Краевая клиническая больница




Скачать 99.39 Kb.
НазваниеКраевая клиническая больница
ТипДокументы
rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы
Р О С С И Й С К А Я Ф Е Д Е Р А Ц И Я

Министерство здравоохранения Забайкальского края

Государственное учреждение здравоохранения

КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

Коханского ул., д. 7, г. Чита, 672038 тел. 31-43-23, факс (302-2) 31-43-24

Е-mail: okboffice@mail.ru

№183-о «25» апреля 2016 г.
Утверждаю
Главный врач ГУЗ ККБ______________________

Шальнёв В.А.
Информационное письмо

Лабораторная диагностика

В12-фолиеводефицитных анемий

Заедующая отделением клинической лабораторной диагностики , к.м.н. Л.Р. Колесниченко,

Врач клинической лабораторной диагностики А.О. Крохалева ,

Врач клинической лабораторной диагностики В.В. Веретельникова .

Лабораторная диагностика В12-фолиеводефицитных анемий.

Гиперхромными (мегалобластными) анемиями называются анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК, общим признаком которых является смена нормобластического типа кроветворения в костном мозге на мегалобластический. Чаще наблюдается изолированный дефицит витамина В12, реже-фолиевой кислоты. Частота встречаемости мегалобластной анемии составляет 9-10% всех случаев анемии.

Анемии, обусловленные дефицитом В12

Перницио́зная анеми́я (от лат. perniciosus — гибельный, опасный) описана в 1849г Аддисоном. Несколько позже, в 1872г., Бирмер дал определение ее как «прогрессирующей пернициозной анемии». Эрлих обнаружил в костном мозге крупные клетки со своеобразной структурой хроматина и назвал их «мегалобласты». Частота встречаемости В12-дефицитной анемии увеличивается с возрастом и составляет у молодых 0,1%, пожилых-1%,после 75 лет регистрируется у 4%.

Источником поступления витамина В12 являются только продукты животного происхождения: мясо, яйца, сыр, молоко, особенно много его в печени и почках. При обычной диете человек получает в среднем от 5 до 15мкг витамина ежедневно. Суточная потребность составляет от 2 до 5мкг.

Причины развития дефицита витамина В12:

  1. Нарушение всасывания.

  • Отсутствие внутреннего фактора Кастла ( атрофический гастрит, резекция и облучение желудка, тотальная гастрэктомия).

  • Заболевания тонкой кишки ( энтерит, полипоз, стриктура и т.д.).

  • Лекарственные препараты ( метотрексат, фенобарбитал и т.д.) препятствуют всасыванию В12.

  1. Конкурентное потребление ( дифилоботриоз).

  2. Повышенная утилизация витамина В12 (злокачественные новообразования, гипертиреоз).

  3. Наследственный дефицит транскобаламина II.

  4. Недостаточное поступление с пищей.

  5. Аутоимунные антитела к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору.

Клиническая картина включает три основных синдрома:

  • Анемический( утомляемость, общая слабость, сердцебиение, одышка при обычной нагрузке),

  • Желудочно –кишечный ( снижение аппетита вплоть до отвращения к пищи, потеря вкуса, боли в полости рта, расстройства стула, глоссит ( боли и жжение языка ,ощущение «ошпаренного языка», язык алого цвета с участками воспаления, сглаженными сосочками- «лакированный» язык),

  • Неврологический ( фуникулярный миелоз: парестезии, ватность ног, онемение пальцев, изменения походки и т.д.; судорожные припадки, галлюцинации, психозы и т.д.).

Фолиеводефицитные анемии

В организме человека фолиевая кислота содержится в количестве 5-10 мг. Суточная потребность составляет 50-100 мкг. Фолаты синтезируются растениями и микроорганизмами. Наибольшее количество фолиевой кислоты содержится в зеленых овощах, фруктах, печени, почках, дрожжах.

Причины развития дефицита фолиевой кислоты

  1. Снижение содержание в пищи.

  • Алкоголизм, голодание, «чай с бутербродами».

  • Длительная кулинарная обработка пищи.

  1. Нарушение всасывания ( хронический энтероколит, резекция тонкой кишки, диабетическая энтеропатия и т.д.).

  2. Повышение потребности .

  • Беременность.

  • Гемолиз, лейкозы, рак, гипертиреоз и т.д.).

  1. Уменьшение запасов печени (цирроз, гепатоцеллюлярный рак и т.д.).

  2. Лекарственные препараты (нарушение утилизации).

Клиническая картина.

Болеют чаще люди молодого возраста, беременные женщины. Преобладают признаки анемии (бледность кожи, тахикардия, слабость), неврологическая симптоматика несвойственна этим больным, нарушения со стороны ЖКТ незначительные. У лиц, страдающих эпилепсией и шизофренией, дефицит витамина приводит к ухудшению течения заболевания. Дефицит фолиевой кислоты увеличивает риск осложнений беременности (выкидыши, кровотечения, отслойка плаценты, недоношенность).

Патогенез мегалобластных анемий: витамин В12 и фолиевая кислота участвуют в реакции образования тетрафолата, необходимого для синтеза пурина и пиримидина, и образования пиримидинмонофосфата, включаемого в ДНК. Дефицит одного из этих витаминов приводит к замедлению синтеза ДНК и РНК. Данные изменения происходят практически во всех ядросодержащих клетках организма, но, в первую очередь, затрагивают гемопоэтические клетки, как обладающие наибольшей митотической активностью.В костном мозге тип кроветворения становится мегалобластическим с явлениями неэффективного эритропоэза: клетки-предшественники эритроцитов теряют способность к дифференцировке (переходу из более молодых к более зрелым формам), однако их цитоплазма развивается как и раньше в результате образуются клетки огромных размеров, называемые мегалобластами.

Лабораторная диагностика МБА включает в себя:

  • Исследование морфологии клеток периферической крови и костного мозга.

  • Общеклинический анализ крови с подсчетом всех расчетных показателей и гистограммами.

  • Основные и дополнительные методы исследования.


Костный мозг:

Диагноз В12-дефицитной анемии , также как и фолиеводефицитной анемии, может быть установлен только при морфологическом исследовании костного мозга, которое следует проводить до начала лечения (одна инъекция витамина В12 в течение 1-2 суток может кардинально изменит картину костного мозга ).

  • Костный мозг чаще гиперклеточный, полиморфный.

  • Отмечается гиперплазия эритроидного ростка

  • Соотношение Лейко/Эритро 1:2-1:3 ( N 3:1-4:1

  • Тип кроветворения может быть мегалобластическим или мегалобластическим с элементами нормобластического с высоким уровнем неэффективного эритропоэза.

Клетки не способны синтезировать достаточное количество ДНК для клеточного деления, клеточный цикл замедляется. В результате нехватки ДНК для вступления в стадию митоза костный мозг переполняется клетками, что создает видимость повышенного эритропоэза.

Мегалобласты характеризуются крупными размерами, ядра мегалобластов всегда имеют характерное нежносетчатое распределение хроматина, асинхронное созревание ядра и цитоплазмы ( при выраженной гемоглобинизации ядро сохраняет свой незрелый вид).

Количественное соотношение между мегалобластами различной степени зрелости зависят от активности костномозгового кроветворения. Преобладание промегалобластов и базофильных мегалобластов создает картину «синего» костного мозга. Отмечаются значительные дегенеративные изменения в ядрах клеток, уродливость, многоядерность, митозы, кариорексис.

Часть мегалобластов способна к созреванию до полихроматофильных и оксифильных, превращаясь в мегалоциты, выходят в периферическую кровь.


  • Гранулоцитарный росток сохранен или гипоплазирован.

Отмечаются гиганские формы гранулоцитов всех генераций, т.к. процессы нарушения созревания затрагивают и клетки этого ряда. Возможна задержка созревания на стадии миелоцитов , т.к. « материнские» миелоциты не способны к созреванию, процессы деления в них нарушены.

  • Мегакариоцитарный росток обычно сохранен, в тяжелых случаях - угнетен. Отшнуровка тромбоцитов снижена (без нарушения функции).

Исследование морфологии костного мозга доступно только в условиях специализированного гематологического отделения. В остальных случаях неоценимую помощь в диагностике МБА оказывает и исследование периферической крови с помощью гематологического анализатора. Наша задача, как специалистов, популяризировать среди лечащих врачей аппаратные методы диагностики как наиболее точные и наглядные.

Периферическая кровь:

Результатом мегалобластического кроветворения является развитие макроцитарной гиперхромной анемии (концентрация Hb может снижаться до 25-40 г/л ). Количество эритроцитов резко снижается ( 1,0-1,5x1012/л ). Отмечается высокий цветовой показатель (1,1-1,4 ), увеличение среднего объема эритроцитов ( MCV>100фл ) и среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH>32пг ) при нормальных значениях средней концентрации гемоглобина в одном эритроците (MCHC). Эритроцитарная гистограмма смещается вправо, уплощается, растягиваясь вдоль оси X.

Морфология эритроцитов

Отмечается анизоцитоз с тенденцией к макроцитозу ( средний диаметр эритроцита больше 10,0 мк), встречаются мегалоциты с диаметром больше 12,0мк.Для измерения диаметра эритроцитов используется окуляр-микрометр с нанесенной измерительной шкалой. При отсутствии окуляра определить размеры эритроцитов можно, сравнив их с размерами ядер малых лимфоцитов. В норме эти размеры приблизительно равны. Также наблюдается пойкилоцитоз.

Эритроциты отличаются равномерной окраской – гиперхромные вследствие увеличения толщины клеток, без центрального просветления. Встречаются эритроциты с остатками ядерной субстанции (кольца Кебота, тельца Жолли ), базофильной пунктацией ( остатки РНК), полихроматофильные эритроциты.

Морфология нейтрофилов и тромбоцитов

Отмечается появление в крови гигантских и гиперсегментированных форм нейтрофилов ( количество сегментов более 5 ). У тромбоцитов возможен анизоцитоз.

Параметры общеклинического анализа крови

  • Панцитопения.

  • Анемия макроцитарная, гиперхромная.

  • Лейкопения (за счет нейтропении с относительным лимфоцитозом ).

  • Тромбоцитопения умеренная ( тромбоцитов редко бывает менее 100x109/л).

  • Количество ретикулоцитов снижено.

  • СОЭ ускорено пропорционально степени анемии (50-70 мм/ч ).

Основные биохимические методы исследования

  • Определение концентрации витамина В12 в сыворотке крови (N 148-616 пмоль/л, старше 60 лет 81-568 пмоль/л ).

  • Определение концентрации фолиевой кислоты (в сыворотки крови N 6-20нг/мл, в эритроцитахN160-640бнг/мл). Предпочтительно определение фолата в эритроцитах, т.к. этот показатель более стабилен и не подвержен резким изменениям в зависимости от количества фолиевой кислоты, поступившей в организм в данный момент.

Дополнительные биохимические методы

  • Гомоцистеин - повышен, т.к не происходит его преобразования в метионин.

  • Билирубин - незначительно повышен ( до 28-47 ммоль/л) за счет непрямого, вследствие внутрикостномозгового гемолиза.

  • Железо сыворотки - до лечения в норме или незначительно повышено.

Мониторинг ответа на лечение

  • В костном мозге положительная динамика на вторые сутки после начала лечения.

  • В периферической крови - ретикулярный криз на 5-7 день лечения.

  • Снижение уровня сывороточного железа, по сравнению с исходным, свидетельствует об усилении гемопоэза.


Гематологическая ремиссия определяется нормализацией костномозгового кроветворения и показателей периферической крови. Анемия корригируется в пределах 6-12 недель. Необходимо помнить, что у больных, которым длительно проводят витаминотерапию, может со временем развиться железодефицитная анемия при нарушении метаболизма железа и активизации синтеза гемоглобина. В этих случаях отмечаются нормо - или гипохромные эритроциты (MCH>26-32пг).

Использованная литература

  1. С.А.Луговская и соавт., «Лабораторная диагностика анемий», Москва, 2014 г.

  2. С.А. Луговская и соавт., «Лабораторная гематология», Москва 2014 г.

  3. С.А. Луговская, М.Е.Почтарь, «Гематологический атлас», Москва, 2009 г.

  4. О.А.Рукавицин, «Национальное руководство. Гематология», Москва, 2015 г.

Похожие:

Краевая клиническая больница iconГосударственное бюджетное учреждение здравоохранения приморская краевая клиническая больница №1
Заказчик – Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Приморская краевая больница №1» даёт разъяснение положений документации...

Краевая клиническая больница iconДокументация об аукционе на размещение Краевым государственным бюджетным...

Краевая клиническая больница iconГ. Пермь 16 октября 2008 г
«Пермская краевая клиническая больница №2 «Институт сердца» в 2006 2007 гг., 9 месяцев 2008 года

Краевая клиническая больница iconКраевая клиническая больница
Нет ни одного лекарства, прием которого не был бы сопряжен с риском. Тщательная оценка рисков и преимуществ лекарств способствует...

Краевая клиническая больница iconПраво заключения государственного гражданско-правового договора бюджетного...
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края «Пермская краевая клиническая больница №2 «Институт сердца»

Краевая клиническая больница iconГосударственное учреждение здравоохранения краевая клиническая больница
Взаимодействие лекарственных препаратов — изменение фармакологического эффекта одного или нескольких препаратов при одновременном...

Краевая клиническая больница iconКраевая клиническая больница
Для получения своевременного и точного лабораторного исследования необходимо использование высокочувствительных и высокоспецифичных...

Краевая клиническая больница iconКгбуз «Краевая клиническая больница», именуемое в дальнейшем
Поставщик, в лице генерального директора Березовской Ольги Петровны, действующего на основании Устава, с другой стороны, заключили...

Краевая клиническая больница iconКгбуз «Краевая клиническая больница», именуемое в дальнейшем
Рп зао нпк «Катрен» в г. Барнаул Авдеева А. М., действующего на основании доверенности от 01. 01. 2012 г., с другой стороны, заключили...

Краевая клиническая больница icon«Городская клиническая больница №2» (мбуз «гкб№2»)
Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения города Новосибирска «Городская клиническая больница №2»

Краевая клиническая больница icon«Городская клиническая больница №2» (мбуз «гкб№2»)
Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения города Новосибирска «Городская клиническая больница №2»

Краевая клиническая больница iconРешение по жалобе ООО «Медфинанс Групп» (вх.№011844 от 23. 08. 2016г.)
Ооо «Медфинанс Групп» (далее – Заявитель) на действия гбуз пк «Краевая детская клиническая больница» (далее – Заказчик) при проведении...

Краевая клиническая больница icon«Областная клиническая больница»
Объект закупки: поставка медикаментов для гбуз яо «Областная клиническая больница»

Краевая клиническая больница iconРоссийская федерация министерство здравоохранения Забайкальского...
Зав отделением анестезиологии-реанимации, врач-анестезиолог-реаниматолог Бусоедов А. В., врач-анестезиолог-реаниматолог Крупская...

Краевая клиническая больница iconО проведении запроса котировок
Заказчик: Негосударственное учреждение здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Киров открытого акционерного...

Краевая клиническая больница iconДокументация об аукционе на проведение открытого аукциона по определению...
Саратов, ул. Огородная, 153, муз «Городская клиническая больница №11» (аптека учреждения)


Руководство, инструкция по применению






При копировании материала укажите ссылку © 2018
контакты
rykovodstvo.ru
Поиск