Схема 2.2. Структура эпидемического процесса
Эпидемический процесс
  Источник инфекции (1-е звено)
 Зараженные люди, зараженные животные
 больные
бактерионосители
 Механизм передачи (2-е звено)
1 фаза – выделение возбудителя из организма
2фаза – пребывание возбудителя во внешней среде
3фаза – внедрение возбудителя в новый организм
 Восприимчивый организм (коллектив) (3-е звено)
Первой необходимой предпосылкой развития эпидемического процесса является наличие источника инфекции.
Источник инфекции в эпидемиологии инфекционных болезней - это живой зараженный организм, который является естественной средой для существования возбудителя, где он размножается, накапливается и выделяется во внешнюю среду. Болезни, при которых люди являются источником инфекции, называют а н т р о п о н о з а м и. Состояние зараженности может иметь неодинаковые клинические проявления, а потенциальный источник возбудителя инфекции по-разному опасен в различные периоды инфекционного процесса (схема 2.3).
Схема 2.3. Характеристика источников инфекции
Зараженные люди и животные
 
Болезнь Носительство
 (бактерионосительство,
вирусоносительство и др.)
  Формы болезни
  Формы носительства
Острая
Реконвалесцентное
 Типичная
  легкая острое
средне-тяжелая хроническое
тяжелая
 Атипичная Здоровое
 стертая
абортивная Транзиторное
Хроническая
Периоды болезни
инкубационный
продромальный
основных проявлений (разгар) болезни
выздоровление (реконвалесценция)
Значительную эпидемиологическую опасность из всех рассматриваемых вариантов источников инфекции представляют атипичные, трудно выявляемые формы и периоды инфекционного процесса. При некоторых болезнях им принадлежит главная роль в поддержании эпидемического процесса. При большинстве инфекционных болезней наибольшая опасность заражения существует от больных в разгаре болезни. Особенностью этого периода является наличие ряда патофизиологических механизмов, способствующих интенсивному выделению возбудителя в окружающую среду: кашель, насморк, рвота, понос и др. При некоторых болезнях заразительность сохраняется и в стадии реконвалесценции.
Носители возбудителя — практически здоровые люди. Это определяет их особую эпидемиологическую опасность для окружающих. Эпидемиологическая значимость носителей зависит от длительности и массивности выделения возбудителя. Бактерионосительство может сохраняться после перенесенной болезни (реконвалесцентное носительство). В зависимости от длительности оно называется острым (до 3 мес.) или хроническим (от 3 мес. до нескольких десятков лет). Носительство возможно у ранее привитых или переболевших, т. е. имеющих специфический иммунитет – здоровое носительство. Наименьшую опасность как источник инфекции представляют транзиторные носители, у которых возбудитель находится в организме очень короткий срок.
Потенциальная опасность источников инфекции реализуется в конкретной обстановке. Это зависит от выраженности и длительности клинических проявлений болезни, санитарной культуры и поведения больного или бактерионосителя, условий его жизни и работы. Так, благоустроенное жилище или отсутствие канализации и водопровода, работа с детьми, на предприятиях пищевой промышленности и общественного питания, скученность людей в закрытых помещениях, пользование городским транспортом и др. создают неодинаковые возможности распространения инфекционных болезней.
Болезни, при которых источником инфекции являются животные, называют з о о н о з а м и. Группа зоонозных инфекций обширна. Источниками инфекции могут быть как больные животные, так и носители возбудителя. Распространение болезней среди животных — эпизоотический процесс, он может носить характер как спорадической заболеваемости, так и эпизоотии. Заболеваемость животных, свойственная данной местности, называется э н з о о т и ч е с к о й или энзоотией.
Эпидемиологическую опасность для людей представляет большой круг животных: дикие — волки, лисицы, енотовидные собаки и др., сельскохозяйственные — коровы, козы, свиньи, птицы и др., домашние – кошки, собаки и др. Человек, заразившись от животного, может стать источником инфекции для других восприимчивых людей. Эта группа инфекционных (паразитарных) болезней обозначена как необлигатные зоонозы (зооантропонозы). В ряде случаев заразное начало от человека, заболевшего зоонозной инфекцией, другим людям не передается, такие инфекционные (паразитарные) болезни называют облигатными зоонозами.
Инфекционные (паразитарные) болезни резервуаром, возбудителей которых являются абиотические объекты окружающей среды, называют с а п р о н о з а м и. В современных условиях значение сапронозных инфекционных (паразитарных) болезней возрастает, т.к. в процессе урбанизации человеком искусственно созданы техногенно - экологические ниши, в которых нередко создаются весьма благоприятные условия для существования микроорганизмов, занесенных из естественных экосистем.
Таким образом, совокупность биотических (организм человека или животного) и абиотических (вода, почва) объектов, являющихся естественной средой обитания возбудителя и обеспечивающих его существование в природе, называют резервуаром возбудителя.
Вторая необходимая предпосылка для возникновения и поддержания непрерывности эпидемического процесса – механизм передачи. Учение о механизме передачи возбудителя инфекционной болезни было разработано Л.В. Громашевским в 40-е годы ХХ столетия. Механизм передачи включает последовательную смену трех фаз (стадий) (схема 2.4). Способность возбудителя выделяться из организма зараженного хозяина и внедряться в другой (восприимчивый) организм обуславливает сохранение возбудителя как биологического вида.
Схема 2.4. Механизм передачи возбудителя
Второе звено эпидемического процесса
Первая фаза (стадия)
Выделение возбудителя из
Реализуется в процессе физиологических и патологических актов
зараженного организма
Вторая фаза (стадия)
 Пребывание возбудителя
во внешней среде
Вторая и третья стадии механизма передачи реализуются через факторы передачи: воздух, пища, вода, почва, предметы быта и производственной обстановки, живые переносчики
Третья фаза (стадия)
Внедрение возбудителя
в новый восприимчивый
организм
Механизм передачи возбудителя - это эволюционно сложившийся закономерный способ перемещения возбудителя от источника инфекции в восприимчивый организм человека или животного. Локализация возбудителя в организме хозяина и специфика проявлений инфекционного процесса определили наличие нескольких типов механизма передачи возбудителя от источника инфекции к восприимчивым лицам. Каждый из них реализуется благодаря конкретным путям, которые включают разнообразные факторы передачи, непосредственно участвующие в переносе возбудителя от источника к восприимчивым контингентам.
А с п и р а ц и о н н ы й м е х а н и з м передачи реализуется двумя путями: воздушно-капельным — при нестойких во внешней среде микроорганизмах (таких как менингококк, вирус кори и др.) и воздушно-пылевым — при устойчивых, сохраняющих жизнеспособность длительный срок (например, микобактерии туберкулеза). Возбудители, выделяясь в окружающую среду при кашле, чихании, иногда разговоре и дыхании, быстро проникают в дыхательные пути лиц, окружающих источник инфекции.
Ф е к а л ь н о-о р а л ь н ы й м е х а н и з м передачи обеспечивает распространение среди восприимчивого населения возбудителей кишечных инфекций, которые находятся в пищеварительном тракте, и реализуется водным, пищевым и бытовым (контактно-бытовым) путями.
Значительная доля заражений при кишечных инфекциях приходится на инфицированную воду. Пищевые продукты, зараженные грязными руками или водой, по-разному выполняют функцию факторов передачи. Одни из них (молоко, мясной бульон или фарш) могут оказаться хорошей средой для размножения и накопления микроорганизмов, что определяет вспышечную заболеваемость и тяжелые формы болезни. В других случаях (на овощах, хлебе) микроорганизмы лишь сохраняют жизнеспособность.
При плохой санитарной обработке, когда испражнения больных доступны мухам, они могут стать механическими переносчиками возбудителя. При низкой санитарной культуре населения в сочетании с плохими санитарно-бытовыми условиями возможен контактно-бытовой (бытовой) путь передачи возбудителя с помощью таких предметов, как игрушки, полотенца, посуда и др. Таким образом, при фекально-оральном механизме по конечному фактору выделяют три пути передачи возбудителя – водный, пищевой, бытовой.
Т р а н с м и с с и в н ы й м е х а н и з м передачи реализуется с помощью кровосущих переносчиков (членистоногих) при болезнях, возбудители которых находятся в кровяном русле. Заражение восприимчивых лиц возможно только с помощью переносчиков — вшей, блох, комаров, москитов, клещей и др., в организме которых происходит размножение, накопление или половой цикл развития возбудителя. В процессе эволюции инфекционных болезней сформировались определенные взаимоотношения возбудителя и переносчика, определенный тип выделения их из организма переносчика: риккетсии — при дефекации вши, чумные бактерии — при срыгивании блохи и др. Неодинаковая активность переносчиков в разные сезоны года влияет на уровень заражаемости и заболеваемости людей кровяными инфекциями.
К о н т а к т н ы й м е х а н и з м передачи возможен при непосредственном соприкосновении с поверхностью кожи, слизистых оболочек зараженного и восприимчивого организмов, сопровождающимся внедрением возбудителя – прямой контакт (венерические болезни, вирусные гепатиты В, С, D, ВИЧ-инфекция, микозы) или посредством предметов, контаминированных возбудителем – непрямой контакт.
В е р т и к а л ь н ы й м е х а н и з м передачи (при внутриутробном заражении плода) осуществляется при таких болезнях, как токсоплазмоз, краснуха, ВИЧ-инфекция и др.
Перечисленные выше варианты механизмов передачи возбудителя инфекционных (паразитарных) болезней отнесены к естественным, т.к. сформировались соответственно локализации возбудителя и инфекционного процесса в организме. Однако возможен и «искусственный» (артифициальный) механизм передачи. Он может быть реализован при проведении медицинских манипуляций, сопровождаемых нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек (схемы 2.5 и 2.6).
Схема 2.5. Искусственный (артифициальный) механизм передачи
возбудителя при внутрибольничных инфекционных
болезнях
Механизм передачи
Ингаляционный
Вторая фаза
Третья фаза
Пребывание возбудителя на изделиях медицинского назначения
Проникновение возбудителя при проведении медицинских манипуляций с повреждением кожных покровов и слизистых оболочек
  
Первая фаза
Возбудитель находится в кровяном русле, биологических средах, на коже и слизистых оболочках источника инфекции
Схема 2.6. Пути реализации искусственного (артифициального)
механизма передачи возбудителя внутрибольничных
инфекционных болезней
Пути передачи возбудителя при искусственном механизме его реализации
Ингаляционный
Ассоциированный с инвазивными диагностическими и лечебными процедурами
Ассоциированный с операциями
Трансфузион-
ный
    
Инъекцион-ный
Восприимчивый организм (коллектив). В о с п р и и м ч и в о с т ь — видовое свойство организма человека или животного отвечать развитием инфекционного процесса на внедрение возбудителя.
Состояние восприимчивости зависит от большого числа факторов, определяющих адаптивный (приобретенный) и врожденный иммунитет. Проявления восприимчивости зависят как от состояния макроорганизма, так и от вирулентности и дозы возбудителя.
Помимо вышеперечисленных параметров определенное влияние на восприимчивость к инфекционным болезням оказывают такие факторы и условия, как перегрев или переохлаждение, характер питания, достаточное количество витаминов, гипо- и агаммаглобулинемия, воздействие химических веществ, радиации; эмоциональный фон и наличие стрессовых ситуаций.
Перечисленные звенья (составляющие) эпидемического процесса: источник возбудителя инфекции, механизм передачи и восприимчивый организм (коллектив) представляют собой элементарную ячейку эпидемического процесса.
Эпидемический очаг — место пребывания источника инфекции с окружающей территорией, в пределах которой в конкретной обстановке возможна передача возбудителя и распространение инфекционной болезни.
В становлении эпидемических очагов и проявлениях эпидемического процесса существенная роль принадлежит природной и социальной среде обитания людей.
Природная среда в виде геофизических факторов, климата, ландшафта в большей степени оказывает влияние на реализацию механизма передачи возбудителя. От погодных условий зависит численность и активность переносчиков, возможность сохранения и размножения возбудителя на объектах окружающей среды. Природные условия — почва, ландшафт и растительный покров способствуют или тормозят размножение таких источников возбудителя, как суслики и сурки (при чуме), водяные крысы, ондатры, полевки (при туляремии) и др. В известной степени солнечная активность и климатические условия влияют на неспецифическую и специфическую резистентность (восприимчивость) людей в отношении возбудителей инфекционных болезней.
Антропогенное преобразование природы в виде осушения болот или создания искусственных водохранилищ, обводнения засушливых территорий, агротехнического освоения неизбежно приводит к экологическим изменениям, к появлению или исчезновению источников возбудителя и переносчиков.
Социальная среда многообразна по своим проявлениям и возможностям воздействия на эпидемический процесс. В понятие социальной среды входят: миграционные процессы, связанные с природными и социальными катаклизмами (наводнения, землетрясение, военные действия), урбанизация и строительство населенных пунктов при освоении новых территорий или сооружении промышленных предприятий.
Интенсивность транспортных связей между разными территориями, торговые поставки продуктов животного и растительного происхождения, имеющие место между разными странами и континентами, могут способствовать заносу и распространению ряда инфекционных болезней.
Взаимозависимость всех составляющих частей эпидемического процесса позволяет рассматривать его как социально-биологическое явление. Приоритет социальных факторов неоспорим, т.к. они детерминируют развитие эпидемического процесса инфекционных болезней.
Создать рациональную классификацию инфекционных болезней пытались с давних пор, при этом широко использовали самые разные подходы и классификационные признаки. Впервые последовательно выдержанную классификацию инфекционных болезней, основанную на едином признаке (локализации возбудителя в организме), предложил Л.В. Громашевский. В соответствии с основным законом теории механизма передачи, все инфекционные болезни подразделены на четыре группы: 1) кишечные инфекции; 2) инфекции дыхательных путей; 3) кровяные инфекции; 4) инфекции наружных покровов. Вместе с тем для практических нужд первоочередное значение имеют и такие не менее важные показатели, как характеристика основных резервуаров возбудителя инфекции (человек, животное и абиотическая среда) и закономерности передачи возбудителя людям от этих резервуаров. Только сочетание экологических и эпидемиологических признаков способно отразить эпидемиологическую специфику каждой инфекционной (паразитарной) болезни. На современном этапе развития эпидемиологической науки наиболее рациональна эколого-эпидемиологическая классификация, которая отражает не только специфику резервуара возбудителя, но и особенности передачи патогенных микроорганизмов человеку из этих резервуаров.
Профилактическая и противоэпидемическая работа включает широкий круг разнообразных мероприятий по защите населения от инфекционных болезней, они направлены на источник инфекции пути передачи возбудителя и восприимчивое население. Мероприятия в отношении источника инфекции при антропонозах включают выявление, изоляцию и лечение больного инфекционной болезнью, обследование работников декретированных профессий (пищевики) для установления среди них источников инфекции (бактерионосителей), а при зоонозных инфекционных болезнях важны мероприятия по выявлению и лечению больных животных, а также уничтожение грызунов (дератизация) как источников инфекции для человека. Прерывание механизма передачи возбудителя достигают средствами дезинфекции, стерилизации и дезинсекции, а также санитарно-гигиеническими мероприятиями. С целью защиты восприимчивого населения проводят вакцинацию, используют иммуноглобулины, иммунные сыворотки, бактериофаги и др.
По определению ВОЗ стратегия профилактики заболеваний среди населения, включая и инфекционную патологию, является многоуровневой системой. Различают первичный, вторичный, третичный уровни профилактики.
Профилактика первичная (primary prevention) – комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, направленных на предупреждение развития отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, общих для всего населения отдельных региональных, социальных, возрастных, профессиональных иных групп и индивидуумов (например, формирование здорового образа жизни; проведение иммунопрофилактики в различных группах населения и др.).
Профилактика вторичная (secondary prevention) – комплекс медицинских, социальных, санитарно-гигиенических, психологических и иных мер, направленных на раннее выявление и замедление развития заболевания у больных (например, проведение целых медицинских осмотров, курсов профилактического лечения и др.)
Профилактика третичная (tertiary prevention) – комплекс медицинских, социальных, психологических и других мер, направленных на предотвращение ухудшения течения и предупреждение обострений, осложнений и хронизации заболеваний, ограничений жизнедеятельности, вызывающих дезадаптацию больных в обществе, снижение трудоспособности, в том числе инвалидизацию и преждевременную смертность (проведение соответствующих лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий, направленных на более полное восстановление социального и профессионального статуса).
Нормативные и правовые аспекты профилактической и противоэпидемической деятельности определены законодательными документами: Конституцией РФ (ст. 42), Гражданским кодексом РФ (гл. 59), Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, Законом РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (принят в апреле 1991 г.), Законом РФ «О защите прав потребителей» (принят 7 февраля 1992 г.), Законом РФ «Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан» (от 27 апреля 1993 г.), Постановлением правительства РФ от 30 июня 1998 г. №680 «Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и внесении изменений и дополнений в Положение о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании».
Иммунопрофилактика инфекционных болезней как наиболее значимый раздел профилактической медицины регламентируется Федеральным законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» утверждённым 17.09.1998 г.
3. ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Иммунопрофилактика инфекционных болезней — важная составная часть охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, а в отдельных случаях единственное эффективное мероприятие для предупреждения, снижения и ликвидации инфекционных болезней.
В Российской Федерации иммунопрофилактика инфекционных болезней регламентируется Федеральным Законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», утверждённым 17.09.1998 г. Федеральный Закон устанавливает правовые основы государственной политики в области иммунопрофилактики инфекционных болезней, предусматривающие сочетание прав, обязанностей и ответственности индивидуума и государства.
Нормативно-правовым актом, устанавливающим санитарно-эпидемиологические требования к организации профилактических прививок населению и критерии оценки качества работы лечебно-профилактических организаций, осуществляющих деятельность в области иммунопрофилактики, являются Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.3.2367-08, утверждённые 04.06.2008 г.
В Федеральном Законе «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» в главе I «Общие положения» дана трактовка основных понятий (статья 1).
Иммунопрофилактика инфекционных болезней (далее – иммунопрофилактика) – система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок.
Профилактическая прививка – введение в организм человека медицинских иммунобиологических препаратов для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням.
Медицинские иммунобиологические препараты (МИБП) – вакцины, анатоксины, иммуноглобулины и прочие лекарственные средства, предназначенные для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням.
Национальный календарь профилактических прививок – нормативный правовой акт, устанавливающий сроки и порядок проведения гражданам профилактических прививок.
Поствакцинальные осложнения, вызванные профилактическими прививками, включенными в национальный календарь профилактических прививок, и профилактическими прививками по эпидемиологическим показаниям (далее – поствакцинальные осложнения) – тяжелые и (или) стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактических прививок.
Сертификат профилактических прививок – документ, в котором регистрируют профилактические прививки гражданина.
Федеральный Закон возводит иммунопрофилактику в ранг государственной политики и обеспечивает для граждан:
- доступность профилактических прививок;
бесплатное проведение прививок, включенных в национальный календарь и проводимых по эпидемиологическим показаниям, в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения;
социальную защиту граждан в случае возникновения поствакцинальных осложнений;
разработку и реализацию федеральных целевых программ и региональных программ;
использование эффективных МИБП, обеспечение современного уровня их производства и государственный контроль качества.
Закон четко определяет право граждан на:
получение от медицинских работников полной и объективной информации о необходимости прививок, последствиях отказа от них и возможных осложнениях;
выбор государственных, муниципальных или частных форм здравоохранения;
бесплатные прививки (включенные в календарь прививок и проводимые по эпидпоказаниям), а также медицинский осмотр, а при необходимости обследование и лечение в государственных и муниципальных организациях здравоохранения;
социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений;
отказ от профилактических прививок.
Последнее положение соответствует Хельсинской Декларации, но оно заставляет врача активно разъяснять родителям опасность отказа от прививок ребенку, поскольку это нарушает его право на жизнь и здоровье, провозглашенное Венской Декларацией (1993 г.) и Оттавской декларацией о праве ребенка на здоровье, принятой Всемирной медицинской ассоциацией (1998 г.). Действия врача, необоснованно отводящего ребенка от вакцинации, могут быть приравнены к неоказанию им необходимой медицинской помощи.
В случае отказа граждан от профилактических прививок Закон предусматривает определенные права государства, к ним относятся:
запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых требует конкретных профилактических прививок;
временный отказ в приеме в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
отказ в допуске к работам, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.
Специальная глава Закона посвящена социальной защите граждан при возникновении поствакцинальных осложнений. В этих случаях выплачивается государственное единовременное пособие в размере 100 (а в случае смерти – 300) минимальных размеров оплаты труда.
Гражданин, признанный инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, имеет право на ежемесячную компенсацию в размере 10 минимальных размеров оплаты труда. Гражданин (или один из родителей ребенка), у которого временная нетрудоспособность связана с поствакцинальным осложнением, имеет право на пособие в размере 100 процентов среднего заработка независимо от стажа работы.
Введение вакцинных препаратов имитирует естественный инфекционный процесс с благоприятным исходом, в результате которого развивается невосприимчивость к инфекционной болезни. Прививки проводят по плановым и эпидемиологическим показаниям (схема 3.1).
|
