Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме




НазваниеЭндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме
страница1/7
ТипАвтореферат
rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Автореферат
  1   2   3   4   5   6   7
На правах рукописи

Меркулов Евгений Владимирович
Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме

14.01.13-лучевая диагностика, лучевая терапия

14.01.05-кардиология


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва – 2013

Работа выполнена в отделе рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения и отделе неотложной кардиологии НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Самко Анатолий Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор Руда Михаил Яковлевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Абугов Сергей Александрович

Руководитель отдела рентгенохирургии и аритмологии ФГБУ "Российский Научный Центр Хирургии им. акад. Б.В. Петровского" РАМН;

Доктор медицинских наук, профессор Коков Леонид Сергеевич

Руководитель отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУ «НИИ Скорой Помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента Здравоохранения г. Москва;

Доктор медицинских наук, профессор Сидоренко Борис Алексеевич

Заведующий кафедрой кардиологии ФГБУ «Учебно-научного центра Управления Делами Президента Российской Федерации», научный руководитель ЦКБ УДП РФ

Ведущая организация:

ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева» Российской академии медицинских наук

Защита состоится 12 декабря 2013 года в 1330 часов на заседании диссертационного совета ФГБУ «РКНПК» Минздрава России (Москва, ул. 3-я Черепковская д.15А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РКНПК» Минздрава России.

Автореферат разослан «___» ________________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

к.м.н., Полевая Т.Ю.

CПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертония

АТ – антитромботическая терапия

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ДИ – доверительнай интервал

иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ИМ бпST – инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ

ИМТ – индекс массы тела

КАГ – коронароангиография

КИН –контрастиндуцированная нефропатия

КШ –коронарное шунтирование

КШГ – коронарошунтография

ЛЖ – левый желудочек

НРС – нарушения ритма сердца

НС – нестабильная стенокардия

ОА – огибающая артерия

ОКС – острый коронарный синдром

ОКСпST – острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST на ЭКГ

ОКСпST ПНА/ОА - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST на -связанными ПНА или ОА

ОКСбпST - острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на ЭКГ

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОР – относительный риск

ПИКС – постинфарктный кардиосклероз

ПКА – правая коронарная артерия

ПНА – передняя нисходящая артерия

РЦА – реваскуляризация целевых артерий

СВЛ – стенты выделяющие лекарства

СД – сахарный диабет

ССА – симптом-связанная артерия

СС - сердечная смертность

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

СтЛКА – ствол левой коронарной артерии

ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство

ФВ – фракция выброса

ФРК-фракционный резерв кровотока

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЭХОКГ – эхокардиография
Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Впервые изменение СтЛКА было описано в 1912 году[Herrick, 1912], и до настоящего времени прогноз жизни у этих больных остается неблагоприятным. 3-х летняя смертность этих больных, находящихся на медикаментозном лечении составляет около 50% [Taylor и соавт, 1989; Cohen и соавт, 1975]. Несколько исследований показали значительно лучшие отдаленные результаты операции коронарного шунтирования (КШ) по сравнению с медикаментозной терапией у этих больных [Yusuf и соавт, 1994; Caracciolo и соавт, 1995], и поэтому, до настоящего момента операция КШ считается золотым стандартом в лечении ишемической болезни сердца (ИБС) с поражением СтЛКА.

Гемодинамически значимый стеноз СтЛКА при остром коронарном синдроме (ОКС)встречается в 4-7% [Cohen, 1972;Stone, 1979]. Стеноз СтЛКА значительно ухудшает прогноз заболевания. В случае ОКС стеноз СтЛКА может быть как причиной развития ОКС, так и сопутствующим поражением, когда симптом-связанной (СМА) является другая коронарная артерия. В обоих случаях лечение СтЛКА сопряжено с повышенным риском осложнений.

До 2009г. выполнение чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при стенозированииСтЛКА входило в класс III рекомендацийACC/AHAпо ЧКВ[ACC/AHA, 2007], поэтому большинству больных с клинически значимым поражением СтЛКА выполнялась операция КШ. Тем не менее, к этому времени было опубликовано уже несколько работ, демонстрирующих хороший непосредственный успех ЧКВ при стенозе СтЛКА. В 2009 г. в рекомендациях ACC/AHA по ведению больных с ОКСпSTи ACC/AHA рекомендациях по ЧКВ была внесена поправка: ЧКВ незащищенного СтЛКА было отнесено в класс IIb с уровнем доказательности В[ACC/AHA, 2009], что несколько расширило показания для эндоваскулярного лечения. Результаты опубликованных в 2010 г. исследований привели к изменениям в Европейских рекомендация по реваскуляризации - ЧКВ СтЛКА перенесено в класс IIa с уровнем доказательности B[ESC, 2010].

Несмотря на большой интерес к изучению ЧКВ СтЛКА, тактика лечения больных с ОКС в случаях, когда это поражение обусловливает клиническую картину, или при его сопутствующем поражении, не ясна. Нам представлялось важным оценить влияние различных клинических и ангиографических факторов на выживаемость больных после ЧКВ СтЛКА при ОКС, а также проанализировать связь этих показателей с прогнозом заболевания.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является оценка эффективности и безопасности ЧКВСтЛКА при ОКС,изучение ближайших и отдаленных (5 лет и более) результатов интервенционного лечения, а также выработка тактики лечения и определение показаний для проведения ЧКВпри стенозе СтЛКА у больных ОКС.

Задачи исследования

  1. Проанализировать непосредственный результат ЧКВ СтЛКА и госпитальные осложнения у больных ОКС.

  2. Выявить и оценить клинические факторы, влияющие на прогноз после проведения ЧКВ СтЛКА при ОКС.

  3. Выявить и оценить ангиографические факторы, влияющие на прогноз после проведения ЧКВ СтЛКА при ОКС.

  4. Оценить клинические и ангиографические показания для ЧКВ СтЛКА, в т.ч. с учетом шкал Euroscore и SYNTAX..

  5. Оценить отдаленные результаты ЧКВ СтЛКА у больных с ОКС.

  6. Определить возможность выполнения ЧКВ СтЛКА лучевым доступом.

  7. Выработать показания к проведению ЧКВ со стентированием СтЛКА у больных ОКС.



Научная новизна

Впервые в отечественной практике проведен комплексный анализ клинических и ангиографических факторов, влияющих на прогноз при ЧКВ СтЛКА у больных ОКС. Выявлено, что прогноз хуже при ЧКВ СтЛКАу больных ОКС старше 75 лет, женщин, больных с сахарным диабетом, ФВ ЛЖ менее 35%, высоким индексом по шкалеGRACE и больных с кардиогенным шоком. Ангиографическими предвестниками неблагоприятного прогноза оказались: левый тип кровоснабжения сердца, окклюзия ПКА и поражение бифуркацииСтЛКА. Установлено, что применение лучевого доступа при ЧКВ СтЛКА значительно снижает риск местных осложнений при проведении вмешательства.

Показано, что повышение индекса массы тела (ИМТ) >25 г/м2 является предвестником благоприятного течения заболевания при ЧКВ СтЛКАв отдаленном периоде.

Выявлено, что у больных с низким индексом по шкалам EuroScoreи SYNTAX вероятность ССО при длительном наблюдении наименьшая, а летальность минимальная. В тоже время у больных с высокиминдексом по шкалам EuroScoreи SYNTAX непосредственный и отдаленный прогноз наихудший. Сопутствующий СД значительно ухудшает прогноз у больных умеренного и высокого риска по шкалам EuroScoreи SYNTAX.

Впервые выявлена прогностическая ценность индекса по шкале GRACEпри ЧКВ СтЛКА при ОКС в отношении отдаленного прогноза.

Впервые изучена тактика одномоментного вмешательства на ИСА ПНА или ОА и стенозе СтЛКА.Такой подход к лечению оказался эффективным и безопасным.

Показано, что ЧКВ СтЛКА при ОКСбпST сопряжено с наименьшим риском госпитальных осложнений и наилучшим отдаленным прогнозом.

Практическая значимость

ЧКВ СтЛКА может быть рекомендовано как эффективный и относительно безопасный метод лечения больных с ОКС. Оно становится методом выбора, когда клиническая картина обусловлена, в основном, поражением СтЛКА, а хирургическое вмешательство по тем или иным причинам невозможно. Радиальный доступ является предпочтительным дл проведения вмешательства. В случае ОКСПSTи симптом-связанными ПНА или ОА возможно одномоментное стентирование ИСА и СтЛКА. Для стратификации риска развития ССО в период госпитализации и при долгосрочном наблюдении следует принимать во внимание возрастбольного – прогноз хуже у лиц старше 75 лет, пол- прогноз хуже у женщин, наличие СД, низкую ФВ ЛЖ (менее 35%), высокий индекс по шкале GRACE и клиническую картину кардиогенного шока. Неблагоприятными ангиографическими факторами являются левый тип кровоснабжения сердца, сопутствующая окклюзия ПКА и поражение бифуркацииСтЛКА.

Публикации

По теме диссертации опубликована 19 статей, 26 тезисов, 1 монография и главы в двух монографиях. Материалы диссертации доложены на 16российских и 42зарубежных конгрессах.

Объем и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 188страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материал и методы, полученные результаты и обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 4 отечественных и 194 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 40 таблицами и 35 рисунками.

Апробация диссертации состоялась 25 июня 2013г. на заседании Ученого Совета НИИ Кардиологии им А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК.

Материал и методы исследования

Структура исследования

За период с 2006 по 2012 гг. в отделе рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения ИКК им А.Л. Мясникова было выполнено 327 процедур ЧКВ СтЛКА, 269 из них выполнено больным с ОКС (таб. 1).

Таблица 1. Количество ЧКВ СтЛКА за 2006-2012 гг.




2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Количество процедур

20

29

31

36

41

57

55



327 пациентов,перенесших ТКА СтЛКА
В работу было включено 269 больных с ОКС и поражением СтЛКА, которым в остром периоде заболевания проводилась ЧКВ СтЛКА, из них - 113 больных с ОКСпST, 156 больных с ОКСбпST (рис.1).

Стабильная стенокардия

n=58

ОКС

n=269



ОКС бп ST

n=156

ОКСпST

n=113



Симптом-связанныйСтЛКА

n=10

Симптом-связанные ПНА или ОА и сопутствующий стеноз СтЛКА

n=146

Инфаркт-связанныйСтЛКА

n=8

Инфаркт-связанные ПНА или ОА и сопутствующий стеноз СтЛКА

n=105

Рисунок 1. Группы больных, включенных в исследование.

Больные с ОКС проходили лечение на базе отдела неотложной кардиологии ИКК им. А. Л. Мясникова (руководитель – проф. М.Я Руда). Средний срок наблюдения составил 4,5 лет (19-60 месяцев) мес.

Критерии включения:

- больные с ОКС, причиной развития которого было поражение ветвей ЛКА при сопутствующем стенозе СтЛКА ≥ 50%;

- больные, у которых развитие ОКС обусловлено поражением СтЛКА;

Критерии исключения:

- отказ больного от проведения ЧКВ

- невозможность приема антиагрегантной терапии

- терминальная ХПН

- больные, перенесшие операцию КШ, с функционирующими шунтами в системе ЛКА

- больные с ятрогенным поражением СтЛКА при проведении интервенционных или других процедур.

Исследование не предполагало формирование групп сравнения с больными, леченными медикаментозно или оперативно.

Определения и термины, используемые в работе

ДиагнозОКСпST и ОКСбпST ставился в соответствии с последним (2012) пересмотром классификации и диагностических критериев ОКСпST и ОКСбпST Европейского общества кардиологов/Американской ассоциации сердца [ESC, 2012].

Нарушение мозгового кровообращения подтверждали в случае развития постоянного неврологического дефицита или при появлении достоверных изменений при компьютерной томографии головного мозга.

Под реваскуляризацией целевого сегмента артерии (РЦА) понималипроведениехирургической или чрезкожной реваскуляризации вследствие значительного (>50%) сужения просвета сосуда внутри стента или в 5 мм от его проксимальной или дистальной границ. Под реваскуляризацией целевых сосудов определяли необходимость в повторной реваскуляризации ранее леченных сосудов.

Согласно определениям AcademicResearchConsortium (ARC)[Cutlip, 2007], тромбоз стента разделяли на достоверный, возможный и вероятный, а также ранний (0- 30 день), поздний (31- 360 дней), или очень поздний (>360 дней). Достоверный тромбоз диагносцировали в случае развития ОКС с ангиографическим или аутопсийными признаками тромбоза или окклюзии коронарной артерии. Возможным тромбозом стента объясняли смерть от неизвестных причин в течение 30 дней после перенесенного ЧКВ или ИМ в бассейне целевой артерии при отсутствии ангиографического подтверждения. В случаях необъяснимой смерти в сроки более 30 дней от процедуры диагносцировали вероятный тромбоз.

Неблагоприятными сердечно-сосудистые событиями (MACE) за время наблюдения считали смерть, инсульт, ИМ или необходимсоть повторного вмешательства на целевом сосуде. При отсутствии документального подтверждения иных причин смерти, все летальные случаи объясняли сердечно-сосудистыми событиями.

Контрастиндуцированную нефропатию диагносцировали в случае повышения уровня креатинина на 25% от исходного в течение 48 часов после перенесенного ЧКВ.

Гемодинамически значимым считалось поражение коронарной артерии ≥70%, неровностями контуров считали изменения просвета коронарных артерий до 30%. Поражение СтЛКА считали значимым при наличии его стеноза ≥ 50%. В случаях менее очевидного поражения выполнялось ВСУЗИ. При необходимости проведения второго этапа ЧКВ на других сегментах коронарных артерий для определения гемодинамической значимости стеноза в некоторых случаях измерялся фракционный резерв кровотока (ФРК).

При стабильной гемодинамике, не требующей экстренного вмешательства, перед планируемым ЧКВ СтЛКА все клинические ситуации и ангиограммы были обсуждены на консилиуме, в состав которого включались кардиологи, специалисты по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению и кардиохирурги.

Для оценки эффекта инвазивного лечения применялась шкала TIMI (ThrombolysisInMyocardialInfarction) [1985]: TIMI 0 – отсутствие антеградного кровотока, TIMI 1 – частичное просачивание контраста ниже точки окклюзии, TIMI 2 – контрастирование сосуда с замедленным наполнением дистального русла, TIMI 3 – нормальный кровоток. ЧКВ считается успешным при устранении полной окклюзии или гемодинамически значимого стеноза, если остаточный стеноз просвета дилатируемой артерии был менее 30% диаметра сосуда и кровотоком не менее TIMI 2, при условии отсутствия коронарных осложнений процедуры (обширной диссекции коронарной артерии, эмболизации дистального русла, реокклюзии коронарной артерии с развитием инфаркта миокарда, проведением экстренного коронарного шунтирования или повторного ЧКВ, либо смерти).

Стентирование считается оптимальным, если после него восстанавливается кровоток 3 степени по классификации ΤΙΜΙ с остаточным стенозом менее 30% по диаметру при отсутствии ангиографически видимых диссекций, и не требуется проведения дополнительных процедур. Субоптимальным результатом считается остаточный стеноз от 30% до 50% по диаметру с кровотоком не менее ΤΙΜΙ 2. Неоптимальным результатом метода считается остаточный стеноз более 50% по диаметру и/или коронарный кровоток менее ΤΙΜΙ 2.

Клиническая характеристика групп

Краткая клиническая характеристика больных представлена в таб.2. Ангиографическая - в таб. 3.

Всем больным назначалась стандартная терапия согласно Российским рекомендациям по лечению ОКСпST[2007]и ОКСбпST [2006].Все пациенты перед выполнением ЧКВ получали нагрузочные дозы аспирина 300 мг и клопидогреля 600 мг. Ингибитор гликопротеиновыхIIb/IIIa рецепторов тромбоцитов монафрамвводился внутривенно в виде однократного болюса в дозе 0.25 мг/кг веса больного. Во время ЧКВ вводился гепарин под контролем активированного времени свертывания (целевые показатели 275-300 секунд).
Таблица 2. Исходная клиническая характеристика больных ОКС, перенесших ЧКВ СтЛКА.




Больные с ОКС

n=269

%

Возраст, годы

65,6±15,3




Возраст старше 75 лет

52

22,3%

Женщины

80

29,7

Сахарный диабет

64

23,8

Артериальная гипертония

189

70,3

ИМТ

28,5±9,9




ФВ ЛЖ, %




39,0±14,1

ФВ ЛЖ  35%

110

41,0

ХПН

43

15,9

ПИКС

76

28,3

Ранее перенесенное ЧКВ

59

21,9

Ранее перенесенное КШ

1

0,004

ОНМК в анамнезе

34

12,6

ОКСпST

113

42,0

ОКСбпST

156

58,0

Killip 2-4

159

59,1

Средний индекс по шкале GRACE

179,9±55,5




Средний индекс по шкале EuroScore

8,3±4,8




Кардиогенный шок

8

3,0

Внезапная сердечная смерть до ЧКВ СтЛКА

2

0,7











После ЧКВ было рекомендовано продолжить прием аспирина 100 мг в сутки (пожизненно) и клопидогрела 75 мг в суткив течение не менее 12 месяцев от даты выполнения ЧКВ. Приверженность к лечению в данной когорте больных оказалась высокой. Так, только двое больных (0,7%) перестали принимать ацетилсалициловую кислоту или клопидогрел менее чем, через 3 месяца от момента ЧКВ. Один из этих больных перенес ОНМК через 1 год после госпитализации, у второго больного осложнений не было. Еще один больной самостоятельно через 2 месяца после ЧКВ прекратил прием всех медикаментов, включая аспирин и клопидогрел. Этот пациент скончался через 1,5 года от повторного ИМ. Большая часть больных принимала двойную антиагрегантную терапию в течение года, некоторые пациенты продолжали прием клопидогрела более длительный срок (до 4хлет). Анализ частоты ССО в зависимости от длительности приема клопидогрела не проводился.

Неблагоприятные события регистрировали за время госпитализации, через 1 месяц после госпитализации, а затем каждые 12 месяцев. Пациенты приходили на осмотр или информация была получена по телефону. При каждом контакте с больным контролировалась принимаемая терапия.

Таблица 3. Ангиографическая характеристика больных и особенности выполненного вмешательства.





Пациенты с ОКС

(n=269)

Тип кровоснабжения сердца:

правый

левый

смешанный


208 (77,3%)

15 (5,6%)

46 (17,1%)

Изолированное поражение СтЛКА

Стеноз СтЛКА + поражение:

однососудистое

двухсосудистое

трехсосудистое

10 (3,7%)
42(15,6%)

135 (50,2%)

158 (30,5%)

Поражение СтЛКА:

устье и проксимальная треть

средняя треть

терминальная треть


39 (14,5%)

58 (21,6%)

172 (63,9%)

Бифуркационное поражение

114 (42,4%)

SyntaxScore средний:

низкий (≤ 22)

средний (23 – 32)

высокий (≥ 33)

31,3±12,1

44(16,4%)

97 (36,0%)

128 (47,6%)

Доступ при выполнении ЧКВ:

бедренный

радиальный


54 (20,1%)

215 (79,9%)

Частота применения:

ВАБК

ВСУЗИ

Монафрам


46 (17,1%)

53 (19,7%)

81 (30,1%)

Частота использования:

тромбоэкстракция

прямое стентирование

“kissing”- баллонирование


32 (11,9%)

161 (59,9%)

242 (89,9%)

Стенты, выделяющие лекарства

269 (100%)

Поражение ПКА

164 (61,0%)

Средняя длина стента, мм

21,5±9

Средний диаметр стента, мм

3,58±0,46

Средний объем введенного контрастного вещества, мл

266±80


Эндоваскулярныеметоды обследования и лечения

Эндоваскулярные вмешательства проводились в катетеризационной лаборатории на аппаратах «COROSCOP 33» и «AXIOMARTIS» (Siemens, Германия) и «ALLURA» (Philips, Германия). Коронарография выполнялась по методике Judkins[Judkins, 1967] или Amplatz[Amplatz, 1967] диагностическими катетерами 5F, 6F (USCI, Cordis, BostonScientific) трансфеморальным или трансрадиальным доступами. Транслюминальнаябаллонная коронарная ангиопластика проводиласьтрансфеморальным или трансрадиальным доступами по методу Gruentzig[Gruentzig, 1979].

Контрастное вещество (Омнипак-350, NycomedAmersham, Великобритания или Оптирей, Тyco/Healthcare, США).

Степень поражения сосудистого русла определяли визуально и количественно с помощью программ коронарного анализа «HICOR» (Siemens, Германия) и «QCA-Plus» (SundersSystems, США).

Методы Клинического обследования

За время госпитализации все больные проходили стандартное клинико-инструментальное обследование, включающее клинические и биохимические анализы крови, ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенографию органов грудной клетки, а также другие исследования, необходимые для лечения конкретного пациента.

Всем больным проводился подсчет риска по шкалам GRACE, EuroScore и SYNTAX.
  1   2   3   4   5   6   7

Похожие:

Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме iconМетодические рекомендации Иркутск игмапо 2015 С. М. Горбачева, Черкашина...
Ронарном синдроме с подъемом сегмента st разработаны на основании проекта клинических рекомендаций (протоколов) оказания скорой медицинской...

Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме iconПриказ от 20 декабря 2012 г. N 1205н об утверждении стандарта первичной...
Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при остром тонзиллите

Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме iconМетодическое обеспечение темы «Лечение трахеитов, острого и хронического...
Перечень общих и профессиональных компетенций, знаний и умений, практического опыта, подлежащих формированию по теме

Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме iconИнструкция по безопасности производства работ при восстановлении...
Методом строительства дополнительного наклонно-направленного или горизонтального ствола скважины

Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме iconСпециализированной медицинской помощи при остром тонзиллите
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"...

Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме iconНациональная ассоциация по борьбе с инсультом Всероссийское общество...
Диагностика и реабилитация нарушений функции ходьбы и равновесия при синдроме центрального гемипареза в восстановительном периоде...

Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме iconИнструкция по установке и эксплуатации Пароконвектомат
Минимальное расстояние от нагревательных приборов до левой стороны – 400 мм (рис. 2)

Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме icon4. монтаж на автомобиль Работу по монтажу тсу рекомендуется проводить в условиях автосервиса
Демонтировать буксировочную проушину и дополнительный подвес с глушителя. Очистить штатные отверстия в полках лонжеронов от закрывающей...

Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме iconТехническое задание на проведение открытого конкурса на выполнение...
Наименование конкурса – сервисных услуг по телеметрическому сопровождению проводки бокового ствола в эксплуатационных скважинах оп...

Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме iconРегламен т по содержанию мусоропровода, оснащенного устройством для...
...

Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме iconТехническое задание на выполнение комплекса работ по проверке, корректировке...
Комплекс работ по проверке, корректировке натяжения оттяжек и приведению металлоконструкций ствола мачты ртпс бийск в работоспособное...

Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме iconТренировочные тесты по разделу «Сестринский уход при различных заболеваниях...
Боли за грудиной до 20 минут, в основном в предутренние часы или ночью, хорошая переносимость нагрузки днем характерны для

Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме iconFaq часто задаваемые вопросы в-первую очередь рекомендую купить книжку...
Данная информация верна только для машин с дорестайлинговым видом (до 1999 года). Обратите внимание, что внутренняя фара для ближнего...

Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме icon№ п/п Наименование пункта
Ремонт бетонной части, внутреннего ствола, оголовка, маркировочная окраска дымовой трубы сп партизанская грэс

Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме iconФункциональные, технические и качественные характеристики, эксплуатационные...
Поставка лекарственных препаратов в рамках реализации мероприятия «Профилактика и лечение лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита...

Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме iconРуководство по эксплуатации mt gl / gls
Серийный номер установки (которому предшествует знак #) указан с внутренней левой стороны блока выключателей. Следует в первую очередь...


Руководство, инструкция по применению






При копировании материала укажите ссылку © 2017
контакты
rykovodstvo.ru
Поиск