2017 Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов»




Скачать 337.25 Kb.
Название2017 Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов»
страница4/6
ТипДокументы
rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы
1   2   3   4   5   6

1.7 Организация оказания медицинской помощи


Скрининг и диспансерное наблюдение пациентов с ЮИА ассоциированным увеитом осуществляется амбулаторно. Лечение активного увеита может проводиться амбулаторно, в дневном стационаре или стационарно в зависимости от тяжести воспалительного процесса / необходимой интенсивности лечения и возможностей оказания медицинской помощи. Хирургическое лечение осложнений увеита проводится в стационаре в связи с необходимостью общей анестезии. Реабилитация пациентов с ЮИА ассоциированным увеитом осуществляется амбулаторно, в дневном стационаре или в ходе санаторно-курортного лечения в зависимости от показанных реабилитационных мероприятий и возможностей их проведения. Ключевым моментом организации является преемственность в оказании медицинской помощи офтальмологами различных лечебных учреждений, а также тесное взаимодействие офтальмологов и ревматологов.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез


  • При сборе анамнеза рекомендуется уточнить наличие у ребенка жалоб на покраснение глаза, светобоязнь, слезотечение, боли в глазу, плавающие помутнения, пятна, снижение зрения, а также болей в суставах, их отека, утренней скованности или установленного ревматологом диагноза ЮИА [1, 9].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

2.2 Физикальное обследование


  • Всем пациентам рекомендуется определение корригированной остроты зрения [1, 9].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

2.3 Лабораторная диагностика


Лабораторная диагностика не проводится.

2.4 Инструментальная диагностика


  • Всем пациентам рекомендуется [1, 9]:

– биомикроскопия переднего отдела глаза и стекловидного тела,

– офтальмоскопия (с мидриазом),

– тонометрия.

По показаниям рекомендуется:

– гониоскопия,

– ультразвуковое исследование,

– компьютерное исследование сетчатки и зрительного нерва (ОКТ),

– флюоресцентная ангиография глаза (ФАГ),

– периметрия.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

3. Лечение

 3.1 Консервативное лечение


1. Активное лечение увеита должно быть начато немедленно, так как при тяжелом воспалительном процессе развитие серьезных осложнений возможно в течение 1 – 2 дней.

2. Целью лечения является достижение медикаментозной и, затем, нефармакологической ремиссии увеита. Тактика терапии определяется выраженностью воспалительного процесса в глазу, риском развития осложнений и снижения зрительных функций.

3. Лечение ребенку с ЮИА ассоциированным увеитом назначается и корректируется в тесном контакте офтальмологом и детским ревматологом. Офтальмолог отвечает за проведение местной терапии, определяет в соответствии с течением увеита показания к назначению или коррекции системного лечения, назначает (при наличии соответствующего опыта) традиционную системную иммуносупрессивную терапию в случаях отсутствия показаний к ее применению со стороны суставного синдрома, осуществляет лечение постувеальных осложнений. Детский ревматолог инициирует лечение генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП), проводит мониторинг соматического состояния пациентов, получающих системную иммуносупрессивную терапию, в соответствии с "Федеральными клиническими рекомендациями по оказанию медицинской помощи детям с ювенильным артритом".

 3.1.1 Местная терапия

  • Рекомендуется назначение глюкокортикоидов (показанием к назначению глюкокортикоидов является активность увеита) [1, 9, 15].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии:

1. Кратность инстилляций (дексаметазон 0,1%**, преднизолон 0,3%**) определяется выраженностью воспаления и варьирует от 4 – 6 раз в день до ежечасных.

2. При тяжелом увеите (клетки во ВПК ≥2+, фибринозный экссудат, гипопион, тенденция к синехиообразованию), помимо инстилляций рекомендуются субконъюнктивальные инъекции глюкокортикоидов (дексаметазон**, бетаметазон**). В случаях выраженной экссудации в стекловидное тело, макулярного отека и/или папиллита глюкокортикоиды быстрого, пролонгированного или комбинированного действия (дексаметазон**, триамцинолон, бетаметазон**) вводят парабульбарно или субтеноново.

3. При наличии макулярного отека или папиллита даже при отсутствии признаков активности воспаления в переднем отрезке глаза рекомендуется назначение / усиление терапии.

4. Возможно проведение физиотерапевтического лечения (до 10 – 15 процедур). При преобладании воспалительного процесса в переднем отрезке глаза – ванночковый электрофорез по Бургиньону с преднизолоном 0,3%**; магнитофорез с дексаметазоном 0,1%**, фонофорез с гидрокортизоновой мазью 1%**. При наличии макулярного отека и/или папиллита – эндоназальный электрофорез преднизолоном 0,3%**.

5. После купирования активного увеита периокулярные инъекции отменяют, а кратность инстилляций снижают постепенно под контролем биомикроскопии.

6. Схема отмены и длительность применения глюкокортикоидов определяются индивидуально для конкретного пациента. При невозможности полной отмены глюкокортикоидов, для поддержания ремиссии увеита возможно продолжение инстилляций 1 – 3 раза в день течение нескольких месяцев. Более частые инстилляции глюкокортикоидов в течение более 2 – 3 месяцев нежелательны ввиду риска развития побочных эффектов. При необходимости для сохранения ремиссии частых инстилляций / периокулярных инъекций глюкокортикоидов рекомендуется назначение / усиление системной противовоспалительной терапии.

Ведущими нежелательными эффектами местной глюкокортикоидной терапии, подлежащими тщательному мониторингу, являются: повышение внутриглазного давления и развитие / прогрессирование катаракты. Вместе с тем, данные осложнения могут явиться следствием и самого воспалительного процесса. При повышении внутриглазного давления, индуцированном глюкокортикоидами, их отменять не следует, но рекомендуется снизить до минимальной эффективной дозы и добавить местную, а при сохранении офтальмогипертензии – системную гипотензивную терапию.

Редкими осложнениями местного лечения могут быть аллергические реакции (преимущественно на консерванты, содержащиеся в препаратах), реактивация офтальмогерпеса, а при проведении периокулярных инъекций – перфорация глазного яблока, фиброз орбитальной клетчатки и экстраокулярных мышц, окклюзия сосудов сетчатки и хориоидеи. Кроме того, при длительном и интенсивном местном применении глюкокортикоидов возможно развитие характерных для этой группы препаратов системных нежелательных явлений.

  • Рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП): диклофенак 0,1%#**, индометацин 0,1%#, непафенак 0,1%#, бромфенак 0,09%# в комбинации с глюкокортикоидами для уменьшения "стероидной нагрузки", а также при болевом синдроме [15].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии. Местные НПВП менее эффективны для лечения увеита, чем глюкокортикоиды, поэтому их не рекомендуются применять изолированно для лечения активного увеита даже при небольшой выраженности воспалительного процесса.

3.1.2 Симптоматическая терапия

  • Рекомендуются инстилляции (субконъюнктивальные инъекции, магнитофорез) мидриатиков при риске / тенденции к образованию задних синехий [15].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)

Во избежание развития периферических передних и задних синехий в условиях длительного мидриаза рекомендуются препараты короткого действия (тропикамид**, циклопентолат, фенилэфрин).

  • Рекомендуется местная гипотензивная терапия при повышении внутриглазного давления, обусловленном пре- и/ или трабекулярной ретенцией оттоку внутриглазной жидкости [9].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)

Препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы (тимолола малеат** 0,25% или 0,5%, бетаксолол 0,5%), ингибиторы карбангидразы (бринзоламид 1%, дорзоламид 2%**) или селективные α2-адреномиметики (бримонидин 0,15%). Пациентам с неактивным увеитом возможно использование аналогов простагландина F2α (латанопрост 0,005%, травопрост 0,004%). При недостаточной эффективности монотерапии рекомендуется комбинировать препараты с различным механизмом действия. Назначение холиномиметиков (пилокарпин** 1 или 2%) пациентам с активным увеитом противопоказано в связи с риском усиления экссудации в переднюю камеру и образования задних синехий. При отсутствии нормализации внутриглазного давления на фоне инстилляций возможно кратковременное (до 1 – 2 месяцев) системное применение ингибиторов карбангидразы (ацетазоламид**).

  • Рекомендуется назначение фибринолитиков при наличии фибриноидного экссудата в переднем и заднем отделах глазного яблока и формирующихся задних синехиях для рассасывания.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4)

Препаратом выбора является проурокиназа** – рекомбинантный активатор плазминогена урокиназного типа, по 2500 – 5000 МЕ, до 10 инъекций в зависимости от динамики патологического процесса.

  • Рекомендуются слезозаместительные препараты в случаях развития синдрома "сухого глаза", который может быть следствием как системного заболевания (ЮИА), так и проводимой системной и местной терапии [16].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: При легком течении увеита (наблюдается в 20 – 40% случаев) для купирования воспалительного процесса достаточно только местного лечения. Местное назначение антибиотиков при ЮИА ассоциированных увеитах не показано.

  3.1.3 Системная терапия

Назначение системной терапии рекомендуется при неэффективности местного лечения для достижения и/или поддержания ремиссии увеита. Для оценки действенности местного лечения требуется приблизительно 3 месяца. Однако при тяжелом течении увеита, возникновении новых осложнений, обусловленных воспалительным процессом, а также нежелательных явлений местного применения глюкокортикоидов показано более раннее начало системной терапии.

При назначении системной терапии ребенку с ЮИА ассоциированным увеитом необходимо сотрудничество офтальмологов и детских ревматологов. Следует иметь в виду различную эффективность ряда препаратов в отношении увеита и суставного синдрома.

Глюкокортикоиды

  • Рекомендуются системные глюкокортикоиды при тяжелом течении увеита, угрожающим снижением зрения, ввиду их быстрого и выраженного противовоспалительного действия [1, 9, 15].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Стандартная доза составляет 1 – 2 мг/кг по преднизолону** в сутки, которую применяют до достижения положительного эффекта (нежелательно более 4 недель), и затем постепенно отменяют или, при невозможности полной отмены, снижают до минимальной эффективной поддерживающей дозы, которая не должна превышать 0,1 – 0,15 мг/кг в сутки.

При крайне тяжелом воспалительном процессе возможно проведение пульс-терапии (метилпреднизолон#** внутривенно капельно 20 – 30 мг/кг ежедневно №3) с последующим переходом на пероральный прием.

Скорость снижения дозы системных глюкокортикоидов определяются индивидуально для конкретного пациента, однако их быстрое снижение связано с риском рецидива увеита. Примерная схема снижения дозы представлена в табл. 5.

Схема снижения дозы системных глюкокортикоидов             Таблица 5

Доза по преднизолону**

Схема снижения

более 40 мг/сутки

10 мг/сутки каждые 1 – 2 недели

20 – 40 мг/сутки

5 мг/сутки каждые 1 – 2 недели

10 – 20 мг/сутки

2,5 мг/сутки каждые 1 – 2 недели

Менее 10 мг/сутки

1,25 мг/сутки каждые 1 – 4 недели

У пациентов, получающих системные глюкокортикоиды, необходим тщательный мониторинг потенциальных побочных эффектов. Со стороны глаза, как и при местном применении, возможно развитие катаракты и глаукомы. Системные осложнения включают: эндокринные (ожирение, гирсутизм, замедление роста, синдром Кушинга, диабет, нарушения менструального цикла), метаболические (гипокалиемия, задержка жидкости, гиперосмолярная кома), костно-мышечные (системный остеопороз, миопатии), желудочно-кишечные (тошнота, язва желудка и кишечника, панкреатит), сердечно-сосудистые (артериальная гипертензия, дистрофия миокарда), неврологические (головная боль, судороги, гипервозбудимость, депрессия) и ряд других. В профилактических целях при применении глюкокортикоидов показано назначение антацидов и препаратов калия и кальция.

Нестероидные противовоспалительные препараты

  • Рекомендуются системные НПВП (диклофенак#** 2 – 3 мг/кг/сутки, ибупрофен#** 20 – 40 мг/кг/сутки, напроксен# 10 мг/кг/сутки, нимесулид# 3 – 5 мг/кг/сутки или мелоксикам# 7,5 – 15 мг/сутки) в качестве дополнительной терапии при легком течении увеита (клетки во влаге передней камеры ≤ 1+), а также для купирования болевого синдрома [9, 15].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Эффективность системных НПВП в лечении увеита ниже, чем местных кортикостероидов, а их изолированный прием недостаточен для купирования увеита.

У пациентов, получающих НПВП необходим мониторинг возможных нежелательных явлений: поражение желудочно-кишечного тракта, нефротоксичность, аллергические реакции, гепатотоксичность, гематотоксичность и другие.

Иммуносупрессивная терапия:

  1. Антиметаболиты

  • Рекомендуется метотрексат#**в качестве препарата выбора для лечения ЮИА ассоциированных увеитов [15].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)

Метотрексат#** – аналог фолиевой кислоты, нарушает ее синтез и, как следствие, метаболизм ДНК и РНК. Препарат назначают в дозе 10 – 15 мг/м2 площади тела 1 раз в неделю. Расчет площади тела: S = (4m+7) / (m+90), где m – масса тела ребенка. Метотрексат#** применяют внутрь или подкожно, последний путь введения предпочтителен в связи со значительной вариабельностью биодоступности препарата при пероральном применении. В связи с нарушением метотрексатом#** метаболизма фолиевой кислоты, ее назначают внутрь в дозе 1 мг ежедневно кроме дня приема метотрексата#**.

  • Рекомендуются азатиоприн#**, микофенолата мофетил#** или лефлуномид#** в качестве альтернативных препаратов, эффективность которых в отношении ЮИА ассоциированных увеитов менее изучена [1, 15].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Азатиоприн#** – структурный аналог (антиметаболит) аденина, гипоксантина и гуанина, входящих в состав нуклеиновых кислот – нарушает их биосинтез. Препарат применяют внутрь в дозе 2 – 3 мг/кг в сутки.

Действие микофенолата мофетила#** основано на ингибировании инозинмонофосфатдегидрогеназы и торможении синтеза de novo гуанозин нуклетоида. Препарат применяют внутрь в дозе 600 мг/м2 в сутки (в 2 приема).

Лефлуномид#** ингибирует синтез пиримидинов. Препарат назначают внутрь в 1 прием у пациентов с весом менее 40 кг в дозе 10 мг/сутки, более 40 кг – 20 мг/сутки.

Эффект применения антиметаболитов наступает относительно медленно (в течение месяца), а для оценки их эффективности требуется 3 – 4 месяца.

Наиболее частыми побочными эффектами антиметаболитов являются: гепатотоксичность, гематологические нарушения (лейкопения, тромбоцитопения), повышение частоты инфекционных заболеваний, желудочно-кишечные расстройства, слабость, головная боль, миалгии. Однако при адекватном применении и мониторинге частота развития нежелательных явлений антиметаболитов невелика.

2) Алкилирующие агенты

  • Алкилирующие агентые ковалентно связываются (алкилируют) ДНК, приводя к невозможности деления и гибели клетки [15].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Хлорамбуцил# назначают внутрь в 0,1 – 0,2 мг/кг в сутки, циклофосфамид# – внутрь в дозе 1 – 2 мг/кг в сутки. Однако в связи с риском тяжелых побочных эффектов: депрессия костного мозга, лейкопения, тромбоцитопения, анемия, повышение частоты инфекционных заболеваний, интерстициальный фиброз легких, геморрагический цистит (при лечении циклофосфамидом), потенциальное онкогенное действие, нарушение репродуктивной функции и тератогенный эффект данные препараты не рекомендуются для лечения увеитов в детском возрасте.

3) Циклоспорин**

  • Рекомендуется Циклоспорин** - специфически и обратимо ингибирует G0 и G1 фазы клеточного цикла иммунокомпетентных лимфоцитов, особенно Т-хелперов, подавляет образование и выход из клеток интерлейкина 2 и его связывание со специфическими рецепторами.

При увеитах препарат назначают внутрь в дозе 3 – 5 мг/кг в сутки, в 2 приема. Возможно, как изолированное назначение циклоспорина**, так и комбинация с антиметаболитами в случаях недостаточного эффекта монотерапии в течение 3 – 4 месяцев [1, 15].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Наиболее частыми нежелательными эффектами циклоспорина** являются: артериальная гипертензия, гипертрихоз, гингивит, нарушение функции почек, повышение уровня креатинина в сыворотке крови, нарушение функции печени, анемия, гиперурикемия, слабость, головная боль, парестезии / гиперестезии.

Эффективность глазных капель, содержащих циклоспорин**, для лечения увеита в настоящее время не доказана.

4) Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

  • Рекомендуются ГИБП при недостаточной эффективности традиционной иммуносупрессивной терапии, что наблюдается в 20 – 30% случаев ЮИА ассоциированных увеитов, требующих системного лечения [15, 17 - 19].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: В наибольшей степени изучены ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α). Из них наибольшая эффективность и безопасность установлена у адалимумаба#**. Препарат содержит моноклональные антитела к ФНО-α, идентичные IgG1 человека, применяется подкожно каждые 2 недели в дозе 24 мг/м2, но не более 40 мг. При тяжелом увеите возможно еженедельное введение препарата.

Инфликсимаб#** содержит химерные мыши/человека моноклональные антитела IgG1 к ФНО-α. Препарат применяют внутривенно в дозе 5 – 10 мг/кг по схеме 0, 2, 6я недели, далее – каждые 8 недель. Инфликсимаб#** менее эффективен в лечении увеита, чем адалимумаб#**.

Для достижения ремиссии увеита нередко необходимы высокие дозы (10 – 20 мг/кг) и более частое введение препарата. Следствием химерной структуры антител к ФНО-α являются частые инфузионные реакции при введении инфликсимаба#**.

Этанерцепт#** – препарат, содержащий растворимые p75 рецепторы к ФНО-α, связанные с Fc фрагментом IgG1 человека, значительно менее эффективен в лечении увеита, чем препараты моноклональных антител (адалимумаб#**, инфликсимаб#**).

В связи с наличием случаев дебюта увеита на фоне терапии этанерцептом необходим тщательный мониторинг детей с ЮИА, получающих данный препарат.

Абатацепт#** – блокатор ко-стимулирующего сигнала активации Т-лимфоцитов, экспрессирующих CD28. Препарат применяют внутривенно в дозе 10 мг/кг каждые 4 недели. Абатацепт#** менее эффективен в лечении увеита, чем адалимумаб#**, его назначение не рекомендуется детям с увеитом, рефрактерным к ингибиторам ФНО-α [17].

Данные об эффективности других ГИБП: ритуксимаба#** (препарат химерных моноклональных антител, связывающиеся с трансмембранным антигеном CD20 на В-лимфоцитах (применяется внутривенно в дозе 375 мг/м2 еженедельно №4 каждые 6 месяцев) и тоцилизумаба#** (гуманизированные моноклональные антитела к рецептору ИЛ-6; применяется внутривенно в дозе 8 кг/кг каждые 4 недели) немногочисленны и неоднозначны. Попытка их применения возможна при увеите, рефрактерном к лечению моноклональными антителами к ФНО-α и абатацепту#**. Однако вопрос о выборе препарата при неэффективности ингибиторов ФНО-α в отношении увеита в настоящее время остается открытым.

Возможные побочные эффекты ГИБП включают: инъекционные и аллергические реакции; инфекции, в том числе сепсис и туберкулез; гематологическую патологию (анемия, панцитопения); продукцию аутоантител и развитие аутоиммунных реакций; риск демиелинизирующих заболеваний; ухудшение симптомов сердечной недостаточности; потенциальный онкогенный эффект.

Существенным недостатком современных ГИБП является снижение эффективности (развитие вторичной резистентности) при длительном применении, в значительной степени связанное с формированием нейтрализующих антител. Для уменьшения образования антител рекомендуется назначение одновременно с ГИБП традиционных иммунодепрессантов, например, метотрексата.

Назначение лекарственных средств (системных и местных), не зарегистрированных по показаниям "ювенильный идиопатический артрит", "увеит" или в детском возрасте проводится с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии информированного согласия родителей и ребенка в возрасте старше 14 лет.

При фармакологической ремиссии увеита в течение не менее 2 лет возможна (по согласованию с ревматологом, учитывая частую диссоциацию активности увеита и суставного синдрома) постепенная отмена системной терапии в последовательности: глюкокортикоиды, ГИБП, традиционный иммуносупрессивный препарат.
1   2   3   4   5   6

Похожие:

2017 Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» iconНациональная ассоциация по борьбе с инсультом Всероссийское общество...
Диагностика и реабилитация нарушений функции ходьбы и равновесия при синдроме центрального гемипареза в восстановительном периоде...

2017 Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» iconРешение ос нп «рфпл»
Общероссийская общественная организация «Российский футбольный союз», Организатор соревнования (Первенства)

2017 Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» iconРуководство соревнованиями общее руководство, контроль за проведением...
Выявление перспективных игроков для дальнейшей их специализации в футболе, как среди мужчин, так и среди женщин

2017 Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» iconКод мкб Х, которые относятся к т яжелому сепсису и септическому шоку...
Российская общественная организация "Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов"

2017 Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» icon27 сентября 2014 г посвященной Всемирному Дню Туризма 2014 под девизом...
Международная Туристская Академия, Санкт-Петербургская общественная организация «Ассоциация работников туристско-экскурсионных предприятий»...

2017 Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» iconСанкт-Петербургская региональная общественная правозащитная организация
«граждане в погонах» – военнослужащие, как срочной службы, так и профессиональные солдаты. Кроме того, зачастую к нам обращаются...

2017 Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» iconДоклад о положении с правами человека в республике бурятия в 2004...
Общественная организация «Республиканский правозащитный центр», 670000, г. Улан-Удэ, ул. Сухэ-Батора, 6, каб. 713, почтовый адрес...

2017 Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» iconПрактические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике...
Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (макмах)

2017 Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» iconМетодические рекомендации «Консультирование перед медицинским абортом»
Клинические рекомендации «Консультирование перед медицинским абортом» разработаны для врачей-акушеров гинекологов Кемеровской области,...

2017 Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» iconФгбоу во «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства...
Клинический протокол «Медикаментозное прерывание беременности в сроке 10-12 недель гестации» рассмотрен и утвержден Советом Кемеровской...

2017 Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» iconДоклад муниципального автономного общеобразовательного учреждения...
Общеобразовательная организация, унитарная некоммерческая организация – муниципальное автономное учреждение

2017 Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» iconДепартамент общественного здоровья муниципалитета
Региональная общественная организация социальных проектов в сфере благополучия населения «стеллит»

2017 Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» iconАссоциация «Национальная Ассоциация Фтизиатров»
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

2017 Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» iconБиблиотечная Ассоциация Республики Карелия Национальная библиотека...
Лапичкова В. П., зам директора Национальной библиотеки Республики Карелия, исполнительный директор Библиотечной Ассоциации Республики...

2017 Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» iconОбщественная организация «союз маркшейдеров россии» Проект государственный...
«Свод правил по геодезическому и маркшейдерскому обеспечению при строительстве подземных сооружений»

2017 Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» iconЗадачами спортивного клуба являются
Школьный спортивный клуб общественная организация учителей, родителей и обучающихся, способствующая развитию физической культуры,...


Руководство, инструкция по применению






При копировании материала укажите ссылку © 2017
контакты
rykovodstvo.ru
Поиск