Краевая клиническая больница




Скачать 99.39 Kb.
НазваниеКраевая клиническая больница
ТипДокументы
rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы
Р О С С И Й С К А Я Ф Е Д Е Р А Ц И Я

Министерство здравоохранения Забайкальского края

Государственное учреждение здравоохранения

КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

Коханского ул., д. 7, г. Чита, 672038 тел. 31-43-23, факс (302-2) 31-43-24

Е-mail: okboffice@mail.ru

№183-о «25» апреля 2016 г.
Утверждаю
Главный врач ГУЗ ККБ______________________

Шальнёв В.А.
Информационное письмо

Лабораторная диагностика

В12-фолиеводефицитных анемий

Заедующая отделением клинической лабораторной диагностики , к.м.н. Л.Р. Колесниченко,

Врач клинической лабораторной диагностики А.О. Крохалева ,

Врач клинической лабораторной диагностики В.В. Веретельникова .

Лабораторная диагностика В12-фолиеводефицитных анемий.

Гиперхромными (мегалобластными) анемиями называются анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК, общим признаком которых является смена нормобластического типа кроветворения в костном мозге на мегалобластический. Чаще наблюдается изолированный дефицит витамина В12, реже-фолиевой кислоты. Частота встречаемости мегалобластной анемии составляет 9-10% всех случаев анемии.

Анемии, обусловленные дефицитом В12

Перницио́зная анеми́я (от лат. perniciosus — гибельный, опасный) описана в 1849г Аддисоном. Несколько позже, в 1872г., Бирмер дал определение ее как «прогрессирующей пернициозной анемии». Эрлих обнаружил в костном мозге крупные клетки со своеобразной структурой хроматина и назвал их «мегалобласты». Частота встречаемости В12-дефицитной анемии увеличивается с возрастом и составляет у молодых 0,1%, пожилых-1%,после 75 лет регистрируется у 4%.

Источником поступления витамина В12 являются только продукты животного происхождения: мясо, яйца, сыр, молоко, особенно много его в печени и почках. При обычной диете человек получает в среднем от 5 до 15мкг витамина ежедневно. Суточная потребность составляет от 2 до 5мкг.

Причины развития дефицита витамина В12:

  1. Нарушение всасывания.

  • Отсутствие внутреннего фактора Кастла ( атрофический гастрит, резекция и облучение желудка, тотальная гастрэктомия).

  • Заболевания тонкой кишки ( энтерит, полипоз, стриктура и т.д.).

  • Лекарственные препараты ( метотрексат, фенобарбитал и т.д.) препятствуют всасыванию В12.

  1. Конкурентное потребление ( дифилоботриоз).

  2. Повышенная утилизация витамина В12 (злокачественные новообразования, гипертиреоз).

  3. Наследственный дефицит транскобаламина II.

  4. Недостаточное поступление с пищей.

  5. Аутоимунные антитела к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору.

Клиническая картина включает три основных синдрома:

  • Анемический( утомляемость, общая слабость, сердцебиение, одышка при обычной нагрузке),

  • Желудочно –кишечный ( снижение аппетита вплоть до отвращения к пищи, потеря вкуса, боли в полости рта, расстройства стула, глоссит ( боли и жжение языка ,ощущение «ошпаренного языка», язык алого цвета с участками воспаления, сглаженными сосочками- «лакированный» язык),

  • Неврологический ( фуникулярный миелоз: парестезии, ватность ног, онемение пальцев, изменения походки и т.д.; судорожные припадки, галлюцинации, психозы и т.д.).

Фолиеводефицитные анемии

В организме человека фолиевая кислота содержится в количестве 5-10 мг. Суточная потребность составляет 50-100 мкг. Фолаты синтезируются растениями и микроорганизмами. Наибольшее количество фолиевой кислоты содержится в зеленых овощах, фруктах, печени, почках, дрожжах.

Причины развития дефицита фолиевой кислоты

  1. Снижение содержание в пищи.

  • Алкоголизм, голодание, «чай с бутербродами».

  • Длительная кулинарная обработка пищи.

  1. Нарушение всасывания ( хронический энтероколит, резекция тонкой кишки, диабетическая энтеропатия и т.д.).

  2. Повышение потребности .

  • Беременность.

  • Гемолиз, лейкозы, рак, гипертиреоз и т.д.).

  1. Уменьшение запасов печени (цирроз, гепатоцеллюлярный рак и т.д.).

  2. Лекарственные препараты (нарушение утилизации).

Клиническая картина.

Болеют чаще люди молодого возраста, беременные женщины. Преобладают признаки анемии (бледность кожи, тахикардия, слабость), неврологическая симптоматика несвойственна этим больным, нарушения со стороны ЖКТ незначительные. У лиц, страдающих эпилепсией и шизофренией, дефицит витамина приводит к ухудшению течения заболевания. Дефицит фолиевой кислоты увеличивает риск осложнений беременности (выкидыши, кровотечения, отслойка плаценты, недоношенность).

Патогенез мегалобластных анемий: витамин В12 и фолиевая кислота участвуют в реакции образования тетрафолата, необходимого для синтеза пурина и пиримидина, и образования пиримидинмонофосфата, включаемого в ДНК. Дефицит одного из этих витаминов приводит к замедлению синтеза ДНК и РНК. Данные изменения происходят практически во всех ядросодержащих клетках организма, но, в первую очередь, затрагивают гемопоэтические клетки, как обладающие наибольшей митотической активностью.В костном мозге тип кроветворения становится мегалобластическим с явлениями неэффективного эритропоэза: клетки-предшественники эритроцитов теряют способность к дифференцировке (переходу из более молодых к более зрелым формам), однако их цитоплазма развивается как и раньше в результате образуются клетки огромных размеров, называемые мегалобластами.

Лабораторная диагностика МБА включает в себя:

  • Исследование морфологии клеток периферической крови и костного мозга.

  • Общеклинический анализ крови с подсчетом всех расчетных показателей и гистограммами.

  • Основные и дополнительные методы исследования.


Костный мозг:

Диагноз В12-дефицитной анемии , также как и фолиеводефицитной анемии, может быть установлен только при морфологическом исследовании костного мозга, которое следует проводить до начала лечения (одна инъекция витамина В12 в течение 1-2 суток может кардинально изменит картину костного мозга ).

  • Костный мозг чаще гиперклеточный, полиморфный.

  • Отмечается гиперплазия эритроидного ростка

  • Соотношение Лейко/Эритро 1:2-1:3 ( N 3:1-4:1

  • Тип кроветворения может быть мегалобластическим или мегалобластическим с элементами нормобластического с высоким уровнем неэффективного эритропоэза.

Клетки не способны синтезировать достаточное количество ДНК для клеточного деления, клеточный цикл замедляется. В результате нехватки ДНК для вступления в стадию митоза костный мозг переполняется клетками, что создает видимость повышенного эритропоэза.

Мегалобласты характеризуются крупными размерами, ядра мегалобластов всегда имеют характерное нежносетчатое распределение хроматина, асинхронное созревание ядра и цитоплазмы ( при выраженной гемоглобинизации ядро сохраняет свой незрелый вид).

Количественное соотношение между мегалобластами различной степени зрелости зависят от активности костномозгового кроветворения. Преобладание промегалобластов и базофильных мегалобластов создает картину «синего» костного мозга. Отмечаются значительные дегенеративные изменения в ядрах клеток, уродливость, многоядерность, митозы, кариорексис.

Часть мегалобластов способна к созреванию до полихроматофильных и оксифильных, превращаясь в мегалоциты, выходят в периферическую кровь.


  • Гранулоцитарный росток сохранен или гипоплазирован.

Отмечаются гиганские формы гранулоцитов всех генераций, т.к. процессы нарушения созревания затрагивают и клетки этого ряда. Возможна задержка созревания на стадии миелоцитов , т.к. « материнские» миелоциты не способны к созреванию, процессы деления в них нарушены.

  • Мегакариоцитарный росток обычно сохранен, в тяжелых случаях - угнетен. Отшнуровка тромбоцитов снижена (без нарушения функции).

Исследование морфологии костного мозга доступно только в условиях специализированного гематологического отделения. В остальных случаях неоценимую помощь в диагностике МБА оказывает и исследование периферической крови с помощью гематологического анализатора. Наша задача, как специалистов, популяризировать среди лечащих врачей аппаратные методы диагностики как наиболее точные и наглядные.

Периферическая кровь:

Результатом мегалобластического кроветворения является развитие макроцитарной гиперхромной анемии (концентрация Hb может снижаться до 25-40 г/л ). Количество эритроцитов резко снижается ( 1,0-1,5x1012/л ). Отмечается высокий цветовой показатель (1,1-1,4 ), увеличение среднего объема эритроцитов ( MCV>100фл ) и среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH>32пг ) при нормальных значениях средней концентрации гемоглобина в одном эритроците (MCHC). Эритроцитарная гистограмма смещается вправо, уплощается, растягиваясь вдоль оси X.

Морфология эритроцитов

Отмечается анизоцитоз с тенденцией к макроцитозу ( средний диаметр эритроцита больше 10,0 мк), встречаются мегалоциты с диаметром больше 12,0мк.Для измерения диаметра эритроцитов используется окуляр-микрометр с нанесенной измерительной шкалой. При отсутствии окуляра определить размеры эритроцитов можно, сравнив их с размерами ядер малых лимфоцитов. В норме эти размеры приблизительно равны. Также наблюдается пойкилоцитоз.

Эритроциты отличаются равномерной окраской – гиперхромные вследствие увеличения толщины клеток, без центрального просветления. Встречаются эритроциты с остатками ядерной субстанции (кольца Кебота, тельца Жолли ), базофильной пунктацией ( остатки РНК), полихроматофильные эритроциты.

Морфология нейтрофилов и тромбоцитов

Отмечается появление в крови гигантских и гиперсегментированных форм нейтрофилов ( количество сегментов более 5 ). У тромбоцитов возможен анизоцитоз.

Параметры общеклинического анализа крови

  • Панцитопения.

  • Анемия макроцитарная, гиперхромная.

  • Лейкопения (за счет нейтропении с относительным лимфоцитозом ).

  • Тромбоцитопения умеренная ( тромбоцитов редко бывает менее 100x109/л).

  • Количество ретикулоцитов снижено.

  • СОЭ ускорено пропорционально степени анемии (50-70 мм/ч ).

Основные биохимические методы исследования

  • Определение концентрации витамина В12 в сыворотке крови (N 148-616 пмоль/л, старше 60 лет 81-568 пмоль/л ).

  • Определение концентрации фолиевой кислоты (в сыворотки крови N 6-20нг/мл, в эритроцитахN160-640бнг/мл). Предпочтительно определение фолата в эритроцитах, т.к. этот показатель более стабилен и не подвержен резким изменениям в зависимости от количества фолиевой кислоты, поступившей в организм в данный момент.

Дополнительные биохимические методы

  • Гомоцистеин - повышен, т.к не происходит его преобразования в метионин.

  • Билирубин - незначительно повышен ( до 28-47 ммоль/л) за счет непрямого, вследствие внутрикостномозгового гемолиза.

  • Железо сыворотки - до лечения в норме или незначительно повышено.

Мониторинг ответа на лечение

  • В костном мозге положительная динамика на вторые сутки после начала лечения.

  • В периферической крови - ретикулярный криз на 5-7 день лечения.

  • Снижение уровня сывороточного железа, по сравнению с исходным, свидетельствует об усилении гемопоэза.


Гематологическая ремиссия определяется нормализацией костномозгового кроветворения и показателей периферической крови. Анемия корригируется в пределах 6-12 недель. Необходимо помнить, что у больных, которым длительно проводят витаминотерапию, может со временем развиться железодефицитная анемия при нарушении метаболизма железа и активизации синтеза гемоглобина. В этих случаях отмечаются нормо - или гипохромные эритроциты (MCH>26-32пг).

Использованная литература

  1. С.А.Луговская и соавт., «Лабораторная диагностика анемий», Москва, 2014 г.

  2. С.А. Луговская и соавт., «Лабораторная гематология», Москва 2014 г.

  3. С.А. Луговская, М.Е.Почтарь, «Гематологический атлас», Москва, 2009 г.

  4. О.А.Рукавицин, «Национальное руководство. Гематология», Москва, 2015 г.

Похожие:

Краевая клиническая больница iconГосударственное бюджетное учреждение здравоохранения приморская краевая клиническая больница №1
Заказчик – Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Приморская краевая больница №1» даёт разъяснение положений документации...

Краевая клиническая больница iconДокументация об аукционе на размещение Краевым государственным бюджетным...

Краевая клиническая больница iconГ. Пермь 16 октября 2008 г
«Пермская краевая клиническая больница №2 «Институт сердца» в 2006 2007 гг., 9 месяцев 2008 года

Краевая клиническая больница iconКраевая клиническая больница
Нет ни одного лекарства, прием которого не был бы сопряжен с риском. Тщательная оценка рисков и преимуществ лекарств способствует...

Краевая клиническая больница iconКраевая клиническая больница
Лямблиоз распространенная кишечная инфекция (протозойная инвазия), вызываемая у человека одноклеточным паразитом лямблией, обитающей...

Краевая клиническая больница iconПраво заключения государственного гражданско-правового договора бюджетного...
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края «Пермская краевая клиническая больница №2 «Институт сердца»

Краевая клиническая больница iconГосударственное учреждение здравоохранения краевая клиническая больница
Взаимодействие лекарственных препаратов — изменение фармакологического эффекта одного или нескольких препаратов при одновременном...

Краевая клиническая больница iconКраевая клиническая больница
Для получения своевременного и точного лабораторного исследования необходимо использование высокочувствительных и высокоспецифичных...

Краевая клиническая больница iconКгбуз «Краевая клиническая больница», именуемое в дальнейшем
Поставщик, в лице генерального директора Березовской Ольги Петровны, действующего на основании Устава, с другой стороны, заключили...

Краевая клиническая больница iconКгбуз «Краевая клиническая больница», именуемое в дальнейшем
Рп зао нпк «Катрен» в г. Барнаул Авдеева А. М., действующего на основании доверенности от 01. 01. 2012 г., с другой стороны, заключили...

Краевая клиническая больница icon«Городская клиническая больница №2» (мбуз «гкб№2»)
Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения города Новосибирска «Городская клиническая больница №2»

Краевая клиническая больница icon«Городская клиническая больница №2» (мбуз «гкб№2»)
Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения города Новосибирска «Городская клиническая больница №2»

Краевая клиническая больница icon«Областная клиническая больница»
Объект закупки: поставка медикаментов для гбуз яо «Областная клиническая больница»

Краевая клиническая больница iconРешение по жалобе ООО «Медфинанс Групп» (вх.№011844 от 23. 08. 2016г.)
Ооо «Медфинанс Групп» (далее – Заявитель) на действия гбуз пк «Краевая детская клиническая больница» (далее – Заказчик) при проведении...

Краевая клиническая больница iconРоссийская федерация министерство здравоохранения Забайкальского...
Зав отделением анестезиологии-реанимации, врач-анестезиолог-реаниматолог Бусоедов А. В., врач-анестезиолог-реаниматолог Крупская...

Краевая клиническая больница iconО проведении запроса котировок
Заказчик: Негосударственное учреждение здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Киров открытого акционерного...


Руководство, инструкция по применению






При копировании материала укажите ссылку © 2018
контакты
rykovodstvo.ru
Поиск