Кардиалгии различного генеза у женщин (результаты длительного наблюдения)
|
Скачать 265.81 Kb.
|
|
На правах рукописи УДК 616.12-009.7-005.2 Гумина Ольга Леонидовна Кардиалгии различного генеза у женщин (результаты длительного наблюдения) 14.01.05 – Кардиология (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России) Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор МАЙЧУК Елена Юрьевна доктор медицинских наук, профессор КУКУШКИН Михаил Львович Официальные оппоненты: Стрюк Раиса Ивановна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, заведующая кафедрой внутренних болезней стоматологического факультета). Барт Борис Яковлевич - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, заведующий кафедрой поликлинической терапии №1 лечебного факультета). Ведущее учреждение: ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Защита состоится «17» сентября 2013г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан _____ ________________2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Лобанова Елена Георгиевна Общая характеристика работы Актуальность проблемы Боль, несомненно, относится к наиболее частым жалобам, с которыми имеют дело врачи самых разных специальностей в своей повседневной практике. По данным ВОЗ, в развитых странах боль по масштабам своего распространения вполне сопоставима с пандемией [Goldberg D.S. et al., 2011]. Феномен боли весьма субъективен и потому плохо поддается какому-либо универсальному определению. Болевое восприятие обусловлено целым рядом факторов, среди которых важное место отводится полу, возрасту индивидуума, его психологическим особенностям, социальному статусу [Решетняк В.К. и соавт., 2003]. Данные многочисленных исследований, посвященных изучению болевых синдромов, свидетельствуют о том, что болевое восприятие у женщин имеет ряд своих особенностей, обусловленных физиологическими и психологическими причинами [Vallerand A.H. et al., 2000]. По данным зарубежных исследований, в последние годы все больше возрастает интерес к вопросам особенностей течения, диагностики и лечения хронических болевых синдромов у женщин [Campesi I. et al., 2012]. Боль в области сердца – первый по частоте и значимости субъективный симптом, заставляющий пациента обратиться к врачу, а последнего начать диагностический и терапевтический поиск [Майчук Е.Ю., 1999; Bollimunta A. et al., 2011]. Кардиалгии являются проявлением гетерогенной группы состояний, включающих как функциональные изменения, так и органические поражения как сердечно-сосудистой, так и центральной и периферической нервной, репродуктивной систем (у женщин). В последнее десятилетие вопросам гендерных различий в течении сердечно-сосудистых заболеваний уделяется особый интерес [Maas A.H.E.M. et al., 2010; Dhruva S.S. et al. 2011]. Тем не менее, особенности формирования и течения сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, равно как и восприятие пациентками болевого синдрома, на сегодняшний день изучены недостаточно полно. Отчасти это связано с трудностями диагностики сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, что долгие годы не позволяло включать их в исследования, проводившиеся в рамках изучения данной проблемы. Сегодня накоплено достаточно данных, свидетельствующих об особенностях клинических и инструментальных проявлений этой группы нозологий в зависимости от пола [Maas A.H.E.M. et al, 2010]. Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной заболеваемости и смертности в женской популяции, составляя по различным данным от 30% до 55% всех летальных исходов [Pilote L. et al. 2007; Дворецкий Л.И. и соавт., 2011]. Трудности в диагностике этих заболеваний во многом объясняются нетипичными симптомами, в большей степени присущими женщинам, нежели мужчинам [Canto J.G. et al., 2007]. Часто причиной кардиального болевого синдрома у женщин, наряду с ИБС, является климактерическая миокардиодистрофия (КМКД), развивающаяся при формировании естественной или искусственной менопаузы [Гуревич М.А. и соавт., 2006]. К настоящему времени на основании результатов инвазивных и неинвазивных методов исследований, выявляющих степень поражения коронарных сосудов, а также электрофизиологических маркеров ишемии миокарда наиболее изучены клинические и патофизиологические аспекты коронарогенной кардиалгии (стенокардии). Вместе с тем остается открытым вопрос о причинах «нетипичных» кардиалгий при наличии достоверной ишемической болезни сердца (ИБС) и болей, похожих на стенокардию, при других заболеваниях. Интерпретация так называемых органических и функциональных кардиалгий представляет значительные трудности ввиду сходной клинической картины [Майчук Е.Ю. и соавт., 2003]. Характеристики болевого синдрома в обоих случаях крайне разнообразны и не могут являться достаточно точным методом диагностики причины кардиалгий вне связи субъективных ощущений с «маркерами поражения миокарда», а также – особенностями болевого восприятия и изменениями со стороны центральной нервной системы. В доступной литературе отсутствуют данные о динамике кардиального болевого синдрома у пациенток с представленными выше заболеваниями и взаимосвязи характера кардиалгии с динамикой течения болезни. Цель исследования Изучение клинических особенностей болевого синдрома, психологического статуса и электрической активности головного мозга у пациенток с длительным анамнезом кардиалгий ишемической и дисгормональной природы. Задачи исследования
Научная новизна исследования Впервые проведена клинико-функциональная оценка состояния женщин, долгое время страдающих различными заболеваниями, проявляющимися кардиалгиями, с учетом сопоставления данных первичного и настоящего обследований, а также комплексный анализ соматического и нейрофизиологического статуса пациенток с болями в области сердца. Установлено, что с увеличением возраста женщин независимо от причины заболевания (ИБС, КМКД) происходит снижение интенсивности болевого синдрома и стирание различий в восприятии боли в группах. Доказано, что с течением времени также снижается выраженность психоэмоционального напряжения в обеих группах. Доказана схожесть изменений ЭЭГ у пациенток с кардиалгиями ишемической и дисгормональной природы, проявляющаяся дисфункциональными нарушениями в работе срединно-стволовых структур головного мозга. Данные изменения ЭЭГ не связаны с возрастом пациенток и обусловлены имеющимися заболеваниями. Практическая значимость работы Комплексная оценка болевого восприятия и психоэмоциональных нарушений у женщин постменопаузального возраста с кардиалгиями при ИБС и КМКД в сочетании с нейрофизиологическим исследованием и общепринятыми лабораторными и инструментальными методами обследования позволяет оценить динамику кардиалгий у пациенток с органическими и функциональными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Выявленное в ходе исследования снижение всех компонентов болевого восприятия и психопатологических симптомов у данных пациенток может приводить к уменьшению выраженности клинических проявлений заболевания и, соответственно, меньшей приверженности пациенток к обследованию и лечению. Это обуславливает необходимость активной медицинской тактики в отношении пациенток с кардиалгиями в постменопаузальном периоде, включающей своевременное полное обследование с целью диагностики и/или комплексной профилактики коронарной болезни сердца и выбора максимально эффективного метода лечения. Доказано, что у женщин с кардиалгиями органической и функциональной природы формируются стойкие психоэмоциональные нарушения. Также установлено наличие стойкой взаимосвязи между компонентами болевого восприятия и имеющимися психоэмоциональными нарушениями. Выявленная у пациенток с кардиалгиями дисфункция срединно-стволовых структур головного мозга, а также наличие стойких психопатологических изменений в структуре психологического профиля (соматизация и депрессия) обосновывают привлечение неврологов и психотерапевтов к ведению таких пациенток. Основные положения, выносимые на защиту:
Личное участие автора Автором самостоятельно проводился подбор пациенток, включенных в исследование, их клиническое обследование, работа с болевыми и психологическими опросниками, интерпретация результатов лабораторного и инструментального обследования. Автором лично проведена систематизация, статистическая обработка и анализ полученных данных. Внедрение в практику Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений кардиологического и терапевтического профиля городской клинической больницы №14 им. В.Г.Короленко г. Москвы, используются в учебно-методической работе на кафедре госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Минздрава России. Апробация диссертации Результаты работы доложены на XXXIV Итоговой научной конференции Общества молодых ученых МГМСУ 14 марта 2012 г. (II премия), XXXV Итоговой научной конференции Общества молодых ученых МГМСУ 23 апреля 2013 г. (I премия), III Лингвистическом фестивале МГМСУ «Master in medicine» 18 марта 2013 г. (I премия), совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1 и клинической функциональной диагностики МГМСУ им. А.И.Евдокимова, неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, лабораторий патофизиологии боли и общей патологии нервной системы ФГБУ НИИ Общей патологии и патофизиологии РАМН 29 апреля 2013 г. Публикации По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 6 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 176 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов в четырех главах, клинические примеры, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 223 источника (69 отечественных и 154 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 32 таблицами, 22 рисунками и 4 клиническими примерами. Содержание работы Материалы и методы Для участия в исследовании были отобраны 96 женщин с диагнозами ИБС (n=45) и КМКД (n=51), обследовавшихся на кафедре госпитальной терапии №1 в период с 1996 по 1999 гг. по поводу кардиалгий и в последующем наблюдавшихся там же. Проанализированы результаты первичного обследования пациенток. В ходе настоящего исследования из них обследовано 55 пациенток, находящихся в периоде менопаузы согласно гинекологическому анамнезу, из которых 34 пациентки с ИБС, 21 пациентка с КМКД. Контрольную группу составили 15 женщин без болей в области сердца, отягощенного сердечно-сосудистого и гинекологического анамнеза. Возрастные характеристики пациенток представлены в таблице 1. Таблица 1 Распределение обследованных пациенток по группам
Примечание к таблице 1: * - статистически значимое отличие от подргуппы В (p<0,05), ** - статистически значимое отличие от группы контроля (p<0,05) Критериями включения в исследование явились: наличие у пациенток диагнозов ИБС или КМКД, установленных при первичном обследовании на кафедре госпитальной терапии №1 в период с 1996 по 1999 гг., а также подписанное информированное согласие на участие в исследовании. К критериям исключения из исследования относились тяжелые неврологические и психические заболевания, отсутствие диагнозов ИБС или КМКД, установленных при первичном обследовании на кафедре, отказ от подписания информированного согласия на участие в исследовании. Все отобранные пациентки наблюдались амбулаторно на кафедре госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова либо в других лечебно-профилактических учреждениях у терапевта и/или кардиолога. Клиническое обследование включало выяснение жалоб, детальный сбор анамнеза с уточнением наличия (и длительности) либо отсутствия приема заместительной гормональной терапии, выявления факторов риска сердечно-сосудистых событий; физикальный осмотр, включавший измерение роста, массы тела с вычислением индекса массы тела (ИМТ) по Кетле, окружностей талии (ОТ) и бедер (ОБ) с вычислением их соотношения (ОТ/ОБ), артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС). Проводилось биохимическое исследование крови, включавшее определение уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), холестерина липопротеинов низкой (ХС-ЛПНП) и очень низкой (ХС-ЛПОНП) плотности, триглицеридов (ТГ), глюкозы. Для оценки сосудистой ригидности проводилось измерение скорости пульсовой волны (СПВ) на участке от сонной до бедренной артерии с помощью прибора Pulse Trace PWV (Micro Medical, United Kingdom). Для уточнения либо исключения ИБС все пациентки до включения в настоящее исследование прошли комплексное обследование, включавшее суточное мониторирование ЭКГ, тест с дозированной физической нагрузкой (тредмил-тест с использованием модифицированного протокола Bruce), эхокардиографию, по показаниям – коронароангиографию. Для исключения у пациенток нейропатической боли использовался опросник нейропатической боли DN-4. Болевое восприятие оценивали с помощью карты опроса больных с приступами болей в области сердца (В.И. Маколкин, 1995 г.), Мак-Гилловского болевого опросника, шкалы катастрофизации боли. Психологический статус оценивали при помощи шкалы самооценки депрессии В.Цунга, опросника выраженности психопатологической симптоматики SCL 90-R. Электрическую активность (ЭА) головного мозга изучали посредством электроэнцефалографического исследования (ЭЭГ) с компьютерной системой анализа и топографического картирования ЭА мозга с нейрометрическим банком ЭЭГ-данных «BRAINSYS» (версия 2.0 для Windows) (Россия). Статистическая обработка полученных результатов проводилась в системе статистического анализа «Statistica 7.0» StatSoft. В зависимости от характера признака и вида распределения признака в группах использовались методы параметрической и непараметрической статистики. Сравнение двух групп по количественным переменным при нормальном распределении данных выполнялась с использованием t-критерия Стьюдента при условии равенства генеральных дисперсий, при множественном сравнении использовался анализ ONE WAY ANOVA с последующим post hoc анализом с помощью критерия Ньюмана-Кеулса. При непараметрическом распределении использовался U-критерий Манна-Уитни для сравнения двух групп и ANOVA Kruskal-Wallis с последующим множественным попарным сравнением групп с помощью непараметрического zˈ-критерия для множественных сравнений средних рангов. Для сравнения качественных переменных применялся точный метод Фишера для таблиц 2х2. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Все статистические тесты выполнялись для двустороннего уровня статистической значимости. Принятый уровень значимости составил 5%. Результаты исследования и их обсуждение |
||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
прогностическое значение клинико-анамнестических показателей и параметров... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Consilium Medicum том 11 / №11 2009 поражение легких различного генеза Хаммена–Рича и др представляет собой своеобразный патологический процесс в легких неясной природы, характеризующийся нарастающей... |
|
Газогенераторные печи длительного горения Отопительные печи "Буран" применяются для обогрева помещений различного назначения: цехов, теплиц, мастерских, гаражей, строительных... |
 |
"Гигиенические требования к условиям труда женщин" Целью настоящего документа является предотвращение негативных последствий применения труда женщин в условиях производства, создание... |
|
2. Решение Судебной Палаты по информационным спорам РФ о равноправии женщин. 209 Консорциум женских неправительственных объединений. Проблемы правовой защиты женщин от дискриминации в сфере труда и занятости |
|
Диагностика различных отделов кишечника (тонкой, толстой и прямой кишки) Проводится на 7-14 день менструального цикла у менструирующих женщин, и в любой день у женщин с наступившей манопаузой, специальной... |
|
Трудовые права и гарантии беременных женщин Памятка разработана аппаратом Уполномоченного по правам человека и направлена на информирование беременных женщин об установленных... |
|
Результаты динамического наблюдения за пациентами с неоплазиями толстой кишки В россии с 1960 по 2010 г число первичных заболеваний колоректальным раком выросло в 7 раз. Указывают, что за 10 лет количество больных... |
|
Этиопатогенетические, клинические и реабилитационные аспекты аутоиммунного... |
|
Активное выявление лиц с высоким риском развития сердечно-сосудистых... |
|
Инструкция по осуществлению общественного наблюдения при проведении Нормативные правовые и методические документы, регламентирующие порядок осуществления общественного наблюдения 6 |
|
Виагра® для женщин (Женская Виагра, womenra) Состав Активным компонентом Виагры для женщин является силденафила цитрат, который содержится в таблетках в дозах, эквивалентных 50 мг или... |
|
Инструкция по заполнению форм федерального статистического наблюдения № В целях совершенствования статистического наблюдения, проводимого Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей... |
|
Влияние спорта на психологические особенности мужчин и женщин На основе проведенных исследований отмечается, что занятия спортом способствуют изменению личности, как мужчин, так и женщин. В наибольшей... |
|
«Восстань! Светись! Иисус грядет!» Генеральной Конференции (ожс гк) представил первую адвентистскую Библию для женщин. В результате сотрудничества Отдела Женского служения... |
|
Рак молочной железы (рмж) занимает первое место в структуре онкологической... Рмж занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости женщин, а статистические данные свидетельствуют о неуклонном,... |