортикоидами и о применении антибиотиков.
Токолитическая терапия может быть назначена пациентке с ПРПО в случае угрожающих и начинающихся преждевременных родах для проведения профилактики РДС на 48-72 часа, затем токолитическая терапия отменяется и продолжается наблюдение. В случае начала родовой деятельности она больше не подавляется.
Использование глюкокортикоидов для профилактики РДС является одним из сложных вопросов при ПРПО и недоношенной беременности, т.к. применение их может усилить опасность развития инфекционных осложнений у матери и плода. Опыт показывает, что применение глюкокортикоидов для профилактики РДС необходимо использовать до срока беременности 34 недели, что благоприятно сказывается на показателях перинатальной смертности недоношенных новорожденных. Однако, увеличивается риск инфекционных осложнений у матери.
Использование антибиотиков у пациенток с ПРПО показано у беременных групп риска инфекционных осложнений: принимающие длительное время глюкокортикоиды, с истмико-цервикальной недостаточностью, беременные с анемией, пиелонефритом и др. хроническими инфекциями, а также пациентки, которым в связи с акушерской ситуацией производили несколько раз влагалищные исследования даже при отсутствии признаков инфицирования. У всех остальных при появлении малейших признаков инфекции назначать антибиотики, создавать гормональный фон с последующим родовозбуждением.
ОСОБЕННОСТИ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
МАТКИ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДАХ
Большинство осложнений в родах как со стороны матери, так и со стороны плода, обусловлены нарушением сократительной деятельности матки. Для выявления особенностей сократительной деятельности матки при преждевременных родах, необходимо ведение партограмы и запись сократительной деятельности матки. Оценка сократительной деятельности матки производится по следующим показателям: частота схваток за 10 минут, длительность схваток, длительность пауз между схватками, интенсивность "чистой" схватки, которая измеряется в килопаскалях или мм рт. ст., маточная активность в единицах Монтевидео (ЕМ-произведение интенсивности схватки на частоту сокращений матки за 10 мин.) или в Александрийских единицах (величина единицы Монтевидео, умноженная на длительность схватки).
I период родов условно делится на латентную и активную фазы родов. Латентной фазой родов считается промежуток времени от начала регулярных схваток до открытия маточного зева на 4 см, активной - открытие маточного зева от 5 до 10 см. При нормальной продолжительности преждевременных родов имеется тенденция к увеличению скорости раскрытия шейки матки, которая в латентной фазе составляет 0.8 см/час, в активной - 3,5 см/час. В результате ускорения периода раскрытия шейки матки в динамике нормальных преждевременных родов происходит укорочение длительности как латентной (6,25 + 0,312 час.), так и активной фазы (2,16 + 0,15 час.) по сравнению со своевременными родами (6,32 + 0,27 час. и 3,29 + 0,27 час., соответственно), таким образом, 1-ый период родов у женщины с нормальным течением преждевременных родов составляет 8,1 + 0,4 час., а своевременных родов 9,4 + 0,4 час., II период 0,36 + 0,02 час. и 0,57 + 0,04 час., соответственно. Таким образом, несмотря на то, что показатели сократительной деятельности матки при нормальной продолжительности преждевременных родов близки к параметрам СДМ при неосложненном течении своевременных родов, отличительной чертой их является монотонность ритма схваток, заключающаяся в отсутствии увеличения количества схваток и удлинения их в активной фазе родов. Продолжительность нормальных преждевременных родов короче, чем своевременных (8,54 + 0,38 час. и 10,21 + 0,47 час., соответственно), за счет увеличения скорости раскрытия шейки матки. Возможно это связано с тем, что у этих женщин чаще встречается истмико-цервикальная недостаточность, и при меньшей массе плода, не требуется высокой маточной активности и интенсивности схваток для его рождения.
Если параметры СДМ роженицы с преждевременными родами соответствуют выше приведенным, роды ведут выжидательно, в родах проводят регулярно профилактику гипоксии плода введением глюкозы, аскорбиновой кислоты, сигетина, кокарбоксилазы каждые 2-3 часа в течение родов; адекватное обезболивание родов, использованием анальгина, баралгина, закиси азота. Промедол из-за его неблагоприятного влияния на дыхательный центр плода при преждевременных родах применять нецелесообразно. Может быть использована длительная перидуральная анестезия. В этом случае роды ведутся совместно с анестезиологом.
С целью уменьшения родового травматизма в период изгнания, пособие оказывается без защиты промежности. Акушерка или врач, принимающие ребенка, вводит пальцы во влагалище и растягивая вульварное кольцо способствуют рождению головки плода. У рожениц с высокой регидной или рубцовоизмененной промежностью обязательно рассечение промежности для облегчения прорезывания головки плода.
Также целесообразно проведение пудендальной анестезии (0,25% раствор новокаина 75,0 мл с двух сторон), введение лидазы (64 или 128 ЕД в 10 мл 0,25% раствора новокаина).
Принимается ребенок на специальную подставку, на уровне промежности матери. Не следует поднимать ребенка или опускать ниже уровня матки, чтобы не создавать гипер- или гиповолемию у новорожденного, что может вызвать затруднения его сердечной деятельности. Принимать ребенка необходимо в теплые пеленки. Отделение его от матери целесообразно проводить в течение первой минуты после рождения и, если необходимо, то приступить к реанимационным мероприятиям (бережно, осторожно, лучше в кювезе). Недоношенному ребенку противопоказано назначение препаратов - стимуляторов дыхания (лобелина гидрохлорида, кофеина), т.к. они могут вызвать судороги.
Профилактика кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периодах проводится по обычной методике (внутривенное введение метилэргометрина или окситоцина).
БЫСТРЫЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
Клиническими проявлениями быстрых преждевременных родов являются частые, болезненные, продолжительные схватки. Сократительная деятельность матки при быстрых преждевременных родах или осложненных чрезмерно сильной родовой деятельностью характеризуется целым рядом особенностей: увеличение скорости раскрытия шейки матки, превышающие 0,8-1 см/час; в латентную фазу и 2,5-3 см/час; в активную фазу родов, частота схваток 5 и более за 10 мин., интенсивность схваток более 5 кПа, маточная активность в Александрийских единицах - 2100 АЕ в латентную фазу и 2430 АЕ в активную фазу родов.
Для прогнозирования быстрых преждевременных родов необходимо при поступлении пациенток проводить запись токограмм 10-20 мин. для оценки частоты схваток, их интенсивности, а также производить повторное влагалищное исследование через 1 час для оценки скорости раскрытия шейки матки. Если параметры оценки сократительной деятельности матки и динамика открытия шейки матки укладываются в выше приведенные критерии, то можно ожидать быстрых или стремительных родов.
Коррекция нарушений сократительной деятельности при быстрых преждевременных родах проводится внутривенным капельным введением партусистена. Для этого непосредственно перед употреблением одну ампулу, содержащую 0,5 мг партусистена растворить в 250-300 мл 0,9% физиологического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы.
Для предварительной оценки реакции матки на введение препарата в течение первых 10 минут партусистен вводить в дозе 0,8 мкг/мин. (10 капель в 1 минуту).
При дискоординированной родовой деятельности эта доза является достаточной для ее нормализации. При чрезмерно активной родовой деятельности, быстрых родах дозу партусистена следует увеличить до 1,2-3,0 мкг/мин., т.е. до 40 капель в минуту для подавления чрезмерно высокой активности матки, при этом снижение сократительной деятельности матки наступает в среднем через 10 мин. Затем постепенно скорость введения препарата снижается до появления на мониторе регулярных схваток с частотой 3-4 схватки за 10 минут. Токолиз продолжается не менее 2-3 часов под постоянным контролем гистерографии, так как, нередко после быстрой отмены препарата вновь возникают дискоординированные сокращения или гиперактивность матки. Токолиз следует прекратить при открытии шейки матки 8-9 см, т.е. за 30-40 минут до предполагаемых родов. В последовом и раннем послеродовом периодах проводить профилактику кровотечения путем введения метилэргометрина 1,0 или окситацина 5 ЕД на 300 мл физиологического раствора.
В процессе введения препарата необходимо постоянно следить за пульсом и уровнем артериального давления.
Бета-миметики являются наиболее эффективными средствами для нормализации сократительной деятельности матки в родах. Другие ингибиторы (индометацин, раствор магния сульфата) обладают меньшей эффективностью и для реализации их действия требуется более длительное время, чем для бета-миметиков.
В процессе родов состояние плода оценивается на основании динамического изучения кардиограммы. При введении токолитиков со скоростью 40 кап. в 1 минуту (1,2-3 мкг/мин.) у плода определяется повышение базального ритма ЧСС - до 160-170 уд. в 1 минуту с единичными акцелерациями, что можно объяснить реакцией плода на введение больших доз токолитика, снижение дозы вводимого препарата приводит к нормализации ЧСС плода. Тем не менее, при угрожающей гипоксии введение малых доз партусистена приводило к нормализации ЧСС. В применяемых дозировках партусистен не оказывает отрицательного влияния на состояние внутриутробного плода и новорожденного.
Ведение быстрых преждевременных родов под токолитиками способствует снижению темпа раскрытия шейки матки и более плавному течению родов, нормализации сократительной деятельности матки, что выражается в снижении частоты схваток, увеличении пауз между схватками, уменьшении их интенсивности, наряду с отсутствием достоверного снижения длительности схваток.
Внутривенное применение партусистена под контролем наружной токографии является эффективным средством для профилактики и коррекции нарушений родовой деятельности при преждевременных родах, что создает основу для профилактики травматизации недоношенного плода и тем самым к снижению перинатальных потерь.
СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДАХ
Слабость родовой деятельности диагностируется по уменьшению частоты, длительности, интенсивности схваток и замедлении скорости раскрытия шейки матки. Введение стимулирующих маточные сокращения средств при преждевременных родах следует проводить осторожно, при контроле за характером родовой деятельности и состоянием плода после предоставления женщине отдыха. Наиболее эффективным методом родостимуляции является сочетанное применение окситацина 2,5 ЕД и простагландина F 2L в дозе 2,5 мг в 500,0 мл раствора натрия хлорида изотонического 0,9%. Введение должно проводиться, начиная с 5-8 капель в минуту. В дальнейшем дозу увеличивают каждые 10-20 минут на 4-5 капель до появления регулярных схваток с частотой 3-4 за 10 минут. В отличие от лечения слабости родовой деятельности при своевременных родах, где родостимуляцию проводят, как правило, до завершения родов, при преждевременных родах целесообразно проводить лечение более щадящим способом. Для этого, введение утеротонических средств продолжается до нормализации сократительной деятельности матки под контролем монитора 1-2 часа, затем система подключается к флакону раствора хлорида натрия без утеротонических средств. Если регулярная родовая деятельность в дальнейшем продолжается, то утеротонические средства используются для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Если вновь СДМ ослабевает, то вновь продолжается их введение в дозе, чтобы параметры СДМ были в пределах характерных для неосложненных преждевременных родов.
При возникновении слабости родовой деятельности во II периоде родов можно использовать эндоназальное введение окситоцина. Для этого из ампулы окситоцина, содержащей 5 ЕД окситоцина, берется пипеткой препарат и вводится в дозе 1-2 капли в каждую половинку носа через 20 минут.
Применение метода Крестеллера, вакуум-экстрактора при недоношенном плоде противопоказано. Использование акушерских щипцов возможно при сроках гестации 34-37 недель.
При тазовом предлежании плода ручное пособие следует оказывать очень осторожно, используя приемы классического пособия. Метод Цовьянова при чисто ягодичном предлежании у глубоко недоношенных детей использовать нецелесообразно, ввиду легкой ранимости недоношенного ребенка (опасность кровоизлияния в шейный отдел спинного мозга).
Вопрос о родоразрешении путем операции кесарево сечение при недоношенной беременности решается индивидуально. В настоящее время кесарево сечение до 34 недель гестации проводится по жизненным показаниям со стороны матери. В интересах плода в эти сроки гестации может быть поставлен вопрос об операции при осложненном течении родов в тазовом предлежании, при поперечном, косом положении плода у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (бесплодие, невынашивание) при наличии реанимационно-интенсивной неонатальной службы. В случае необходимости оперативного родоразрешения при не развернутом нижнем сегменте матки лучше использовать продольный разрез на матке, т.к. извлечение плода при поперечном разрезе может быть затруднено.
Методические рекомендации подготовлены сотрудниками Российского научно-исследовательского центра перинатологии, акушерства и гинекологии РАМН профессором В.М.Сидельниковой, доктором медицинских наук Л.Е.Мурашко.
Начальник управления охраны
здоровья матери и ребенка
Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ
Приложение N 3
к приказу Минздрава
Российской Федерации
от 4 декабря 1992 года N 318
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И ВЫХАЖИВАНИЕ
|
