Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза




НазваниеЭндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза
страница9/16
ТипАвтореферат
rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Автореферат
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   16

Рис.3.2. Манометрическая картина функции СО больной К.


Вмешательство решено было начать с ЭПД и при неэффективности его перейти на выполнение папиллосфинктеротомии. При селективной канюляции отмечались сложности в проведении катетера со струной (ощущение препятствия в области ампулы БДС). Дилатацию сфинктера Одди выполнили с помощью баллона диаметром 10 мм (QBD 10х3) под давлением 4 атм. Во время дилатации "папиллярная талия" расправлялась не более 3 мм, в течение 2 минут добиться полного ее расправления не удалось (рис.3.3а).







а



б




в





Рис.3.3. Эндоскопическое вмешательство больной К. с недиагностированным до операции папиллостенозом:

а) ЭРХГ, ЭПД - неполное расправление папиллярной «талии» баллона (указано стрелкой)

б) эндо-фото – ревизия желчных протоков при помощи корзинки Дормиа, визуализировано устье холедоха после ЭПСТ, в левом крае разреза имеется новообразование БДС (указано стрелкой)

в) микрофотография – железисто-фиброзный полип с диффузным воспалением (окраска Ван Гизон; х 10).


От дальнейших попыток папиллодилатации (увеличение давления в баллоне, выполнение повторных сеансов дилатации) отказались в пользу папиллосфинктеротомии. После рассечения БДС были извлечены два конкремента по 5 мм и большое количество замазкообразных масс. Ткани БДС были стенотически изменены - белесоватого цвета, пальпаторно уплотненны, растягивались на папиллотоме не более 3 мм (рис.3.3б). Выполнена биопсия рубцово-измененных тканей и при гистологическом исследовании было определено наличие железистого полипа с хроническим воспалением и участками фиброзной ткани (рис.3.3в).

Причиной неудачного выполнения дилатации и перехода на ЭПСТ у данной больной считаем не диагностированный до операции папиллостеноз - отсутствие указаний на наличие новообразования БДС при ЭУС, неправильная интерпретация данных манометрического исследования СО, которые следовало расценить как локальный стеноз интрамурального отдела холедоха.
Случай 4. Больная Р., 43 лет, находилась на обследовании и лечении по поводу постхолецистэктомического синдрома, острого билиарного панкреатита легкой степени тяжести, купировавшегося на фоне проведения консервативной терапии, холедохолитиаза и механической желтухой. При ЭУС выявлена эхографическая картина острого отечного панкреатита, расширение холедоха до 9 мм, единичный конкремент в нем размерами до 8 мм, область ампулы БДС пониженной эхогенности. При ЭПСМ – показатели функционального состояния СО соответствовали нормальным значениям. При ретроградной холангиографии ОЖП расширен до 12-14 мм, в его просвете обнаружены три конкремента размерами 10, 12 и 12 мм. При этом отмечались сложности в селективной канюляции желчного протока. Папиллодилатация выполнена баллоном диаметром 8 мм (QBD 8х3) под давлением 4 атм. На этапе ревизии возникли значительные трудности в проведении различных видов корзинки Дормиа в желчные протоки, манипуляции сопровождались выраженным отеком и травматизацией тканей БДС. При этом удалось захватить только один дистально расположенный конкремент размерами до 10 мм, произошла внутрипротоковая литотрипсия его, после чего были извлечены несколько фрагментов конкремента. Учитывая вышеизложенные технические сложности вмешательства, наличие у больной острого панкреатита при поступлении, а также размеры двух вышележащих конкрементов в ОЖП размерами по 12 мм, решено выполнить папиллосфинктеротомию. После ЭПСТ все конкременты извлечены. После рассечения визуализированы стенотически измененные ткани БДС - значительно отечны, утолщены и уплотнены, белесоватого цвета.

Причиной изменения тактики в пользу ЭПСТ в данном случае считаем недиагностированный до операции папиллостеноз, крупные размеры конкрементов и, как результат, технические трудности вмешательства и травматизация тканей БДС, а также наличие острого панкреатита при поступлении, что в сочетании с трудным эндоскопическим вмешательством на БДС повышает риск развития послеоперационного панкреатита.

Как показал анализ приведенных примеров, во всех случаях имели место тактические ошибки. В основном, это касалось отклонений от сформулированных критериев отбора больных перед выполнением ЭПД. Что позволяет сделать вывод о необходимости строгого соблюдения разработанной диагностической программы и критического отношения к пограничным показателям исследований (показатели базального давления СО при ЭПСМ, размеры конкрементов и диаметр ОЖП при ЭУС, эндосонографическая картина области БДС).

Данные эндоскопической ретроградной холангиографии

ЭРХГ как этап баллонной дилатации сфинктера Одди выполняли непосредственно перед вмешательством на БДС с целью подтверждения данных предварительного обследования (табл. 3.8). У всех 33 больных удалось селективно катетеризировать желчный проток и выполнить его контрастирование.

Таблица 3.8

Показатели эндоскопической ретроградной холангиографии (n=33)

Параметры ЭРХГ

Число больных

  • Диаметр желчного протока:

  • ≥8 мм

- ≤7 мм


27

6

  • Признаки холедохолитиаза:

- тени конкрементов

- негомогенность желчного протока

  • Отсутствие конкрементов и негомогенности

желчного протока

  • 28

- 19

- 9


  • 5


По данным холангиографии дилатация внепеченочных желчных протоков выявлена у 27 пациентов, у остальных 6 диаметр желчного протока соответствовал нормальным значениям (табл. 3.9).

Таблица 3.9

Диаметр общего желчного протока по данным ЭРХГ (n=33)

Диаметр желчного протока, мм

Число больных

5

1

6

2

7

3

8

7

9

5

10

3

12

12

При этом отчетливые признаки наличия конкрементов в желчном протоке выявлены у 28 пациентов, в остальных 5 случаях просвет протоков был гомогенным на всем протяжении (табл. 3.10). Учитывая данные предоперационного обследования, всем пациентам с целью ревизии желчевыводящих протоков выполнена ЭПД.

Таблица 3.10

Количество конкрементов по данным ЭРХГ (n=33)

Количество конкрементов

Число больных

Отсутствие конкрементов

5

Негомогенность просвета

желчного протока

9

1 конкремент

15

2 конкремента

1

3 конкремента

1

4 конкремента

2


Диаметр общего желчного протока по данным ЭРХГ в среднем составил - 9,5±2,2 мм (5-12 мм); количество конкрементов - 1,5±1,0 (1-4), средний диаметр конкрементов - 6,1±1,7 мм (4-9 мм).

ЭРХГ обладает высокой диагностической значимостью в выявлении холедохолитиаза, в том числе и в нерасширенных желчных протоках (чувствительность 96%, общая точность 91%) 11.

Непосредственные результаты выполнения ЭПД у больных с изолированным холедохолитиазом

При анализе непосредственных результатов ЭПД учитывались: 1) технические аспекты выполнения канюляции ОЖП на этапе диагностической ЭРХГ и самого вмешательства; 2) диаметр и длина используемых баллонов; 3) величина давления в баллонах; 4) длительность сеанса дилатации; 5) особенности ревизии желчных протоков и экстракции конкрементов; 6) течение послеоперационного периода (табл.3.11).
Таблица 3.11

Результаты эндоскопической баллонной папиллодилатации

при изолированном холедохолитиазе


Диагноз

Возраст, гг. / пол

Дуоденоскопия

ЭРХГ

Диаметр баллона

мм

Кол-во сеансов ЭПД

После ЭПД

ЭРПГ / ОП

ОЖП, мм

Кол-во камней

Размер камней

мм

Устье холедоха, мм

Кол-во камней

Размер камней мм

ОБП, ПХЭС, хл, сбг

66/ж




12

1

9

10

1

5

1

9



ОКХ, хл, мж

69/ж

Дивертикул

10

-

-

6

1

5

-

-




ХКХ, хл, мж

45/ж




8

-

-

6

1

4

-

-




ХКХ, хл, мж

42/ж

Труд.канюл.

12

Негомогенность

10

1

5

1

6

+

ОП

ХКХ, хл, сбг

68/м

Папиллит

12

Негомогенность

10

1

5

1

7




ОКХ, хл, мж

50/ж




12

1

7

4;8

2

5

1

6




ОКХ, хл, мж

58/м




7

3

5

4;8

2

4

3

5




ХКХ, хл, сбг

42/ж

Папиллит

8

Негомогенность

4;8

2

5

3

3




ХКХ, хл, мж

61/м




12

1

6

4;8

2

5

3

6,4,4



ПХЭС, хл, сбг

62/ж




10

1

7

4;8

2

5

1

7




ПХЭС, хл, мж

64/ж




12

1

7

8

2

5

1

7



ХКХ, хл, мж

48/ж




6

-

-

8

2

3.5

-

-

+

ХКХ, хл, сбг

71/ж

Труд.канюл.

9

2

5;7

8

2

5

2

5;7



ПХЭС, хл, мж

70/ж




12

1

8

8

1

5

1

8




ХКХ, хл, сбг

44/ж




12

1

8

8

1

5

1

8




ОКХ, хл, сбг

64/ж




8

1

4

10

1

5

2

2



ХКХ, хл, мж

45/ж

Папиллит

8

1

5

8

2

4

1

5




ХКХ, хл, сбг

54/ж




12

Негомогенность

8

2

4

3

2



ХКХ, хл, мж

63/ж

Труд.ЭК

10

Негомогенность

8

2

5

3

2




ОКХ, хл, мж

49/ж




8

1

5

6

2

5

2

5;3




ХКХ, микрохл

51/м

дивертикул

7

Негомогенность

10

1

5

-

-




ХКХ, хл, мж

59/м

Папиллит

9

-

-

6

1

4

-

-




ОКХ, хл, сбг

48/м

Труд.ЭК

8

1

6

6

3

4

1

6

+ 

ХКХ, хл, мж

74/м




8

1

6

4

1

5

1

6

+

ХКХ, хл, сбг

63/ж

Труд.канюл.

7

-

-

4

2

3

2

1.5

+

ОП

ОБП, ОКХ, хл, сбг

38/ж




9

Негомогенность

7

1

3.5

3

5,5,2




ОКХ, хл

51/м

Папиллит

6

1

4

4

2

4

1

4.5




ХКХ, хл, мж

38/ж




9

4

4;5

7

1

3.5

4

4,5,6




ОБП, ОКХ, хл, сбг

39/ж




9

Негомогенность

7

1

3

1

5



ПХЭС, хл, мж

55/м

Папиллит

12

4

5-9

7

2

5

4

5,7,8,9



ПХЭС, хл, мж

57/ж




12

1

9

7

1

4

1

9




ХКХ, хл, мж

32/ж

Папиллит

5

1

4

4

1

3

-

-




ПХЭС, ОП, хл, мж

48/ж




12

Негомогенность

7

1

5

1

7

ОП

Примечания: Пациенты указаны последовательно по времени выполнения ЭПД.

 - трипсия конкрементов при их извлечении;  - транзиторная диастазурия в послеоперационном периоде; (+) – во время вмешательства выполнена ЭРПГ; (-) - отсутствие конкрементов; хл – холедохолитиаз; мж - механическая желтуха; сбг - субклиническая форма билиарной гипертензии.
После успешного выполнения ЭПД полная санация желчных путей при холедохолитиазе достигнута у всех 33 больных. Вмешательство продолжалось в среднем 46,7±16,3 мин (20-90 мин) (рис.3.4). Осложнения в виде острого панкреатита в послеоперационном периоде развились у 3 больных (9,1%).



Рис.3.4. Длительность эндоскопической баллонной папиллодилатации и экстракции конкрементов.
1) Селективная катетеризация желчного протока удалась у всех пациентов. Однако, несмотря на отсутствие папиллостеноза и применение папиллорелаксантов в составе премедикации (нитроглицерин) трудности селективной канюляции желчных протоков возникли у 3 больных (9,1%; 3/33), что неблагоприятно отразилось на течении послеоперационного периода. При этом у всех этих пациентов в процессе поиска устья холедоха происходила нежелательная канюляция главного панкреатического протока, а у двоих из них выполнена панкреатикография. В послеоперационном периоде у двоих пациентов отмечено развитие острого панкреатита, у одного - транзиторной диастазурии. У остальных 30 пациентов удалось свободно без технических трудностей селективно катетеризировать холедох и выполнить холангиографию (табл. 3.12).

Таблица 3.12

Технические особенности канюляции желчного протока и течение послеоперационного периода у больных с изолированным холедохолитиазом

Технические особенности



Число

больных

Послеоперационный период

Повышение

амилазы сыворотки

Острый

панкреатит

Свободная канюляция холедоха:

- нежелательная панкреатикография

30

- 2

5

-

1

-

Трудности канюляции холедоха:

- канюляция ГПП без контрастирования

- нежелательная панкреатикография

3

- 1

- 2


1

-


-

2

Всего:

33

6 (18,2%)

3 (9,1%)



Представленные данные подчеркивают значение свободной селективной канюляции желчного протока для последующего технически успешного выполнения папиллодилатации и для благополучного течения послеоперационного периода. Травматизация БДС при многократных попытках его канюляции приводит к развитию отека тканей и спазмированию сосочка, а также может временно нарушить отток панкреатического секрета, повышая, таким образом, риск развития послеоперационного панкреатита 130,159,220. Большинство авторов считают метод дилатации СО более простым в техническом исполнении, чем папиллосфинктеротомия. И даже рекомендуют выполнение ЭПД молодым специалистам, не имеющим достаточного опыта применения ЭПСТ. Действительно, при выполнении дилатации нет необходимости определять характеристики используемого тока, направление и длину разреза для предотвращения кровотечения и ретродуоденальной перфорации, как при папиллосфинктеротомии. В то же время необходимо еще раз подчеркнуть, что врач-эндоскопист, выполняющий баллонную дилатацию должен обладать достаточно большим опытом выполнения диагностической ретроградной панкреатикохолангиографии и свободно выполнять катетеризацию желаемой протоковой системы (желчной или панкреатической), в том числе с использованием струн-проводников 56,57,121,125,159,170,222. Это предотвращает травматизацию тканей ампулы БДС, что облегчает выполнение непосредственно дилатации и снижает риск развития острого панкреатита в послеоперационном периоде.

Таким образом, при изначально трудной и длительной канюляции желчного протока, особенно сопровождающейся нежелательной катетеризацией и контрастированием панкреатических путей, предпочтительно на наш взгляд выполнение папиллосфинктеротомии 131.

2) Диаметр и длина используемых для дилатации баллонов. Баллоны диаметром 10 мм применялись на начальных этапах исследования. В первых сообщениях по ЭПД авторы проводили дилатацию баллонами диаметрами 10 и 15 мм. В последующем стали использовать баллоны меньших диаметров, что обосновывалось стремлением выполнять истинно сфинктеросохраняющую операцию. По опыту нашей клиники дилатация баллоном с максимальным диаметром 10 мм достаточно травматична для тканей сфинктера Одди. У всех пациентов (n=5) при расправлении 10 мм баллона отмечалась болевая реакция во время дилатации, диффузное кратковременное подтекание крови из устья БДС после извлечения баллона и развитие отека тканей сосочка и околососочковой области. Появление новых работ по применению баллонов меньшего диаметра и собственный первоначальный опыт побудил нас к использованию в последующем менее травматичных баллонов (табл.3.13).

Таблица 3.13

Технические особенности выполнения эндоскопической папиллодилатации

Диаметр баллона, мм

Число

больных

Размеры камней,

мм

Диаметр желчного протока, мм

10 мм

5

7,3  1,3

(6-9)

11  2

(8-12)

8 мм

13


5,5  2,2

(2-8)

10,3  1,9

(7-12)

7 мм

6

6,8  1,8

(5-9)

10,5  1,6

(9-12)

6 мм

5

5,5  0,7

(5-6)

8

(8)

4 мм

4

4  1,3

(1,5-6)

7  1

(6-8)

Примечание.  среднее  стандартное отклонение (минимальное значение – максимальное значение).
Выбор диаметра баллона для ЭПД основывался и на размере конкрементов, обнаруженных при ЭРХГ. При небольших камнях холедоха и отсутствии расширения протока успешно использовали баллоны диаметрами 4 и 6 мм.

Оптимальная длина используемых баллонов на наш взгляд является 3 см, также удобны и 4 см баллоны. По опыту других авторов, баллоны меньшей длины часто смещаются или в желчный проток, или в просвет ДПК и удержать их в среднем положении на уровне сфинктера Одди достаточно сложно. В своей работе подобные баллоны мы не использовали. Применение баллонов большей длины чревато нагромождением самого вмешательства, что отражается на течении послеоперационного периода. Мы применили баллоны длиной 8 см у 6 пациентов. При этом во время дилатации в 5 случаях произошла трипсия конкрементов рыхлой консистенции между расправленным баллоном и стенкой нерасширенного холедоха, что потребовало тщательной санации желчных протоков после экстракции конкрементов и их фрагментов. После вмешательства в одном случае развился острый панкреатит, в двух отмечена транзиторная амилазурия. Возможной причиной неблагополучного течения послеоперационного периода явилась неадекватная экстракция мелких фрагментов трипсированных конкрементов и их последующая миграция.

Таким образом, как показал анализ литературных данных и результатов собственного опыта, баллоны диаметрами 4-8 мм длиной 3 и 4 см являются наиболее оптимальными для использования дилатации СО при холедохолитиазе у больных определенной в нашем исследовании группы.

3) Давление в баллонах при дилатации. Максимально возможное нагнетаемое давление, которое в состоянии выдержать баллон, указывается фирмой производителем и отличается в зависимости от диаметра баллона. В начале своих исследований авторы ориентировались именно на эти цифры.

Во время дилатации баллоном любых структур возникают и действуют две силы - циркулярные и радиально направленные 48. Воздействие циркулярных сил зависит от диаметра баллона и величины давления в нем. На радиально направленные силы влияют длина и изгиб "талии" баллона (что зависит от соответствующих параметров дилатируемой структуры), причем данное воздействие уменьшается при исчезновении указанной "талии". Таким образом, сила дилатации, а, соответственно, и ее воздействие на окружающие ткани больше, чем длиннее и плотнее дилатируемая структура. Учитывая данные физические законы, действующие во время дилатации, фирмы производители баллонов указывают максимальное давление, которое можно создать в баллоне, не опасаясь нарушения его целостности (так называемое "взрывное" давление) даже при дилатации рубцово-измененных тканей. Напротив, для дилатации неизмененного и достаточно податливого сфинктера БДС требуется давление значительно меньшее "взрывного", указанного производителем 61.

Учитывая изложенные аспекты механизма дилатации, в своем исследовании при выполнении ЭПД использовали давление 2-4 атм - постепенно нагнетая давление в баллоне сначала до 2 атм, а затем, оценивая формирование «талии баллона», до 4 атм. Этого было вполне достаточно для последующего исчезновения папиллярной талии баллона, что являлось критерием успешного выполнения папиллодилатации. Нерасправление "талии" баллона при давлении 4 атм считали косвенным признаком наличия рубцово-измененных тканей БДС.

Использование указанных цифр давления при ЭПД (2-4 атм) позволяет эффективно расширить устье холедоха и удалить конкременты при минимальной травме тканей БДС. Аналогичный подход позволили H.Maguchi, 2000г. снизить частоту развития острого панкреатита по сравнению с дилатацией под давлением 8 атм 160.

4) Длительность дилатации в среднем составила 27,2±5,6 с (15-45 с). Данное время выдерживалось после исчезновения "талии" баллона, т.е. после его полного расправления. Среднее число сеансов дилатаций составило 1,52±0,57: один сеанс дилатации – у 17 больных (51,5%), два – у 15 (45,5%) и три сеанса – у 1 больного (3,03%). У пациентов, которым выполнили более 1 сеанса общая продолжительность дилатации не превышала 60 с.

Отдельные авторы рекомендуют 2 минутную длительность дилатации с применением повторных сеансов через 1-2 минутные интервалы 143,166. Другие, по мере накопления опыта рекомендуют сохранять давление на сфинктер в течение 15-60 с и желательно без повторных сеансов 61,112,160,217. В нашей работе использовалось минимальное время для дилатации (не более 30 с при однократной дилатации и не более 60 с в сумме при повторных сеансах) и предпочтение отдавалось однократной дилатации, что удалось выполнить у 51,5% больных. Необходимость выполнения повторной дилатации определяли по длительности растяжения и податливости тканей сфинктера. При неполном исчезновении "талии" баллона при первой дилатации, при чрезмерном сопротивлении тканей сфинктера растяжению (что особенно явно отмечено у троих больных с установленным по данным ЭПСМ диагнозом папиллоспазма), при трудностях проведения корзинки Дормиа после первичной дилатации (у двоих больных) выполняли повторную дилатацию. Эти нюансы техники, направленные на уменьшение травматизации тканей в области вмешательства, эмпирически определены как меры профилактики развития осложнений в послеоперационном периоде, в частности острого панкреатита.

5) Ревизия желчных протоков и экстракция конкрементов. После дилатации БДС устье холедоха раскрылось в среднем до 4,4  0,7 мм (3-5 мм). С целью ревизии желчных протоков корзинка Дормиа свободно проведена через дилатированное устье холедоха у 31 больного (93,9%). В двух случаях (6,1%) отмечались сложности в проведении инструментов для ревизии по следующим причинам: 1) низкое впадение пузырного протока, в который смещался катетер, 2) конкремент в терминальном отделе холедоха.

У 25 пациентов после баллонной папиллодилатации и ревизии желчных путей извлечены от одного до трех конкрементов, еще у двоих извлекли по 4 конкремента. Всего извлечено 38 конкрементов: среднее количество конкрементов 1,8±1,0 (1-4), средний диаметр конкрементов составил 5,4±2,1 мм (1,5-9 мм) (табл. 3.14).

Таблица 3.14

1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   16

Похожие:

Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза iconСтатья посвящена возможностям современных препаратов в профилактике и лечении орви и гриппа
...

Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза iconОписание предмета закупки видеокамера эндоскопическая
Наружные поверхности прибора устойчивы к многократной дезинфекции. Комплект поставки: блок системный, камерная головка с соединительным...

Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза iconЗаболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные

Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза iconViii. Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в...
Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном...

Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза iconПриказ
Об организации оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий

Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза iconИнструкция: Выберите правильный ответ по схеме
Мониторинг следующих показателей является обязательным при лечении метотрексатом

Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза iconС костными метастазами
Опыт применения системной лучевой терапии в комбинации с бисфосфонатами при лечении онкологических больных

Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза iconСравнительный анализ методик подготовки корневых каналов при ортопедическом...

Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза iconНизкоинтенсивное широкополосное электромагнитное излучение и мануальная...
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского

Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза iconВысокодозная иммунносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией...

Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза iconО. Л. Бареева Документация об открытом аукционе в электронной форме
Спецификация на поставку лекарственных средств для лечения больных, находящихся на стационарном и амбулаторном лечении

Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза iconПлан работы государственного бюджетного оздоровительного образовательного...
Внутришкольный контроль Раздел Организационно-педагогические мероприятия

Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза icon«клинико-иммунологическая диагностика воспалительных процессов в...
Охватывает десну на протяжении всего зуба

Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза iconЗакон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»
Психиатрия – медицинская дисциплина, изучающая этиологию, патогенез, клинику психических заболеваний, их диагностику и лечении

Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза iconПредлагаемого к проведению клинической апробации метода профилактики,...
«Эндоваскулярные технологии при локорегионарном лечении детей с интраокулярной ретинобластомой»

Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза iconОсобенности консервативной терапии и ее роль в комплексном лечении...
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования


Руководство, инструкция по применению






При копировании материала укажите ссылку © 2018
контакты
rykovodstvo.ru
Поиск